中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒科呼吸學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童呼吸學(xué)組

以支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“哮喘”）為代表的兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，雖然已有相關(guān)的規(guī)范化診斷與治療指南、建議和專(zhuān)家共識(shí)，但緩解期的規(guī)范化治療與康復(fù)管理仍面臨挑戰(zhàn)。緩解期未規(guī)范化治療是導(dǎo)致此類(lèi)患兒進(jìn)入“緩解-急性發(fā)作-加重”惡性循環(huán)的重要原因。近1/3 的哮喘患兒在過(guò)去1 年中因急性發(fā)作需急診就診[1]，此類(lèi)患兒緩解期控制不佳、癥狀反復(fù)，可遷延持續(xù)發(fā)生氣流受限、肺功能下降[2]。因此，加強(qiáng)并規(guī)范兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病緩解期治療和康復(fù)管理，對(duì)于降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、改善運(yùn)動(dòng)功能、促進(jìn)恢復(fù)肺功能正常發(fā)育軌跡、降低不可逆性氣流受限、提高生命質(zhì)量等具有重要意義。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒科呼吸學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童呼吸學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家制定《兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病緩解期治療與康復(fù)管理專(zhuān)家共識(shí)》，旨在為臨床提供指導(dǎo)與參考。

1 兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病概述

慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病是指由各種原因，如過(guò)敏原暴露、病原體感染或創(chuàng)傷等引起的氣道急性或亞急性炎癥反應(yīng)未能有效控制，使炎癥持續(xù)存在或因誘因反復(fù)觸發(fā)而導(dǎo)致的一組慢性氣道疾病[3]，嚴(yán)重影響患兒身心健康，給家庭、社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。

兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病以?xún)和顬槌Ｒ?jiàn)和最具代表性[4]?？人宰儺愋韵╟ough variant asthma，CVA）作為兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因[5]，病理改變與典型哮喘相似，并可發(fā)展為典型哮喘[6]。過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）作為同一氣道炎癥性疾病，患病率有逐年上升的趨勢(shì)[7]，且常與哮喘伴隨。過(guò)敏性咳嗽（atopic cough，AC）、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（non-asthmatic eosinophilic bronchitis，NAEB）同樣作為慢性氣道炎癥性疾病，不可忽視。閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）發(fā)病與氣道慢性炎癥關(guān)系密切[8]，我國(guó)兒童以感染后閉塞性細(xì)支氣管炎（post infectious bronchiolitis obliterans，PIBO）為主，癥狀遷延，應(yīng)引起足夠的重視。

本共識(shí)主要聚焦于以上慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病?！熬徑馄凇狈秶ㄏ熬徑馄凇焙推渌嚓P(guān)疾病的“非活動(dòng)期”或“非急性期”。

2 兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病緩解期治療

2.1 緩解期常用治療藥物

減輕氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性是緩解期藥物治療的主要原則，對(duì)于存在黏液高分泌者輔以相應(yīng)藥物治療。常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long-acting beta-agonist，LABA）復(fù)合制劑（ICSLABA）、白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonist，LTRA）、抗組胺藥、抗膽堿能藥、祛痰類(lèi)藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物等。常用治療藥物見(jiàn)表1。

表1 兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病緩解期常用治療藥物

2.2 緩解期主要治療

2.2.1 兒童哮喘

2.2.1.1 兒童哮喘緩解期治療目標(biāo) 兒童哮喘緩解期的治療目標(biāo)是達(dá)到哮喘癥狀的良好控制與最小化未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包括減少急性發(fā)作、哮喘相關(guān)死亡、持續(xù)氣流受限及治療相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等[14-15]。

