劉慶榮 陳陽(yáng) 張倩 李喆 張洪亮 李子昂 郭帥 許海燕 高潤(rùn)霖 吳永健

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是常見的老年心血管疾病，在老年人群中發(fā)病率達(dá)2%～9%［1］。AS病變進(jìn)展緩慢，隱匿性強(qiáng)，一旦出現(xiàn)癥狀，臨床預(yù)后不佳。外科開胸行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）是AS的有效治療，但是重度AS患者常常合并心力衰竭而無(wú)法接受SAVR，單純采用藥物保守治療預(yù)后較差［2］。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是對(duì)存在外科手術(shù)禁忌證或是手術(shù)高?；颊叩奈?chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，其有效性和安全性已經(jīng)通過多個(gè)臨床研究證實(shí)［3］。

臨床中約10%的AS患者合并嚴(yán)重的左心功能不全［4］，早期的PARTNER研究［5］將左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜20%作為研究入選的排除條件，認(rèn)為該類患者在TAVR的獲益有限。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)LVEF＜30%的重度AS患者TAVR治療的學(xué)術(shù)報(bào)道較少。近年來(lái)TOPASTAVI研究［6］給出了新的研究結(jié)果：TAVR可以顯著提升LVEF，改善患者預(yù)后。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院是國(guó)內(nèi)早期開展TAVR的中心之一，在重度AS患者合并LVEF＜30%的患者中進(jìn)行了早期探索。本研究通過總結(jié)前期工作，評(píng)估TAVR在重度AS合并LVEF＜30%的患者中的安全性和有效性，旨在為臨床診療提供經(jīng)驗(yàn)借鑒和指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2018年1月至2020年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受TAVR治療的重度AS合并重度心力衰竭患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的AS重度狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)脈瓣瓣口面積＜1.0 cm2，跨瓣血流速度≥4.0 m/s，或平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）重度左心室功能不全，LVEF＜30%且美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（3）SAVR手術(shù)禁忌證或手術(shù)高危；（4）接受TAVR；（5）完成術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究資料缺失者予以剔除。

1.2 觀察指標(biāo)

基線指標(biāo)：收集患者的年齡、性別、既往病史、美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Su rgeons，STS）評(píng)分、N末端B型腦鈉肽前體（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）以及主動(dòng)脈瓣的超聲心動(dòng)圖評(píng)估等指標(biāo)。

安全性指標(biāo)：記錄患者TAVR相關(guān)信息，手術(shù)類型，麻醉方式，二/三度房室傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率等相關(guān)信息。采用瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（Valve Academic Research Consortium，VARC）-3的手術(shù)成功定義［7］：（1）無(wú)死亡；（2）成功的器械進(jìn)入、輸送和輸送系統(tǒng)的回收；（3）單個(gè)人工心臟瓣膜正確定位到合適的解剖位置；（4）無(wú)器械、主要血管或路徑相關(guān)、心臟結(jié)構(gòu)并發(fā)癥相關(guān)的手術(shù)或干預(yù)。

隨訪指標(biāo)：完成患者TAVR術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的隨訪。隨訪內(nèi)容包含：全因死亡、心原性死亡、再入院、腦血管事件、心肌梗死、二/三度房室傳導(dǎo)阻滯、永久起搏器植入、出血事件以及瓣周漏的發(fā)生情況。

有效性指標(biāo)：完成基線和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的超聲心動(dòng)圖，評(píng)估主動(dòng)脈瓣瓣口面積、平均跨瓣壓差、LVEF，評(píng)價(jià)TAVR術(shù)后主動(dòng)脈瓣的各項(xiàng)指標(biāo)；完成基線和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的NT-proBNP和NYHA心功能評(píng)估，評(píng)價(jià)TAVR術(shù)后心力衰竭的改善指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。連續(xù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料采用百分比或者率表示，連續(xù)資料治療前后的比較采用單樣本均數(shù)t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者平均年齡（71.35±8.82）歲，年齡范圍52～95歲；男37例（77.08%），其他臨床基線資料見表1。

