★ 龐國(guó)明 孔麗麗 龐開云 李鵬輝 張芳 王凱鋒 朱璞 婁靜 孫扶 陳丹丹李方旭（.開封市中醫(yī)院 河南 開封 47500；.成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都 637）

2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）是由于胰島素分泌不足或作用障礙或兩者同時(shí)存在引起的以血糖升高、糖脂代謝異常為特征的代謝性疾?。?-2］。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的第10版全球糖尿病地圖顯示，2021年我國(guó)有1.409億糖尿病患者，而這些患者中約90%為T2DM［3］。我國(guó)T2DM患者人數(shù)急劇增加的一個(gè)重要原因是我國(guó)肥胖人數(shù)的劇增。根據(jù)2020 年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，我國(guó)超重肥胖率已達(dá)50%［4］，肥胖被認(rèn)為是T2DM增加的重要因素［5-6］，隨著BMI的增加，糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)呈明顯增加的趨勢(shì)［7］。據(jù)開封市中醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取的住院及門診病歷顯示，痰濁中阻證占T2DM患者的23.44%，占比較大。因此，探尋有效防治肥胖T2DM痰濁中阻證的方法是臨床醫(yī)師面臨的重要任務(wù)。和中降濁調(diào)糖飲是純中藥治療2型糖尿病“三辨診療模式”［8］中治療T2DM痰濁中阻證的方劑，在開封市中醫(yī)院及純中藥治療2型糖尿病聯(lián)盟中得到廣泛應(yīng)用，其臨床應(yīng)用以形體肥胖、身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴為主要辨證要點(diǎn)。為驗(yàn)證其在真實(shí)世界中的臨床療效及安全性，本研究采取回顧性隊(duì)列研究方法對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行對(duì)比分析。

1 臨床資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

篩選提取2018年8月1日—2021年8月1日于開封市中醫(yī)院就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肥胖T2DM痰濁中阻證患者，采用真實(shí)世界回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)方法。以醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)倉(cāng)為基礎(chǔ)，進(jìn)行病例識(shí)別，然后通過門診及住院系統(tǒng)進(jìn)行篩選和數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)收集信息包括：（1）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身高、體重；（2）病例信息：主訴、現(xiàn)病史、刻下癥、既往史、中西醫(yī)診斷、處方信息或住院醫(yī)囑；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LD-L）、高密度脂蛋白（HDL-C）、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖。

1.2 數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷為T2DM［7］（參照WHO（1999年）糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)）；（2）在初次就診前未應(yīng)用藥物治療患者，或者已經(jīng)應(yīng)用藥物但于本院初次就診前4周已停藥患者；（3）據(jù)純中藥治療2型糖尿病“三辨診療模式”［8］辨證為痰濁中阻證患者；（4）符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28 kg/m2，或腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；（5）單純應(yīng)用和中降濁調(diào)糖飲（顆?；蝻嬈幏綖辂煶瓷n術(shù)30 g、麩炒白術(shù)30 g、豬苓30 g、澤瀉30 g、姜半夏10 g、陳皮 10 g、丹參 30 g、升麻 10 g、桂枝 10 g、生姜 6 g、生甘草3 g等）或二甲雙胍控制血糖3個(gè)月以上患者；（6）有治療（90±5）d 后復(fù)診資料的患者。

1.3 數(shù)據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；（2）臨床診療信息不全的患者；（3）未規(guī)律服藥患者；（4）病例資料描述不規(guī)范，經(jīng)數(shù)據(jù)規(guī)范化處理后仍不能進(jìn)行癥狀積分量化的病例數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理及質(zhì)量控制

病歷由多名醫(yī)師書寫，由于個(gè)人習(xí)慣原因，會(huì)出現(xiàn)描述上的不一致性。針對(duì)不同數(shù)據(jù)來源參考純中藥治療2型糖尿病“三辨診療模式”［8］辨證等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。將對(duì)同一癥狀的不同描述規(guī)范化，如身體沉重倦怠、體沉懶動(dòng)統(tǒng)一為身重困倦；納差、不想吃飯統(tǒng)一為納呆等。對(duì)刻下癥中描述的主要癥狀（身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴）進(jìn)行輕、中、重度鑒別，具體鑒別標(biāo)準(zhǔn)為：（1）身重困倦：輕度為僅有困重感，尚未礙及活動(dòng)；中度為肢體沉重，活動(dòng)費(fèi)力；重度為身體沉重如裹，活動(dòng)困難影響日常生活。（2）納呆：輕度為食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過1/4；中度為食欲不振，口味不香，食量減少不超過1/2；重度為食欲甚差，無(wú)饑餓感，食量減少不超過1/2。（3）便溏：輕度為大便軟不成型，日行2～3次；中度為爛便、溏便，日行4～5次或稀便日行1～2次；重度為稀水樣便，日行3次及以上。（4）口黏口渴：稍覺口黏、口渴，日飲水量達(dá)2 000 mL；中度口黏則口渴較明顯，日飲水量達(dá)2 500 mL，口黏、口渴明顯，日飲水量達(dá)3 000 mL。無(wú)此臨床癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)1分、中度計(jì)2分、重度計(jì)3分。研究員與數(shù)據(jù)管理人員核對(duì)數(shù)據(jù)并進(jìn)行溯源和審核，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)確性和完整性。