2.2.1.2 兒童哮喘緩解期治療控制評(píng)估 通過(guò)評(píng)估近4 周內(nèi)的哮喘癥狀，確定良好控制、部分控制、未控制三個(gè)等級(jí)的哮喘控制水平。具體評(píng)估工具包括≥12 歲兒童的哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）、4～11 歲的兒童哮喘控制測(cè)試（children asthma control test，C-ACT）、≤5 歲兒童的呼吸和哮喘控制測(cè)試（the test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）。肺通氣功能檢查作為患兒氣流受限嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸[9]。脈沖振蕩（impulse oscillometry，IOS）肺功能檢查操作簡(jiǎn)便，可用于3歲以上哮喘患兒，可監(jiān)測(cè)多種呼吸生理參數(shù)，有利于隨訪[16]。呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）作為評(píng)估氣道炎癥的重要指標(biāo)，可用于判斷哮喘兒童ICS 治療反應(yīng)性、依從性，并預(yù)測(cè)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[17]，指導(dǎo)控制治療方案調(diào)整[18]等。其他如誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（eosinophils，EOS）用于NAEB患兒評(píng)估、支氣管激發(fā)試驗(yàn)可用于兒童哮喘緩解期治療控制評(píng)估[9,19]。

2.2.1.3 兒童哮喘緩解期治療用藥 糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥最有效的藥物。ICS 直接作用于氣道，局部抗炎作用強(qiáng)，全身性不良反應(yīng)輕微，是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物。常用ICS有BUD、BDP和FP。OCS 僅用于規(guī)范化治療無(wú)法控制的重度哮喘患兒，在充分評(píng)估不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，可考慮短療程O(píng)CS作為備選[15]。

β2受體激動(dòng)劑可舒張支氣管平滑肌、緩解氣流受限[4]。LABA 代表藥物有福莫特羅、沙美特羅、班布特羅等，作用時(shí)效長(zhǎng)達(dá)12～24h[20]。福莫特羅全身效應(yīng)短暫，且不增加心臟相關(guān)死亡事件[21]?？诜嗖继亓_可用于控制和改善夜間哮喘癥狀[20]。LABA應(yīng)與ICS 聯(lián)合應(yīng)用。臨床常用短效β2受體激動(dòng)劑（short acting beta agonist，SABA）包括沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇，可用于兒童哮喘緩解期急性發(fā)作的緩解治療，但長(zhǎng)期單獨(dú)使用可增加哮喘重度發(fā)作和哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期使用或過(guò)度依賴(lài)SABA緩解癥狀。

ICS-LABA 復(fù)合制劑可發(fā)揮協(xié)同抗炎、平喘的作用，可增加患兒的用藥依從性、減少大劑量ICS使用，適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期維持治療[4]。對(duì)于≥6歲哮喘兒童，ICS-福莫特羅可作為長(zhǎng)期控制維持治療的一線用藥，直至最小劑量ICS的維持治療；也可按需作為緩解藥物控制急性發(fā)作；或可作為12歲以上哮喘患兒運(yùn)動(dòng)前預(yù)防性用藥，以防劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的氣流受限[15]。低劑量BUD-福莫特羅（80/4.5 μg）維持+緩解方案在減少急性發(fā)作，改善夜間憋醒癥狀和肺功能方面的療效顯著優(yōu)于單用4倍劑量BUD（320 μg）維持+按需使用SABA方案，但兩者的安全性相似[22]。

其他藥物主要包括LTRA、生物制劑、長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（long acting muscarine anticholinergic，LAMA）[23-24]，以及皮下特異性免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。LTRA抗炎效應(yīng)不如ICS[20]，可作為輕度持續(xù)哮喘的替補(bǔ)方案或作為ICS 的附加藥物[15]，需關(guān)注LTRA 引起的嚴(yán)重精神不良反應(yīng)[25]。以抗IgE單克隆抗體為代表的生物制劑及LAMA 可作為控制治療的附加藥物，主要應(yīng)用于難治和重癥哮喘，一般不建議單獨(dú)使用[15]。

