中華醫(yī)學會兒科學分會兒科呼吸學組 中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童呼吸學組

以支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）為代表的兒童慢性氣道炎癥相關性疾病患病率呈持續(xù)上升趨勢，雖然已有相關的規(guī)范化診斷與治療指南、建議和專家共識，但緩解期的規(guī)范化治療與康復管理仍面臨挑戰(zhàn)。緩解期未規(guī)范化治療是導致此類患兒進入“緩解-急性發(fā)作-加重”惡性循環(huán)的重要原因。近1/3 的哮喘患兒在過去1 年中因急性發(fā)作需急診就診[1]，此類患兒緩解期控制不佳、癥狀反復，可遷延持續(xù)發(fā)生氣流受限、肺功能下降[2]。因此，加強并規(guī)范兒童慢性氣道炎癥相關性疾病緩解期治療和康復管理，對于降低急性發(fā)作風險、改善運動功能、促進恢復肺功能正常發(fā)育軌跡、降低不可逆性氣流受限、提高生命質(zhì)量等具有重要意義。為此，中華醫(yī)學會兒科學分會兒科呼吸學組、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童呼吸學組組織相關專家制定《兒童慢性氣道炎癥相關性疾病緩解期治療與康復管理專家共識》，旨在為臨床提供指導與參考。

1 兒童慢性氣道炎癥相關性疾病概述

慢性氣道炎癥相關性疾病是指由各種原因，如過敏原暴露、病原體感染或創(chuàng)傷等引起的氣道急性或亞急性炎癥反應未能有效控制，使炎癥持續(xù)存在或因誘因反復觸發(fā)而導致的一組慢性氣道疾病[3]，嚴重影響患兒身心健康，給家庭、社會帶來了極大的負擔。

兒童慢性氣道炎癥相關性疾病以兒童哮喘最為常見和最具代表性[4]。咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）作為兒童慢性咳嗽最常見的原因[5]，病理改變與典型哮喘相似，并可發(fā)展為典型哮喘[6]。過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）作為同一氣道炎癥性疾病，患病率有逐年上升的趨勢[7]，且常與哮喘伴隨。過敏性咳嗽（atopic cough，AC）、非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎（non-asthmatic eosinophilic bronchitis，NAEB）同樣作為慢性氣道炎癥性疾病，不可忽視。閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）發(fā)病與氣道慢性炎癥關系密切[8]，我國兒童以感染后閉塞性細支氣管炎（post infectious bronchiolitis obliterans，PIBO）為主，癥狀遷延，應引起足夠的重視。

本共識主要聚焦于以上慢性氣道炎癥相關性疾病。“緩解期”范圍包括哮喘“緩解期”和其他相關疾病的“非活動期”或“非急性期”。

2 兒童慢性氣道炎癥相關性疾病緩解期治療

2.1 緩解期常用治療藥物

減輕氣道炎癥與氣道高反應性是緩解期藥物治療的主要原則，對于存在黏液高分泌者輔以相應藥物治療。常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）與長效β2受體激動劑（long-acting beta-agonist，LABA）復合制劑（ICSLABA）、白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonist，LTRA）、抗組胺藥、抗膽堿能藥、祛痰類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物等。常用治療藥物見表1。

表1 兒童慢性氣道炎癥相關性疾病緩解期常用治療藥物

2.2 緩解期主要治療

2.2.1 兒童哮喘

2.2.1.1 兒童哮喘緩解期治療目標 兒童哮喘緩解期的治療目標是達到哮喘癥狀的良好控制與最小化未來風險，包括減少急性發(fā)作、哮喘相關死亡、持續(xù)氣流受限及治療相關的不良反應風險等[14-15]。