1.5 數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將得到的病例信息經(jīng)過數(shù)據(jù)規(guī)范化處理后進(jìn)行錄入，建立excel數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入后由他人對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)控核對(duì)，保證信息準(zhǔn)確無(wú)誤。本研究采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料用（）表示；其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布且方差齊的資料用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）總有效率；（2）血糖相關(guān)指標(biāo)：FPG、2 h PG、HbA1c；（3）體重指數(shù)及腰圍；（4）中醫(yī)癥狀積分；（5）血脂相關(guān)指標(biāo)：TG、TC、HDL-C、LD-L；（6）安全性評(píng)估：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能（ALT、AST、r-GT）、腎功能（BUN、Scr）。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疾病療效判定參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局出版的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》［9］進(jìn)行判定。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超過治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2 h血糖無(wú)下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 納入數(shù)據(jù)情況

本課題共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者136例，其中觀察組76例，對(duì)照組60例。觀察組男性40例，女性 36 例，年齡 32～60 歲，平均年齡（48.82±5.16）歲；對(duì)照組男性29例，女性31例，年齡35～63歲，平均年齡為（47.37±6.02）歲。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者總有效率比較

兩組患者治療后總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療后療效比較 例

2.3 兩組患者血糖相關(guān)指標(biāo)比較

治療后觀察組和對(duì)照組的FPG、2hPG、HbA1c分別與治療前比較均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組與對(duì)照組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c比較（）

表2 兩組患者FPG、2 h PG、HbA1c比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

HbA1c/%觀察組 76 治療前 8.23±0.54 13.17±1.24 7.33±0.62治療后 7.11±1.03* 10.83±2.21* 6.57±0.72*對(duì)照組 60 治療前 8.16±0.62 13.80±0.98 7.41±0.71治療后 7.08±0.82* 10.44±1.96* 6.54±0.69*組別 例數(shù) 時(shí)間 FPG/（mmol·L-1）2 h PG/（mmol·L-1）

2.4 兩組患者BMI及腰圍比較

治療后觀察組與對(duì)照組BMI、腰圍分別與治療前比較均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組BMI及腰圍低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BMI及腰圍比較（）

表3 兩組患者BMI及腰圍比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 BMI/（kg·m-2） 腰圍/cm觀察組 76 治療前 27.73±2.51 95.33±6.18治療后 26.30±2.23*# 92.12±6.03*#對(duì)照組 60 治療前 28.53±3.36 96.01±6.25治療后 27.75±0.66* 93.83±6.22*

2.5 兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較

治療后觀察組與對(duì)照組的身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴癥狀積分較治療前均下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組身重困倦、納呆、便溏、口黏口渴癥狀積分水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較（） 分

表4 兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較（） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 身重困倦 納呆 便溏 口黏口渴觀察組 76 治療前 2.21±1.23 2.06±0.72 1.81±0.63 1.62±0.85治療后 0.64±0.25*# 0.85±0.31*# 0.96±0.54*# 0.56±0.28*#對(duì)照組 60 治療前 2.26±1.31 2.03±0.61 1.89±0.66 1.59±0.82治療后 1.82±0.73* 1.56±0.81* 1.53±0.55* 0.98±0.46*

2.6 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較

治療后觀察組與對(duì)照組患者癥狀積分整體水平較治療前均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組癥狀積分水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較（） 分

表5 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較（） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 中醫(yī)癥狀積分觀察組 76 治療前 7.85±0.92治療后 3.81±0.32*#對(duì)照組 60 治療前 8.05±1.13治療后 6.31±0.86*

2.7 兩組患者血脂比較

治療后觀察組與對(duì)照組TC、TG水平較治療前下降，HDL-C水平較治療前上升，差異分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組LDL-C水平較治療前比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），對(duì)照組LDL-C水平與治療前比較下降，差異分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組TC、TG、HDL-C水平對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者血脂比較水平（） mmol/L