2.2.1.4 兒童哮喘緩解期治療方案 ≥12歲哮喘兒童緩解期控制治療方案[15]。該年齡段患兒緩解期常用控制藥物主要包括ICS-LABA、ICS，以及附加藥物（LAMA、生物制劑）等。在≥12歲哮喘兒童緩解期控制治療方案路徑1 中，ICS-福莫特羅作為長(zhǎng)期控制藥物。在第一級(jí)，低劑量ICS-福莫特羅按需使用相比單獨(dú)按需使用SABA，可降低哮喘患兒急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。在第二級(jí)，相較于低劑量ICS 維持，ICS-福莫特羅按需使用可減少I(mǎi)CS 負(fù)荷、減少OCS使用、降低嚴(yán)重急性發(fā)作頻率和急診就診或住院。對(duì)于既往未經(jīng)控制治療的患兒，低劑量ICS-福莫特羅可作為初始維持治療的選擇。在第三級(jí)，低劑量ICS-福莫特羅維持+緩解方案，相較于固定劑量ICS-LABA或更高劑量ICS作為維持藥物，在減少哮喘急性發(fā)作的同時(shí)獲得相似的癥狀控制效果。在第四級(jí)，ICS-福莫特羅維持+緩解方案相較于等劑量ICS-LABA或更高劑量ICS維持，在降低哮喘加重風(fēng)險(xiǎn)方面更顯著?！?2歲哮喘兒童緩解期控制治療見(jiàn)圖1（圖1～3各年齡段哮喘兒童緩解期控制治療方案均源自GINA 2022）[15]。

圖1 ≥12 歲哮喘兒童緩解期控制治療方案

6～11歲哮喘兒童緩解期控制治療方案[15]。此年齡段長(zhǎng)期控制治療與≥12 歲相似。在第一級(jí)，按需使用SABA的同時(shí)聯(lián)合低劑量ICS，哮喘患兒急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)明顯低于單用SABA。在第二級(jí)，低劑量ICS是優(yōu)選的控制方案。在第三級(jí)，低劑量ICS-福莫特羅維持緩解治療相較于等劑量ICS-福莫特羅維持+按需使用SABA，或更高劑量ICS方案，顯著降低哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。6～11歲哮喘兒童緩解期控制治療見(jiàn)圖2。

圖2 6～11 歲哮喘兒童緩解期控制治療方案

＜6歲哮喘兒童緩解期控制治療方案[15]。＜6歲哮喘患兒緩解期的維持治療，ICS 是長(zhǎng)期控制治療的首選藥物。＜6歲哮喘兒童緩解期控制治療方案見(jiàn)圖3。

圖3 ＜6 歲哮喘兒童緩解期控制治療方案

2.2.1.5 兒童哮喘緩解期升級(jí)/強(qiáng)化與降級(jí)治療方案的調(diào)整 哮喘兒童部分控制或未控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化（越級(jí)）治療，直至達(dá)到控制。升級(jí)治療前需評(píng)估吸藥依從性、吸入技術(shù)、變應(yīng)原暴露、呼吸道感染及其他觸發(fā)因素，是否存在鼻炎、咽喉/胃食管反流、肥胖等共存疾病，以及哮喘診斷錯(cuò)誤等情況。對(duì)于≥6歲哮喘兒童，ICS-LABA是該年齡段優(yōu)選升級(jí)/強(qiáng)化優(yōu)選選擇，可根據(jù)臨床具體情況采用階段升級(jí)治療（2～3 個(gè)月）、短期升級(jí)/強(qiáng)化治療（1～2 周）或逐日調(diào)整（按需）治療。對(duì)于＜6歲哮喘兒童，加倍ICS是升級(jí)/強(qiáng)化治療的優(yōu)選考慮[9]。

哮喘良好控制、肺功能穩(wěn)定≥3 個(gè)月后可考慮降級(jí)治療，降級(jí)治療應(yīng)盡量避開(kāi)觸發(fā)因素與環(huán)境。單用ICS，患兒每3 個(gè)月可降低25%～50%的劑量，直至最低劑量ICS 良好控制，≥6 歲患兒6～12個(gè)月后、＜6 歲患兒3～6 個(gè)月后，可考慮停用ICS。使用ICS-LABA，患兒先減少 ICS 50%，直至達(dá)到低劑量ICS，再考慮停用LABA，直至最低劑量ICS 維持。有研究表明，以低劑量BUD-福莫特羅（80/4.5 μg）維持+緩解治療方案維持用藥12個(gè)月，相較于固定劑量的BUD-福莫特羅（80/4.5 μg）或BUD（320 μg）維持+按需使用SABA，可顯著延長(zhǎng)哮喘患兒首次急性發(fā)作時(shí)間，并顯著降低急性發(fā)作頻率，且安全性相當(dāng)[22]。因此，可考慮ICS-福莫特羅最低有效劑量維持治療6～12個(gè)月后停藥。哮喘兒童緩解期治療升級(jí)/強(qiáng)化和降級(jí)治療方案的調(diào)整流程見(jiàn)圖4。