2.2.1.2 兒童哮喘緩解期治療控制評估 通過評估近4 周內(nèi)的哮喘癥狀，確定良好控制、部分控制、未控制三個等級的哮喘控制水平。具體評估工具包括≥12 歲兒童的哮喘控制測試（asthma control test，ACT）、4～11 歲的兒童哮喘控制測試（children asthma control test，C-ACT）、≤5 歲兒童的呼吸和哮喘控制測試（the test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）。肺通氣功能檢查作為患兒氣流受限嚴重程度的客觀指標，可預測遠期轉(zhuǎn)歸[9]。脈沖振蕩（impulse oscillometry，IOS）肺功能檢查操作簡便，可用于3歲以上哮喘患兒，可監(jiān)測多種呼吸生理參數(shù)，有利于隨訪[16]。呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）作為評估氣道炎癥的重要指標，可用于判斷哮喘兒童ICS 治療反應性、依從性，并預測急性發(fā)作風險[17]，指導控制治療方案調(diào)整[18]等。其他如誘導痰嗜酸性粒細胞計數(shù)（eosinophils，EOS）用于NAEB患兒評估、支氣管激發(fā)試驗可用于兒童哮喘緩解期治療控制評估[9,19]。

2.2.1.3 兒童哮喘緩解期治療用藥 糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥最有效的藥物。ICS 直接作用于氣道，局部抗炎作用強，全身性不良反應輕微，是哮喘長期控制的首選藥物。常用ICS有BUD、BDP和FP。OCS 僅用于規(guī)范化治療無法控制的重度哮喘患兒，在充分評估不良反應的基礎上，可考慮短療程OCS作為備選[15]。

β2受體激動劑可舒張支氣管平滑肌、緩解氣流受限[4]。LABA 代表藥物有福莫特羅、沙美特羅、班布特羅等，作用時效長達12～24h[20]。福莫特羅全身效應短暫，且不增加心臟相關死亡事件[21]?？诜嗖继亓_可用于控制和改善夜間哮喘癥狀[20]。LABA應與ICS 聯(lián)合應用。臨床常用短效β2受體激動劑（short acting beta agonist，SABA）包括沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇，可用于兒童哮喘緩解期急性發(fā)作的緩解治療，但長期單獨使用可增加哮喘重度發(fā)作和哮喘相關死亡風險[15]，應盡量避免長期使用或過度依賴SABA緩解癥狀。

ICS-LABA 復合制劑可發(fā)揮協(xié)同抗炎、平喘的作用，可增加患兒的用藥依從性、減少大劑量ICS使用，適用于中重度哮喘患兒的長期維持治療[4]。對于≥6歲哮喘兒童，ICS-福莫特羅可作為長期控制維持治療的一線用藥，直至最小劑量ICS的維持治療；也可按需作為緩解藥物控制急性發(fā)作；或可作為12歲以上哮喘患兒運動前預防性用藥，以防劇烈運動導致的氣流受限[15]。低劑量BUD-福莫特羅（80/4.5 μg）維持+緩解方案在減少急性發(fā)作，改善夜間憋醒癥狀和肺功能方面的療效顯著優(yōu)于單用4倍劑量BUD（320 μg）維持+按需使用SABA方案，但兩者的安全性相似[22]。

其他藥物主要包括LTRA、生物制劑、長效抗膽堿能藥物（long acting muscarine anticholinergic，LAMA）[23-24]，以及皮下特異性免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。LTRA抗炎效應不如ICS[20]，可作為輕度持續(xù)哮喘的替補方案或作為ICS 的附加藥物[15]，需關注LTRA 引起的嚴重精神不良反應[25]。以抗IgE單克隆抗體為代表的生物制劑及LAMA 可作為控制治療的附加藥物，主要應用于難治和重癥哮喘，一般不建議單獨使用[15]。

2.2.1.4 兒童哮喘緩解期治療方案 ≥12歲哮喘兒童緩解期控制治療方案[15]。該年齡段患兒緩解期常用控制藥物主要包括ICS-LABA、ICS，以及附加藥物（LAMA、生物制劑）等。在≥12歲哮喘兒童緩解期控制治療方案路徑1 中，ICS-福莫特羅作為長期控制藥物。在第一級，低劑量ICS-福莫特羅按需使用相比單獨按需使用SABA，可降低哮喘患兒急性發(fā)作風險。在第二級，相較于低劑量ICS 維持，ICS-福莫特羅按需使用可減少ICS 負荷、減少OCS使用、降低嚴重急性發(fā)作頻率和急診就診或住院。對于既往未經(jīng)控制治療的患兒，低劑量ICS-福莫特羅可作為初始維持治療的選擇。在第三級，低劑量ICS-福莫特羅維持+緩解方案，相較于固定劑量ICS-LABA或更高劑量ICS作為維持藥物，在減少哮喘急性發(fā)作的同時獲得相似的癥狀控制效果。在第四級，ICS-福莫特羅維持+緩解方案相較于等劑量ICS-LABA或更高劑量ICS維持，在降低哮喘加重風險方面更顯著。≥12歲哮喘兒童緩解期控制治療見圖1（圖1～3各年齡段哮喘兒童緩解期控制治療方案均源自GINA 2022）[15]。