表1 48 例患者的臨床基線資料

2.1 患者TAVR相關(guān)情況

48例患者手術(shù)成功率100.00%，手術(shù)時(shí)間（45.25±5.66）min。44例（91.67%）患者為擇期手術(shù)，4例（8.33%）患者因心原性休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因選擇急診TAVR治療。42例（87.50%）患者選擇了局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜或不鎮(zhèn)靜的局部麻醉方式。46例（95.83%）患者采用經(jīng)股動(dòng)脈路徑手術(shù)，另有2例（4.17%）患者因外周血管嚴(yán)重鈣化和狹窄，選擇經(jīng)頸動(dòng)脈路徑手術(shù)。3例（6.25%）患者因第一個(gè)瓣膜釋放后發(fā)生中度瓣周反流，術(shù)中置入第二個(gè)瓣膜，實(shí)施“瓣中瓣”置入。手術(shù)結(jié)束后未發(fā)生中重度瓣周漏、冠狀動(dòng)脈閉塞、二/三度房室傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)破裂和急診轉(zhuǎn)外科等事件（表2）。

表2 48 例患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相關(guān)信息［例（%）］

2.2 患者12個(gè)月臨床隨訪結(jié)果

48例患者均完成12個(gè)月臨床隨訪。全因死亡4例（8.33%）包括［心原性死亡2例（4.17%，因心力衰竭死亡），腦出血死亡1例（2.08%），食管癌死亡1例（2.08%）］。術(shù)后12個(gè)月因各種原因再入院患者10例（20.83%），其中因心力衰竭事件再入院4例（8.33%），因腦血管事件再入院3例（6.25%），因貧血再入院1例（2.08%），因暈厥再入院1例（2.08%），因冠心病胸痛再入院1例（2.08%）。12個(gè)月隨訪期內(nèi)，發(fā)生二/三度房室傳導(dǎo)阻滯2例（4.17%），永久起搏器植入2例（4.17%）。未發(fā)生重度瓣周漏、心肌梗死及出血事件（表3）。

表3 48例 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果［例（%）］

2.3 患者TAVR術(shù)后主動(dòng)脈瓣和心力衰竭相關(guān)指標(biāo)分析

術(shù)后1 2 個(gè)月隨訪：主動(dòng)脈瓣瓣口面積［（1.37±0.33）cm2比（0.33±0.35）cm2，P＜0.001］、平均跨瓣壓差［（10.27±2.18）mmHg比（38.89±19.22）mmHg，P＜0.001］、LVEF［（54.45±12.25）%比（26.18±3.07）%，P＜0.001］、左心室舒張末期內(nèi)徑［（52.55±13.10）mm比（64.02±7.69）mm，P=0.002］、NT-proBNP［（701.67±522.21）pg/ml比（12 681.77±11 571.33）pg/ml，P＜0.001］均較術(shù)前基線有效改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。12個(gè)月隨訪時(shí)NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者分別為30例（62.50%）、10例（20.83%）、6例（12.50%）和2例（4.17%），較術(shù)前基線（相應(yīng)比例分別為0、0、54.17%、45.83%）明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，圖1）。

圖1 術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)分布情況

表4 48 例患者TAVR 術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月超聲心動(dòng)圖和NT-proBNP 隨訪結(jié)果（±s）

表4 48 例患者TAVR 術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月超聲心動(dòng)圖和NT-proBNP 隨訪結(jié)果（±s）

注：a，P 值為術(shù)前基線數(shù)值和術(shù)后12 個(gè)月數(shù)值統(tǒng)計(jì)分析比較；TAVR，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；NT-proBNP，N 末端B 型腦鈉肽前體；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目 術(shù)前基線 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月 P 值a主動(dòng)脈瓣瓣口面積（cm2） 0.33±0.35 1.65±0.18 1.57±0.16 1.37±0.33 ＜0.001平均跨瓣壓差（mmHg） 38.89±19.22 10.26±2.41 10.58±2.50 10.27±2.18 ＜0.001 LVEF（%） 26.18±3.07 45.63±12.19 53.75±10.65 54.45±12.25 ＜0.001左心房?jī)?nèi)徑（mm） 44.98±11.45 44.28±10.03 40.54±9.73 44.54±8.63 0.902左心室舒張末期內(nèi)徑（mm） 64.02±7.69 59.00±9.23 50.25±9.32 52.55±13.10 0.002室間隔厚度（mm） 9.82±3.72 11.16±1.86 10.25±1.81 11.18±2.48 0.211 NT-proBNP（pg/ml） 12 681.77±11 571.33 1 684.3±1 435.85 581.49±524.26 701.67±522.21 ＜0.001