表6 兩組患者血脂比較水平（） mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 TC TG HDL-C LDL-C觀察組 76 治療前 5.17±1.21 2.32±1.03 1.26±0.29 3.26±0.81治療后 4.84±0.56* 1.84±0.84* 1.53±0.41* 3.23±0.79對(duì)照組 60 治療前 5.11±0.96 2.16±0.84 1.23±0.26 3.19±0.86治療后 4.75±0.66* 1.72±0.52* 1.51±0.33* 2.52±0.49*

2.8 安全性分析

觀察組與治療組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無(wú)明顯改變。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為T2DM的基本病機(jī)為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。后期陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰，產(chǎn)生一系列變證，臨床以“多飲、多食、多尿、體重減輕”為基本癥狀，“滋陰清熱”為基本治療方法。但隨著生態(tài)環(huán)境、人民生過方式及醫(yī)學(xué)診療體系的改變，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，且部分肥胖糖尿病患者“多飲、多食、多尿、體重減輕”癥狀并不明顯，臨床發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的“陰虛燥熱論”已無(wú)法全面概括肥胖T2DM病機(jī)理論，“滋陰清熱”更不能滿足臨床治療需求。全面總結(jié)肥胖T2DM病機(jī)、精準(zhǔn)概括肥胖T2DM治法是發(fā)展中醫(yī)藥防治T2DM的迫切需要。結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為肥胖T2DM之根基在“肥”與“臃”［10］?！胺省闭咚伢w肥胖，或嗜食肥甘厚味之品，或身倦懶動(dòng)，其所食水谷運(yùn)化布散失常；“臃”即壅滯失暢，即所食水谷之能量滯于腠理、肌肉、筋脈，致氣血津液輸布無(wú)常，形成“谷濁”?！肮葷帷臂諟校斐裳浩咸烟巧??！肮葷帷本厶担鬃璧K氣機(jī)，從而造成身重困倦。痰濁一旦形成，必會(huì)困阻脾土，侵?jǐn)_中焦，故而出現(xiàn)納呆、便溏?！肮葷帷毙纬蛇^程中以津液為“原料”，故而“痰濁”必?fù)p害體內(nèi)陰液，人體津傷液虧，故而出現(xiàn)口渴、口黏。

筆者結(jié)合42年臨證經(jīng)驗(yàn)，審因參機(jī)，首創(chuàng)“和中降濁法”治療肥胖T2DM，“和中”以斷谷濁生產(chǎn)之基，“降濁”以祛體內(nèi)已有之邪，并據(jù)法立方，首創(chuàng)“和中降濁調(diào)糖飲”。全方以“和”立法，燥濕健脾、運(yùn)布精津、升清降濁、和中調(diào)糖，該方理法方藥絲絲入扣，依證立法，依法遣方，君、臣、佐、使配伍精當(dāng)。脾喜燥惡濕，濕滯中焦，則脾失健運(yùn)；土壅則木郁，肝脾不調(diào)、谷精失布、壅滯血中，谷精不僅不能為機(jī)體所用，反而化生“糖濁”。方中炒蒼術(shù)辛溫苦，芳香燥濕健脾，直達(dá)中州并能升陽(yáng)散邪除濕，炒白術(shù)甘苦溫，健脾益氣，二者補(bǔ)運(yùn)相濟(jì)，培固后天，共為君藥；豬苓、澤瀉滲濕利水，健運(yùn)脾土，澤瀉利水濕而泄腎濁，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駶嶂皬男”愣?，四藥合用補(bǔ)利兼行，助二術(shù)補(bǔ)脾而不滯濕，滲利而不傷正，共為臣藥；佐以姜半夏、廣陳皮行氣化濕祛痰，“津血同源”“痰瘀同根”，方中重用川牛膝、丹參化瘀活血以消痰濁?！巴鳞漳居簟?，遂取升麻透達(dá)升清，與川牛膝、姜半夏相配成為“升降相宜”之串藥，以達(dá)清升濁降，調(diào)暢氣機(jī)之目的。桂枝溫化痰飲，生姜溫胃消痰，遣此二藥，取“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。生甘草益氣和中、調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏燥濕健脾，升清降濁，和中調(diào)糖之功。

綜上，本研究基于真實(shí)世界對(duì)應(yīng)用和中降濁調(diào)糖飲治療肥胖T2DM痰濁中阻證的臨床病例進(jìn)行整理與分析，證實(shí)和中降濁調(diào)糖飲是治療肥胖T2DM的有效方劑，具有降低肥胖T2DM患者血糖水平、降低體重指數(shù)、調(diào)節(jié)血脂水平、改善臨床癥狀的作用，且臨床安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。