圖1 ≥12 歲哮喘兒童緩解期控制治療方案

6～11歲哮喘兒童緩解期控制治療方案[15]。此年齡段長期控制治療與≥12 歲相似。在第一級，按需使用SABA的同時聯(lián)合低劑量ICS，哮喘患兒急性發(fā)作風險明顯低于單用SABA。在第二級，低劑量ICS是優(yōu)選的控制方案。在第三級，低劑量ICS-福莫特羅維持緩解治療相較于等劑量ICS-福莫特羅維持+按需使用SABA，或更高劑量ICS方案，顯著降低哮喘急性發(fā)作風險。6～11歲哮喘兒童緩解期控制治療見圖2。

圖2 6～11 歲哮喘兒童緩解期控制治療方案

＜6歲哮喘兒童緩解期控制治療方案[15]。＜6歲哮喘患兒緩解期的維持治療，ICS 是長期控制治療的首選藥物。＜6歲哮喘兒童緩解期控制治療方案見圖3。

圖3 ＜6 歲哮喘兒童緩解期控制治療方案

2.2.1.5 兒童哮喘緩解期升級/強化與降級治療方案的調(diào)整 哮喘兒童部分控制或未控制，可考慮升級或強化（越級）治療，直至達到控制。升級治療前需評估吸藥依從性、吸入技術、變應原暴露、呼吸道感染及其他觸發(fā)因素，是否存在鼻炎、咽喉/胃食管反流、肥胖等共存疾病，以及哮喘診斷錯誤等情況。對于≥6歲哮喘兒童，ICS-LABA是該年齡段優(yōu)選升級/強化優(yōu)選選擇，可根據(jù)臨床具體情況采用階段升級治療（2～3 個月）、短期升級/強化治療（1～2 周）或逐日調(diào)整（按需）治療。對于＜6歲哮喘兒童，加倍ICS是升級/強化治療的優(yōu)選考慮[9]。

哮喘良好控制、肺功能穩(wěn)定≥3 個月后可考慮降級治療，降級治療應盡量避開觸發(fā)因素與環(huán)境。單用ICS，患兒每3 個月可降低25%～50%的劑量，直至最低劑量ICS 良好控制，≥6 歲患兒6～12個月后、＜6 歲患兒3～6 個月后，可考慮停用ICS。使用ICS-LABA，患兒先減少 ICS 50%，直至達到低劑量ICS，再考慮停用LABA，直至最低劑量ICS 維持。有研究表明，以低劑量BUD-福莫特羅（80/4.5 μg）維持+緩解治療方案維持用藥12個月，相較于固定劑量的BUD-福莫特羅（80/4.5 μg）或BUD（320 μg）維持+按需使用SABA，可顯著延長哮喘患兒首次急性發(fā)作時間，并顯著降低急性發(fā)作頻率，且安全性相當[22]。因此，可考慮ICS-福莫特羅最低有效劑量維持治療6～12個月后停藥。哮喘兒童緩解期治療升級/強化和降級治療方案的調(diào)整流程見圖4。

圖4 哮喘患兒緩解期維持治療升級/強化和降級治療流程圖

2.2.2 兒童咳嗽變異性哮喘

CVA 作為一種特殊類型的哮喘，一旦確診需按哮喘進行長期規(guī)范控制治療。對于首診為CVA 的初始治療，在支氣管舒張劑治療有效的基礎上，推薦ICS 吸入治療，≥6 歲兒童也可推薦低劑量ICSLABA 聯(lián)合治療，建議療程至少8 周[27-28]。LTRA 4～5 mg，qd，也可用于CVA患兒減輕咳嗽癥狀[29]。