3 討論

心臟瓣膜病會(huì)加重心臟血流動(dòng)力學(xué)負(fù)擔(dān)，持久的負(fù)荷會(huì)加重心力衰竭，10%～14%的心力衰竭患者伴隨有嚴(yán)重的心臟瓣膜病［8］。外科換瓣手術(shù)由于創(chuàng)傷大、體外循環(huán)要求高、死亡率高等原因，AS合并低LVEF患者無(wú)法接受SAVR［9］。臨床上對(duì)于不能耐受SAVR的AS合并較低LVEF患者，TAVR可明顯改善患者的臨床預(yù)后［10］。2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)心臟瓣膜病指南［11］將TAVR作為不能夠耐受SAVR的AS患者Ⅰa類推薦治療。

TAVR是近年來(lái)發(fā)展的針對(duì)重度AS新型微創(chuàng)介入治療方法，尤其對(duì)合并重度心力衰竭且難以耐受外科手術(shù)的患者具有重要意義。AS伴嚴(yán)重心力衰竭的患者，因心臟后負(fù)荷加重會(huì)引起左心室功能障礙，及時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換可以有效解除瓣膜狹窄，降低左心室后負(fù)荷，提升LVEF，改善心功能。重度AS伴隨LVEF＜30%的患者多由于體弱、難以耐受全身麻醉下的SAVR，TAVR是該患者群體的有效治療方法［6］。TOPAS-TAVI研究［6］提示，在極低LVEF患者（LVEF＜30%）中，TAVR術(shù)后LVEF可快速提升并改善臨床預(yù)后。因此對(duì)于急危重癥患者，LVEF極低，心功能極差，伴隨心力衰竭癥狀的患者，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。本研究TAVR術(shù)后患者的LVEF迅速提升，NT-proBNP呈逐漸下降的趨勢(shì)，患者心功能逐漸好轉(zhuǎn)。

TAVR在快速發(fā)展的同時(shí)，亦提升了急危重癥心血管疾病的臨床診療水平。目前TAVR一改往日的復(fù)雜手術(shù)流程，逐漸面向極簡(jiǎn)式、局部麻醉等“極簡(jiǎn)TAVR”發(fā)展［12］。傳統(tǒng)的TAVR多采用全身麻醉的麻醉方法，但是全身麻醉會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，增加感染的概率［12］。局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜的麻醉方式使TAVR流程更為簡(jiǎn)便、高效，降低譫妄、心肺復(fù)蘇等發(fā)生率，縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間。本研究在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了早期的探索，取得較好臨床效果［13］。極簡(jiǎn)TAVR的開展，術(shù)中不導(dǎo)尿，右股靜脈植入臨時(shí)起搏電極或左心室導(dǎo)絲直接起搏等諸多簡(jiǎn)化措施，具有減少手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化圍術(shù)期護(hù)理，便于患者早期下地活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用等諸多優(yōu)勢(shì)。本研究中，87.50%的患者采用局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜的麻醉方法，臨床效果較好。

TAVR具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)。本研究入選患者最高95歲，術(shù)后12個(gè)月隨訪患者各項(xiàng)指標(biāo)良好。該類患者群體具有高齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高（STS評(píng)分）、合并疾病多［合并高血壓?。?5.42%）、高脂血癥（31.25%）、冠心?。?9.17%）等］等諸多危險(xiǎn)因素。術(shù)后患者合并多種基礎(chǔ)疾病，同時(shí)需服用多種藥物，病情非常復(fù)雜。本研究患者12個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)20.83%，因此TAVR術(shù)后患者需要有較好的依從性和定期門診隨訪，以期可以長(zhǎng)久獲益。研究表明TAVR術(shù)后積極地參與心臟康復(fù)有助于改善患者衰弱狀態(tài)，提升運(yùn)動(dòng)耐力，降低再住院率［14］。

本研究存在一定的局限性：為單中心回顧性研究數(shù)據(jù)，樣本量較小，缺乏長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪和遠(yuǎn)期療效。本 研究發(fā)現(xiàn)TAVR在LVEF＜30%的重度AS患者中是安全有效的，術(shù)后患者癥狀各項(xiàng)臨床指標(biāo)有效好轉(zhuǎn)，獲得較好臨床預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突