廖寶蘭（贛州市立醫(yī)院超聲科，江西 贛州 341000）

造成新生兒死亡的原因之一是胎兒畸形，胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中組織結(jié)構(gòu)或器官出現(xiàn)異常的情況。胎兒畸形可能影響新生兒的安全，同時(shí)還可能導(dǎo)致新生兒殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［1］。隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的推廣和普及，胎兒先天畸形的篩查和相關(guān)干預(yù)措施對(duì)提高出生人口素質(zhì)起重要作用，可盡可能減少先天畸形和死胎的發(fā)生［2］。彩色多普勒超聲技術(shù)作為產(chǎn)前篩查的手段之一，能清楚觀察胎兒宮內(nèi)活動(dòng)狀態(tài)，有利于判斷胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。二維及三維超聲可清晰顯示胎兒不同角度的圖像，對(duì)提高診斷準(zhǔn)確率有幫助，但也存在部分畸形無(wú)法檢出的情況，造成誤診或漏診的發(fā)生［3-4］。近些年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，四維超聲技術(shù)也得以發(fā)展，其以安全、操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用廣泛，其應(yīng)用于孕期檢查，不僅可從多方位觀察胎兒發(fā)育情況，并且相對(duì)于二維或三維彩超細(xì)節(jié)顯示更清晰，與彩色多普勒血流顯像技術(shù)結(jié)合，能夠更加直觀了解宮內(nèi)情況，包括羊水、臍帶、胎盤等情況，對(duì)降低出生人口缺陷率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育有重大意義［5］。本研究旨在分析四維彩超在孕中期胎兒畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供指導(dǎo)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年1月于我院行孕期體檢的疑似胎兒畸形的孕中期孕婦80例，均為單胎妊娠孕婦。孕婦年齡21～40（28.13±3.20）歲；孕次0～4（2.35±0.21）次；孕周15～25（20.89±2.25）周；初產(chǎn)婦46例、經(jīng)產(chǎn)婦34例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確為單胎妊娠且疑似存在胎兒畸形的孕婦；（2）孕15～25周；（3）年齡＞18歲；（4）臨床資料完整；（5）受檢者對(duì)本研究知情同意并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；（2）精神、認(rèn)知、交流存在障礙的孕婦；（3）有嗜酒、吸煙、吸毒史的孕婦；（4）雙胎或多胎妊娠；（5）有不良分娩、習(xí)慣性流產(chǎn)、不良家族史的孕婦；（6）依從性差不配合檢查的孕婦。