2.2.3 兒童過敏性鼻炎

作為同一氣道同一疾病，AR常與哮喘伴隨。鼻用糖皮質(zhì)激素如莫米松、BUD和FP鼻噴劑使用2～4周，可有效控制AR癥狀。二代抗組胺藥如氯雷他定、西替利嗪等可緩解鼻癢和噴嚏等癥狀，均可作為一線用藥[30]；LRTA至少4周[7]。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果欠佳的AR患兒，可考慮變應原特異性免疫治療。經(jīng)藥物規(guī)范治療鼻塞無改善的患兒，可在評估后考慮手術治療[30]。

2.2.4 AC、NAEB

兒童AC的治療主要予以ICS 和/或口服抗組胺藥物，治療4 周以上[31-32]。NAEB 首選ICS 治療，持續(xù)應用8周以上[32]。

2.2.5 兒童感染后閉塞性細支氣管炎

兒童PIBO 臨床過程可長達數(shù)年。發(fā)病早期癥狀明顯，經(jīng)合理治療后癥狀改善，但較緩慢，之后需要長期治療，但治療方法尚未統(tǒng)一，大多予以ICS+小劑量大環(huán)內(nèi)酯類為主的治療，時間至少3～6個月，甚至更長?？伸F化吸入BUD 0.5 mg/次，bid，或FP（125 μg/撳）1撳，bid。大年齡兒童可選用布地奈德/福莫特羅（80 μg/4.5 μg）或沙美特羅替卡松吸入劑（50 μg/100 μg）1撳，bid[8]。阿奇霉素5 mg·kg-1·d-1，每周連服3d，或紅霉素3～5 mg·kg-1·d-1，每日一次口服[8]。病情較重或在病程早期，可使用全身性糖皮質(zhì)激素，總療程不超過3個月[8]；嚴重者可每月3天甲基潑尼松龍30 mg·kg-1·d-1（最大不超過1g）沖擊治療，療程3～6個月[33]。PIBO患兒呼吸道感染時，可適當選用抗菌藥物治療2～3周[8]。部分PIBO患兒需長期家庭氧療，需持續(xù)依賴氧療的終末階段患兒可考慮肺移植[34]。

2.3 緩解期其他治療

兒童慢性氣道炎癥相關性疾病兒童緩解期治療過程仍然難免因呼吸道感染出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰等癥狀，因此針對不同情況可予以抗感染，N-乙酰半胱氨酸、氨溴素祛痰止咳，細菌溶解產(chǎn)物、中（成）藥免疫調(diào)節(jié)等治療。吸入高滲鹽水可通過減少纖毛與黏液凝膠層的接觸促進纖毛運動，或通過與等滲環(huán)境間的液體對流帶動纖毛運動[35]，促進纖毛清除功能的恢復。鹽氣溶膠療法可能通過增加氣道黏液的滲透壓，稀釋痰液，促進排痰，以降低氣道高反應和炎癥因子水平，利于通氣功能改善[36]。但需注意根據(jù)患兒各自的適應證選用藥物。

3 兒童慢性氣道炎癥相關性疾病緩解期康復管理

3.1 康復管理原則

兒童慢性氣道炎癥相關性疾病一旦病情穩(wěn)定進入緩解期，即可針對不同的疾病開始康復治療與管理。不同疾病因緩解期癥狀不同，需要的康復治療方法與管理亦不同，各有所側(cè)重，并非所有疾病都需要應用全部康復管理方法。對于運動康復、物理康復手段，如存在不穩(wěn)定的骨折、具有威脅性的傳染病、造成自殘或傷害他人風險的不穩(wěn)定精神狀態(tài)應考慮為絕對禁忌證。相對禁忌證包括認知障礙、進展性神經(jīng)肌肉疾病、無法糾正的嚴重貧血、嚴重視力障礙等[37]。而營養(yǎng)管理、心理干預、健康教育等有助于患兒康復的管理手段，應視患兒個體情況盡可能同步進行。