圖4 哮喘患兒緩解期維持治療升級(jí)/強(qiáng)化和降級(jí)治療流程圖

2.2.2 兒童咳嗽變異性哮喘

CVA 作為一種特殊類(lèi)型的哮喘，一旦確診需按哮喘進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范控制治療。對(duì)于首診為CVA 的初始治療，在支氣管舒張劑治療有效的基礎(chǔ)上，推薦ICS 吸入治療，≥6 歲兒童也可推薦低劑量ICSLABA 聯(lián)合治療，建議療程至少8 周[27-28]。LTRA 4～5 mg，qd，也可用于CVA患兒減輕咳嗽癥狀[29]。

2.2.3 兒童過(guò)敏性鼻炎

作為同一氣道同一疾病，AR常與哮喘伴隨。鼻用糖皮質(zhì)激素如莫米松、BUD和FP鼻噴劑使用2～4周，可有效控制AR癥狀。二代抗組胺藥如氯雷他定、西替利嗪等可緩解鼻癢和噴嚏等癥狀，均可作為一線用藥[30]；LRTA至少4周[7]。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果欠佳的AR患兒，可考慮變應(yīng)原特異性免疫治療。經(jīng)藥物規(guī)范治療鼻塞無(wú)改善的患兒，可在評(píng)估后考慮手術(shù)治療[30]。

2.2.4 AC、NAEB

兒童AC的治療主要予以ICS 和/或口服抗組胺藥物，治療4 周以上[31-32]。NAEB 首選ICS 治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上[32]。

2.2.5 兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎

兒童PIBO 臨床過(guò)程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。發(fā)病早期癥狀明顯，經(jīng)合理治療后癥狀改善，但較緩慢，之后需要長(zhǎng)期治療，但治療方法尚未統(tǒng)一，大多予以ICS+小劑量大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)為主的治療，時(shí)間至少3～6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)?？伸F化吸入BUD 0.5 mg/次，bid，或FP（125 μg/撳）1撳，bid。大年齡兒童可選用布地奈德/福莫特羅（80 μg/4.5 μg）或沙美特羅替卡松吸入劑（50 μg/100 μg）1撳，bid[8]。阿奇霉素5 mg·kg-1·d-1，每周連服3d，或紅霉素3～5 mg·kg-1·d-1，每日一次口服[8]。病情較重或在病程早期，可使用全身性糖皮質(zhì)激素，總療程不超過(guò)3個(gè)月[8]；嚴(yán)重者可每月3天甲基潑尼松龍30 mg·kg-1·d-1（最大不超過(guò)1g）沖擊治療，療程3～6個(gè)月[33]。PIBO患兒呼吸道感染時(shí)，可適當(dāng)選用抗菌藥物治療2～3周[8]。部分PIBO患兒需長(zhǎng)期家庭氧療，需持續(xù)依賴(lài)氧療的終末階段患兒可考慮肺移植[34]。

2.3 緩解期其他治療

兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病兒童緩解期治療過(guò)程仍然難免因呼吸道感染出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰等癥狀，因此針對(duì)不同情況可予以抗感染，N-乙酰半胱氨酸、氨溴素祛痰止咳，細(xì)菌溶解產(chǎn)物、中（成）藥免疫調(diào)節(jié)等治療。吸入高滲鹽水可通過(guò)減少纖毛與黏液凝膠層的接觸促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，或通過(guò)與等滲環(huán)境間的液體對(duì)流帶動(dòng)纖毛運(yùn)動(dòng)[35]，促進(jìn)纖毛清除功能的恢復(fù)。鹽氣溶膠療法可能通過(guò)增加氣道黏液的滲透壓，稀釋痰液，促進(jìn)排痰，以降低氣道高反應(yīng)和炎癥因子水平，利于通氣功能改善[36]。但需注意根據(jù)患兒各自的適應(yīng)證選用藥物。