1.3 方法 檢查前半小時(shí)囑咐孕婦盡量憋尿，取平臥位（必要時(shí)可取側(cè)臥位），全身放松，保持均勻呼吸，暴露腹部，使用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)IU22）檢查。（1）三維彩超檢查方法：充分暴露孕婦腹部，調(diào)整探頭頻率為3.5 MHz，多方位檢查（包括腹部橫切面、斜切面、縱切面等），詳細(xì)觀察胎兒各部位生長(zhǎng)發(fā)育情況的圖像，檢測(cè)胎兒頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)度、羊水最大深度、胎盤厚度、位置、分級(jí)和羊水指數(shù)等，以頭部、顏面部、胸部、脊柱、四肢等為重點(diǎn)觀察部位，對(duì)懷疑存在畸形的部位細(xì)致觀察，同時(shí)不能忽略胎盤、臍帶等的功能與生長(zhǎng)情況，了解孕婦妊娠早期有無(wú)不良嗜好（如抽煙、酗酒、吸毒等）、家族史、不良接觸史、流產(chǎn)史等，保存觀察到的胎兒圖像，將從各個(gè)方位觀察到的圖像在三個(gè)維度上進(jìn)行合并觀察。（2）四維超聲檢查方法：將超聲探頭頻率調(diào)至3.0～7.0 MHz，切換掃描模式至四維容積成像模式，掃描范圍為孕婦整個(gè)腹部、盆腔部，確定掃描范圍后，將探頭輕緩放于孕婦腹部后使用四維模式進(jìn)行表面光滑掃描，根據(jù)觀察到的圖像及孕婦實(shí)際情況，調(diào)整探頭及三維坐標(biāo)軸的位置，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察宮內(nèi)情況，對(duì)疑似病變的部位進(jìn)行細(xì)致觀察并進(jìn)行多角度攝片，獲取胎兒各器官、部位的動(dòng)態(tài)立體圖像，將獲得的影像圖上傳至數(shù)據(jù)分析網(wǎng)站。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像科醫(yī)師以雙盲法進(jìn)行閱片，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，協(xié)商取相同意見(jiàn)，共同對(duì)胎兒畸形進(jìn)行判定、診斷。隨訪觀察胎兒及孕婦情況直至胎兒分娩或引產(chǎn)（根據(jù)聯(lián)合診斷的檢查結(jié)果及產(chǎn)婦意愿選擇妊娠結(jié)局），將隨訪結(jié)果與超聲檢查結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，分析超聲診斷胎兒畸形的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)；超聲檢查診斷胎兒畸形與分娩、引產(chǎn)結(jié)果的一致性使用kappa檢驗(yàn)，一致性良好以kappa值≥0.75表示，一致性尚可以0.4～0.74表示，一致性不佳以kappa值＜0.4表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)或分娩后情況比較 經(jīng)引產(chǎn)或分娩后觀察，80例疑似胎兒畸形的孕產(chǎn)婦有38例追蹤隨訪確診為畸形兒，畸形率為47.50%（38/80），包括1例頭顱畸形，3例軀干畸形，6例四肢畸形，2例脊柱畸形，13例面部畸形，5例胎盤及臍帶畸形；8例內(nèi)臟畸形。

2.2 胎兒畸形檢出情況比較 三維彩超共檢出畸形胎兒41例，其中29例胎兒畸形檢出結(jié)果與引產(chǎn)或分娩后結(jié)果相符，符合率為76.32%（29/38），誤診12例；三維彩超檢出非畸形胎兒39例，30例與引產(chǎn)或分娩后結(jié)果相符，漏診9例。四維彩超共檢出畸形胎兒40例，其中36例胎兒畸形檢出結(jié)果與引產(chǎn)或分娩后結(jié)果相符，符合率為94.74%（36/38），誤診2例；四維彩超檢出非畸形胎兒40例，38例與引產(chǎn)或出生后結(jié)果相符，漏診2例；四維彩超符合率大于三維彩超，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

表1 三維彩超與四維彩超對(duì)孕中期胎兒畸形部位檢出情況比較［n(%)］

表2 典型胎兒畸形二維彩超與四維彩超表現(xiàn)

2.3 三維彩超、四維彩超及聯(lián)合診斷效能比較 三維彩超診斷胎兒畸形敏感度為76.32%（29/38）、特異度為71.43%（30/42）、準(zhǔn)確率為73.75%（59/80），與金標(biāo)準(zhǔn)一致性Kappa值為0.476；四維彩超診斷胎兒畸形敏感度為94.74%（36/38）、特異度為90.48%（38/42）、準(zhǔn)確率為92.50%（74/80），與金標(biāo)準(zhǔn)一致性Kappa值為0.850；聯(lián)合診斷胎兒畸形敏感度為94.74%（36/38）、特異度為95.24%（40/42）、準(zhǔn)確率為95.00%（76/80），與金標(biāo)準(zhǔn)一致性Kappa值為0.900，診斷效能比較：聯(lián)合＞四維彩超＞三維彩超。見(jiàn)表3。

表3 三維彩超、四維彩超及聯(lián)合診斷效能比較(%)