3.2 康復管理方法

3.2.1 營養(yǎng)管理

對于營養(yǎng)狀況不佳的患兒，應保證每日充足的營養(yǎng)和能量補給。整體飲食結(jié)構(gòu)應該合理，碳水化合物供能比例不宜超過50%；脂肪攝入占比約35%，適當限制飽和脂肪的攝入，以植物脂肪為主。蛋白質(zhì)攝入占比約15%～20%，適當增加優(yōu)質(zhì)蛋白尤其是植物蛋白的比例[38-39]。每日攝入總能量應根據(jù)年齡、體重及患兒生長發(fā)育具體情況估算，通常1 歲以內(nèi)每日攝入標準為110 kcal/kg，之后每增長3歲減10 kcal，15歲時應為60 kcal/kg[40]。

蔬菜水果中的膳食纖維、微量營養(yǎng)素和生物活性化合物等參與腸道菌群調(diào)節(jié)，可降低炎癥反應及氧化應激[41]。維生素C和E、胡蘿卜素、類黃酮和硒均為可通過飲食來源獲得的抗氧化劑，可減少氧化應激、輔助抗炎，有利于減輕哮喘癥狀；維生素D可抵御呼吸道感染和炎癥性疾病，對于哮喘患兒具有調(diào)節(jié)免疫和調(diào)節(jié)氣道重塑的作用。n-6/n-3不飽和脂肪酸可抑制炎癥遞質(zhì)的釋放以及過敏反應的發(fā)生，可以通過植物油、動物脂肪、綠葉蔬菜、亞麻籽和核桃中獲得[42]。補充多種氨基酸制劑有利于抑制氣道EOS 的增多，降低氣道高反應，改善哮喘癥狀和FeNO水平[43-44]。

由于食物過敏可誘發(fā)哮喘，甚至可導致嚴重過敏反應。因此，對于明確存在食物過敏或疑似食物過敏的哮喘患兒，可進行?？七^敏評估，避免相應食物的攝入[45]。

3.2.2 運動康復

運動康復訓練可通過減少促炎性細胞因子的產(chǎn)生、增加抗炎細胞因子的釋放[46]，還可促進呼吸道分泌物的清除[47-48]。堅持有氧運動至少2次/周，總的鍛煉時間超過120 min，且持續(xù)鍛煉3個月，可顯著改善患兒最大攝氧量和運動誘發(fā)支氣管痙攣的情況，減少哮喘發(fā)作[49]，代表性運動包括游泳、跑步、自行車、球類運動等[50]?？棺栌柧毧筛纳萍∪赓|(zhì)量和力量，適合于嚴重氣流受限和重度呼吸困難的患兒[51]，代表性運動包括俯臥撐、引體向上、啞鈴操等[50]。

哮喘患兒進行運動康復訓練時，其前1 周內(nèi)應無急性哮喘發(fā)作，且近1 個月內(nèi)未接受全身糖皮質(zhì)激素治療[52]，強度以達到50%～70%最大預測心率（220-年齡）水平為宜，一旦出現(xiàn)咳嗽、憋悶、氣短等表現(xiàn)立即停止運動[53]。臨床實踐中，醫(yī)師需和患兒及家長根據(jù)患兒具體情況針對性制定具體的運動處方[50]。如哮喘控制良好兒童每日可進行中等強度及以上的運動，時間60 min，3次/周；哮喘部分控制的患兒應縮短運動時間，降低運動強度，適當增加運動頻率，可選擇5～10 min的中低強度運動；哮喘未控制的患兒不建議運動。推薦的低等強度運動包括散步、繪畫、站立洗碗等；中等強度運動包括投籃、打乒乓球、步行等；高等強度運動包括跑步、健步快走、踢足球、游泳等[50]。

對運動易誘發(fā)咳嗽、喘息的患兒，可在運動前遵醫(yī)囑予以緩解氣流受限的藥物，并進行10～15 min低中等強度的熱身運動。運動時以環(huán)境溫度15～22 ℃，相對濕度40%～65%為宜?；純嚎筛鶕?jù)具體的季節(jié)、環(huán)境，選擇每天合適的時間段進行室外運動，注意避開污染環(huán)境，以避免加重氣道炎癥。室外條件不適合時可考慮進行室內(nèi)運動[50]。