3 兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病緩解期康復(fù)管理

3.1 康復(fù)管理原則

兒童慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病一旦病情穩(wěn)定進(jìn)入緩解期，即可針對(duì)不同的疾病開(kāi)始康復(fù)治療與管理。不同疾病因緩解期癥狀不同，需要的康復(fù)治療方法與管理亦不同，各有所側(cè)重，并非所有疾病都需要應(yīng)用全部康復(fù)管理方法。對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)、物理康復(fù)手段，如存在不穩(wěn)定的骨折、具有威脅性的傳染病、造成自殘或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定精神狀態(tài)應(yīng)考慮為絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括認(rèn)知障礙、進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病、無(wú)法糾正的嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重視力障礙等[37]。而營(yíng)養(yǎng)管理、心理干預(yù)、健康教育等有助于患兒康復(fù)的管理手段，應(yīng)視患兒個(gè)體情況盡可能同步進(jìn)行。

3.2 康復(fù)管理方法

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)管理

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患兒，應(yīng)保證每日充足的營(yíng)養(yǎng)和能量補(bǔ)給。整體飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)該合理，碳水化合物供能比例不宜超過(guò)50%；脂肪攝入占比約35%，適當(dāng)限制飽和脂肪的攝入，以植物脂肪為主。蛋白質(zhì)攝入占比約15%～20%，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白尤其是植物蛋白的比例[38-39]。每日攝入總能量應(yīng)根據(jù)年齡、體重及患兒生長(zhǎng)發(fā)育具體情況估算，通常1 歲以?xún)?nèi)每日攝入標(biāo)準(zhǔn)為110 kcal/kg，之后每增長(zhǎng)3歲減10 kcal，15歲時(shí)應(yīng)為60 kcal/kg[40]。

蔬菜水果中的膳食纖維、微量營(yíng)養(yǎng)素和生物活性化合物等參與腸道菌群調(diào)節(jié)，可降低炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激[41]。維生素C和E、胡蘿卜素、類(lèi)黃酮和硒均為可通過(guò)飲食來(lái)源獲得的抗氧化劑，可減少氧化應(yīng)激、輔助抗炎，有利于減輕哮喘癥狀；維生素D可抵御呼吸道感染和炎癥性疾病，對(duì)于哮喘患兒具有調(diào)節(jié)免疫和調(diào)節(jié)氣道重塑的作用。n-6/n-3不飽和脂肪酸可抑制炎癥遞質(zhì)的釋放以及過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，可以通過(guò)植物油、動(dòng)物脂肪、綠葉蔬菜、亞麻籽和核桃中獲得[42]。補(bǔ)充多種氨基酸制劑有利于抑制氣道EOS 的增多，降低氣道高反應(yīng)，改善哮喘癥狀和FeNO水平[43-44]。

由于食物過(guò)敏可誘發(fā)哮喘，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。因此，對(duì)于明確存在食物過(guò)敏或疑似食物過(guò)敏的哮喘患兒，可進(jìn)行專(zhuān)科過(guò)敏評(píng)估，避免相應(yīng)食物的攝入[45]。

3.2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)減少促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、增加抗炎細(xì)胞因子的釋放[46]，還可促進(jìn)呼吸道分泌物的清除[47-48]。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)至少2次/周，總的鍛煉時(shí)間超過(guò)120 min，且持續(xù)鍛煉3個(gè)月，可顯著改善患兒最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的情況，減少哮喘發(fā)作[49]，代表性運(yùn)動(dòng)包括游泳、跑步、自行車(chē)、球類(lèi)運(yùn)動(dòng)等[50]。抗阻訓(xùn)練可改善肌肉質(zhì)量和力量，適合于嚴(yán)重氣流受限和重度呼吸困難的患兒[51]，代表性運(yùn)動(dòng)包括俯臥撐、引體向上、啞鈴操等[50]。