3 討論

胎兒畸形受遺傳、母體、環(huán)境等多方面影響，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一［6］。胎兒畸形不僅影響新生兒發(fā)育，還會(huì)給家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，因此孕期定期進(jìn)行體檢，觀察胎兒發(fā)育狀況，及早發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題并進(jìn)行預(yù)防治療，可明顯減少畸形胎兒的出生，對(duì)提高出生人口素質(zhì)意義重大［7］。孕中期母體羊水充足，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育較快且活動(dòng)度高，有利于從各方位、多角度觀察胎兒情況，所以在此時(shí)期篩查質(zhì)量較高［8］。常見(jiàn)的胎兒畸形篩查方法有磁共振、臍帶血穿刺、羊水穿刺、基因檢查、彩超檢查等，雖然磁共振檢查在產(chǎn)前檢查中有應(yīng)用，且可多方位成像，有圖像分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，但由于設(shè)備價(jià)格昂貴，檢查操作復(fù)雜，常作為補(bǔ)充手段應(yīng)用于臨床，臍帶血穿刺、羊水穿刺等屬于有創(chuàng)檢查［9-10］，因而與磁共振、羊水穿刺等昂貴、有創(chuàng)的檢查方式相比，彩色多普勒超聲檢查不僅操作簡(jiǎn)單，還安全、無(wú)創(chuàng)，臨床應(yīng)用價(jià)值大［11］。

本研究結(jié)果顯示，四維彩超檢出率大于三維彩超（P＜0.05），這與以往研究結(jié)果相似［12］，這說(shuō)明與三維彩超比較，四維彩超檢出率較高。以往產(chǎn)前篩查以二維、三維超聲檢查為主，超聲影像學(xué)檢查主要反映胎兒形態(tài)改變、生長(zhǎng)發(fā)育狀況，若胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)變化大，二維彩超能夠清晰顯示畸變部位，有利于診斷，檢出率也較高；三維彩超雖然在一定程度上能夠彌補(bǔ)二維彩超的不足，但若胎兒生長(zhǎng)形態(tài)結(jié)構(gòu)變化細(xì)微（如臍帶、手指、腳趾異常、顏面部異常等），會(huì)增加檢查難度，增加誤診、漏診率［13］；除此之外，三維超聲不能對(duì)宮內(nèi)胎兒有連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，存在一定的局限性，這時(shí)則需要顯像更加清晰、多方位的 技術(shù)輔助診斷［14］。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，四維彩超被應(yīng)用于臨床，四維彩超是建立在二維和三維的基礎(chǔ)上的，二維是平面圖像，三維是立體圖像，而四維則是連續(xù)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的三維圖像，可清晰顯示胎兒宮內(nèi)發(fā)育、活動(dòng)狀況，進(jìn)行多角度的觀察，幫助醫(yī)師直觀觀察胎兒表面結(jié)構(gòu)及發(fā)育情況，繼而有效篩查畸形胎兒［15-16］。除此之外，四維彩超具有連續(xù)性、隨時(shí)性的特點(diǎn)，可在不同階段、不同方位觀察，可獲得胎兒冠狀面、矢狀面、橫斷面等多斷面圖像，對(duì)細(xì)小的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化顯像清晰，能更準(zhǔn)確展示胎兒器官和結(jié)構(gòu)形態(tài)，因而四維彩超檢出率更高［17］。本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合三維、四維彩超檢查診斷準(zhǔn)確率更高，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性Kappa值為0.900，這說(shuō)明聯(lián)合兩種方式檢查有良好的診斷效能。四維彩超能夠清晰顯示胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，同時(shí)彩色多普勒血流成像技術(shù)可在一定程度上幫助診斷，尤其針對(duì)胎兒四肢、臍帶、心血管系統(tǒng)等方面的畸形顯像清晰，彌補(bǔ)了二維、三維彩超圖像不清晰、缺乏連續(xù)性的缺點(diǎn)，可幫助醫(yī)師做出更加準(zhǔn)確的判斷［18］，因而診斷效能高。

綜上所述，聯(lián)合三維和四維彩超對(duì)胎兒畸形檢出率較高，診斷特異度、敏感度均較高，有良好的診斷效能，是一種值得在臨床推廣使用的產(chǎn)前篩查手段。