3.2.3 呼吸訓練

部分慢性氣道炎癥性疾病患兒長期存在呼吸功能障礙，哮喘患兒常伴有癥狀性的過度通氣，呼吸訓練可通過調(diào)節(jié)呼吸速度和深度、氣流速度等減少過度通氣誘發(fā)的支氣管痙攣和呼吸困難[54]。呼吸訓練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、部分呼吸、強化呼吸肌訓練等，具體訓練方式患兒可根據(jù)自身實際情況和興趣進行選擇?？s唇呼吸時，患兒緩緩用鼻深吸氣，屏住呼吸數(shù)秒，然后鼓腮呈縮唇狀輕慢吹笛般呼氣，持續(xù)4 s，吸氣與呼氣的時間比為1:2或1:3[54]。腹式呼吸主要訓練的是膈肌，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷。開始訓練時避免深呼吸，注意調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律并放松輔助呼吸肌，還需避免憋氣、呼吸頻率過慢。訓練強度以不引起過度疲勞為宜[55]。部分呼吸是針對肺部可能出現(xiàn)換氣不足的區(qū)域進行的訓練，操作者將手置于肺部需加強呼吸訓練的部位，患兒進行深呼吸，在吸氣時進行局部施壓。強化呼吸肌訓練常用呼吸訓練器進行呼吸肌的增強訓練，增強吸氣肌訓練時在吸氣時施加抵抗[55]。

進行呼吸訓練時，患兒可視具體訓練方式處于坐位、立位或平臥位，雙手分別置于胸部和腹部且不施加額外壓力，呼吸時保持胸、腹同時起伏，呼氣結(jié)束時停留1～2 s，然后繼續(xù)下一組訓練，時間40～50 min/次，頻率為2、3次/周[53]。

3.2.4 物理康復治療

對于慢性氣道炎癥性疾病適用的方法包括手法排痰、主動循環(huán)呼吸技術（active cycle of breathing technique，ACBT）、高頻胸壁振蕩等技術，使痰液松動，和/或通過氣液相互作用促進黏液的排出。

3.2.4.1 手法排痰 臨床適用于輔助治療咳嗽痰多、排痰困難、痰液潴留者。患兒側(cè)臥面向操作者，操作者手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊貼示指，有節(jié)奏地從肺底自下而上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，操作時需注意避開脊柱、肩胛部位，力度以患兒皮膚不發(fā)紅為宜，叩擊頻率為100～120 次/min，叩背5～10 min/次，每日數(shù)次，或沿支氣管解剖走向（段支氣管-葉支氣管-支氣管）叩擊排痰[56]。

3.2.4.2 ACBT 包括呼吸控制（breathing control，BC）、胸廓擴張運動（thoracic expansion exercises，TEE）、用力呼氣技術（forced expiration technique，F(xiàn)ET）。BC調(diào)節(jié)患兒緊張情緒，TEE改善低氧血癥并減少肺組織塌陷。FET 促進遠端小氣道分泌物移至近端大氣道，繼而通過咳嗽排出。BC 時正常呼吸，吸氣鼓腹，呼氣收腹；TEE時經(jīng)鼻深吸氣緩緩鼓腹，繼而緩緩呼氣；FET時用力吸氣，嘴巴圓形張開，在保持喉嚨張開同時收縮腹部肌肉迅速用力哈氣，或縮唇迅速呼氣[57]。對于慢性氣道炎癥性疾病出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)時可以酌情使用。ACBT建議在4歲以上患兒中進行[51]，臨床對于訓練量和訓練強度暫無統(tǒng)一標準，以不出現(xiàn)心率、血壓的明顯波動為宜[55]。

3.2.5 健康教育 通過多種患教途徑指導患兒正確認識疾病，有助于提高自身應急處理能力，降低住院和急診就診頻率[58]，減少患兒及照護者的焦慮、恐懼等不良情緒[54]。對家長或照護者進行哮喘基本知識教育，指導他們培養(yǎng)患兒的獨立性，并能夠在哮喘發(fā)作時自行處理[59]。有關哮喘發(fā)病基本知識、治療方法、自我管理方法等均屬于健康教育范疇。應特別關注吸入療法的教育，不正確的操作可導致藥物肺部沉積量減少，降低治療效果和生活質(zhì)量[60-61]，可通過口頭教學、操作演示、多媒體教學等方法指導吸入裝置的選擇和吸入技術[62]。針對不同年齡階段，吸入裝置的選擇如下[63]：霧化器適用于全部年齡段的哮喘患兒；pMDI+儲霧罐適用于2～5歲兒童氣霧吸入；都保裝置可保障吸入藥物顆粒的有效沉積，肺部沉積率高，吸氣流速達30 L/min 即可使用[64-65]。通過都保、準納器進行的干粉劑吸入是5 歲以上患兒的理想選擇。吸入裝置正確的清潔、維護，可保證吸入藥物顆粒大小的均一性和預防感染風險[66]。

3.2.6 心理干預

慢性氣道疾病患兒常存在焦慮、抑郁等心理健康問題，可影響臨床控制效果和生活質(zhì)量[67-68]。在哮喘兒童中，焦慮和抑郁相關的心理障礙可致哮喘患兒急診就診，哮喘發(fā)作的頻率更高[69]。心理干預可在?？漆t(yī)（護）師處進行心理狀態(tài)評估后，通過訓練營、電話、網(wǎng)絡等多種方式進行[54]，可增加患兒安全感，提高治療依從性。

合適的心理干預療法包括以下幾點。①認知療法：通過教育手段讓患兒及其家長充分認識到哮喘是可控性疾病。②行為療法：針對部分存在明顯焦慮或抑郁的患兒，通過讓患兒直接觀察不同程度的哮喘病例發(fā)作和治療的全過程，并同步向患兒進行解釋，以此使其認識到哮喘發(fā)作是短暫且可控，鼓勵哮喘患兒間進行相互交流，了解各自治療后的感受。③正念減壓法：指導患兒有意識地關注當下的體驗，包括身體的感覺、思想和情緒，通過正念改變對哮喘嚴重程度的感知，增加對哮喘的癥狀控制能力，改善生活質(zhì)量，抵抗消極情緒誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作。④放松療法：通過播放音樂或講故事，指導患兒全身放松。⑤催眠療法：誘導患兒發(fā)揮自己的想象力，使用5 種感官幫助患兒集中注意力，逐步放松或緩慢地深呼吸誘導患兒脫離通常的意識狀態(tài)，并促使其利用個人最強的想象感覺，控制哮喘的主觀癥狀或改善自我感覺[59,70-71]。

3.2.7 自我管理

自我管理可以減少患兒住院、急診以及計劃外就診，并改善患兒生活質(zhì)量[72]?？梢允褂镁哂杏盟幪嵝?、癥狀監(jiān)測、記錄觸發(fā)因素和癥狀發(fā)生地點等功能的電子監(jiān)測系統(tǒng)，可提高用藥依從性、減少用藥療程、降低住院率[73-74]。移動健康（m-Health）應用程序、基于傳感器的吸入裝置監(jiān)測與臨床反饋等也可為用藥監(jiān)測和改善依從性提供支持[75-76]。

可針對性的制定個體化中國兒童哮喘行動計劃（China Children’s Asthma Action Plan，CCAAP），使用好哮喘日記、哮喘評分表、峰流速（peak expiratory flow，PEF）等哮喘監(jiān)測管理工具[4]。緩解期進行持續(xù)的每日PEF 監(jiān)測對及時發(fā)現(xiàn)哮喘加重、客觀判斷焦慮患兒的哮喘病情至關重要?；純好刻煸缤砭M行一次PEF測定并記錄PEF最佳值，如PEF≤80%預計值，表明哮喘控制不佳或可能發(fā)生急性發(fā)作，患兒需及時調(diào)整治療方案[77-78]。如果PEF較既往基礎值降低20%以上，需要特別注意[79]。通過自我監(jiān)測與評估、健康檔案的建立以及定期隨訪讓患兒參與自己疾病的長期管理，建立患兒自我管理的信心[4,80]，同時也是調(diào)整臨床用藥方案的重要依據(jù)。

避免室內(nèi)外環(huán)境誘發(fā)因素的暴露是兒童哮喘長期管理的重要內(nèi)容。①塵螨過敏是導致兒童哮喘反復發(fā)作的重要風險因素[20]，需定期進行家庭地毯、沙發(fā)、毛絨玩具等清洗與清理；②霉菌孢子、菌絲通過空氣傳播均可誘發(fā)患兒過敏性哮喘，應注意和避免霉變環(huán)境；③具有明顯的季節(jié)性花粉過敏的哮喘患兒，需明確致敏花粉的種類和花粉播散時間，盡量避免，必要時可進行針對性的預防用藥；④寵物毛發(fā)及皮屑、蟑螂等均為兒童哮喘發(fā)作的重要致敏原[45]，應盡量避免；⑤二手煙、空氣污染可致哮喘患兒住院風險增高[81]，應盡量避免。由于吸入性過敏原難以完全規(guī)避，患兒可通過佩戴口罩等相應措施，減少環(huán)境中吸入過敏原的接觸與暴露，避免或減輕過敏的發(fā)生和哮喘的急性發(fā)作[45]。

在傳染病疫情期間哮喘等患兒應盡可能減少外出，外出需佩戴N 95 或標準醫(yī)用外科口罩。需加強衛(wèi)生防護，尤其注意手衛(wèi)生。緩解期哮喘患兒應嚴格遵循醫(yī)囑，未得到醫(yī)師專業(yè)指導時不可自行調(diào)整控制方案，更不能中斷哮喘的控制治療，以免導致急性發(fā)作和氣道炎癥加重[82]。

3.2.8 學校管理

考慮到慢性氣道炎癥性疾病患兒年齡段的特殊性，學校是除了在醫(yī)院和家庭外還需進行康復管理的重要場所。尤其對于哮喘患兒，以學校為基礎的兒童哮喘管理是緩解期管理的重要組成部分，有助于減少急診就診和住院次數(shù)[83]。學校校醫(yī)、老師應定期進行兒童哮喘防治知識的宣教和培訓，并向哮喘患兒普及哮喘相關知識。對于哮喘患兒的運動計劃，也可由校醫(yī)與體育老師協(xié)同制定。學校應配備哮喘治療的應急設施，如霧化吸入器、吸入藥物等，以備患兒急性發(fā)作時急救所需[84]。學校的哮喘健康教育還應覆蓋到哮喘兒童在校期間可能接觸到的所有人員，如清潔工、保安人員等[84-85]。

3.3 緩解期康復管理評估的內(nèi)容及方法選擇

康復管理的患兒宜由醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、康復師、呼吸治療師共同參與進行康復評估，根據(jù)評估情況，制定個體化的康復管理計劃，及時重新評估與調(diào)整。應充分了解患兒現(xiàn)病史、既往史、共患疾病、各種實驗室與影像學檢查、心肺功能及其他功能、氣道炎癥狀況等。兒童慢性氣道炎癥性疾病康復管理具體評估項目見表2，根據(jù)患兒疾病及病情酌情選擇評估項目，而非所有患兒全部使用。兒童不同氣道慢性相關性疾病康復管理方法選擇見表3。

表2 慢性氣道炎癥相關性疾病康復評估具體項目

表3 兒童慢性氣道炎癥性疾病的康復管理方法選擇1)

執(zhí)筆（按姓氏拼音排序）：曹玲，陳星，符州，洪建國，劉恩梅，劉瀚旻，尚云曉，向莉，徐保平，張建華

參與討論專家名單（按單位首字漢語拼音排序）：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院（符州，劉恩梅）；湖南省兒童醫(yī)院（陳艷萍）；河南省兒童醫(yī)院（沈照波）；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（陸小霞）；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（盧根）；廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（陳德暉）；南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院（趙德育）；青島大學附屬醫(yī)院（林榮軍）；上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院（洪建國）；上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（張建華，鐘文偉）；上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院（董曉艷）；首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院（申昆玲，徐保平，向莉）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（曹玲）；山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院（陳星）；四川大學華西第二醫(yī)院（劉瀚旻，陳莉娜）；蘇州大學附屬兒童醫(yī)院（嚴永東）；天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院（劉長山）；天津大學兒童醫(yī)院（鄒映雪）；浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院（陳志敏）；中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（尚云曉）；中南大學湘雅三醫(yī)院（何慶南）