哮喘患兒進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，其前1 周內(nèi)應(yīng)無(wú)急性哮喘發(fā)作，且近1 個(gè)月內(nèi)未接受全身糖皮質(zhì)激素治療[52]，強(qiáng)度以達(dá)到50%～70%最大預(yù)測(cè)心率（220-年齡）水平為宜，一旦出現(xiàn)咳嗽、憋悶、氣短等表現(xiàn)立即停止運(yùn)動(dòng)[53]。臨床實(shí)踐中，醫(yī)師需和患兒及家長(zhǎng)根據(jù)患兒具體情況針對(duì)性制定具體的運(yùn)動(dòng)處方[50]。如哮喘控制良好兒童每日可進(jìn)行中等強(qiáng)度及以上的運(yùn)動(dòng)，時(shí)間60 min，3次/周；哮喘部分控制的患兒應(yīng)縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間，降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)頻率，可選擇5～10 min的中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；哮喘未控制的患兒不建議運(yùn)動(dòng)。推薦的低等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括散步、繪畫(huà)、站立洗碗等；中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括投籃、打乒乓球、步行等；高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括跑步、健步快走、踢足球、游泳等[50]。

對(duì)運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)咳嗽、喘息的患兒，可在運(yùn)動(dòng)前遵醫(yī)囑予以緩解氣流受限的藥物，并進(jìn)行10～15 min低中等強(qiáng)度的熱身運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)以環(huán)境溫度15～22 ℃，相對(duì)濕度40%～65%為宜?；純嚎筛鶕?jù)具體的季節(jié)、環(huán)境，選擇每天合適的時(shí)間段進(jìn)行室外運(yùn)動(dòng)，注意避開(kāi)污染環(huán)境，以避免加重氣道炎癥。室外條件不適合時(shí)可考慮進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)[50]。

3.2.3 呼吸訓(xùn)練

部分慢性氣道炎癥性疾病患兒長(zhǎng)期存在呼吸功能障礙，哮喘患兒常伴有癥狀性的過(guò)度通氣，呼吸訓(xùn)練可通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸速度和深度、氣流速度等減少過(guò)度通氣誘發(fā)的支氣管痙攣和呼吸困難[54]。呼吸訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、部分呼吸、強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練等，具體訓(xùn)練方式患兒可根據(jù)自身實(shí)際情況和興趣進(jìn)行選擇?？s唇呼吸時(shí)，患兒緩緩用鼻深吸氣，屏住呼吸數(shù)秒，然后鼓腮呈縮唇狀輕慢吹笛般呼氣，持續(xù)4 s，吸氣與呼氣的時(shí)間比為1:2或1:3[54]。腹式呼吸主要訓(xùn)練的是膈肌，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)避免深呼吸，注意調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律并放松輔助呼吸肌，還需避免憋氣、呼吸頻率過(guò)慢。訓(xùn)練強(qiáng)度以不引起過(guò)度疲勞為宜[55]。部分呼吸是針對(duì)肺部可能出現(xiàn)換氣不足的區(qū)域進(jìn)行的訓(xùn)練，操作者將手置于肺部需加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練的部位，患兒進(jìn)行深呼吸，在吸氣時(shí)進(jìn)行局部施壓。強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練常用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸肌的增強(qiáng)訓(xùn)練，增強(qiáng)吸氣肌訓(xùn)練時(shí)在吸氣時(shí)施加抵抗[55]。

進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)，患兒可視具體訓(xùn)練方式處于坐位、立位或平臥位，雙手分別置于胸部和腹部且不施加額外壓力，呼吸時(shí)保持胸、腹同時(shí)起伏，呼氣結(jié)束時(shí)停留1～2 s，然后繼續(xù)下一組訓(xùn)練，時(shí)間40～50 min/次，頻率為2、3次/周[53]。

3.2.4 物理康復(fù)治療

對(duì)于慢性氣道炎癥性疾病適用的方法包括手法排痰、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（active cycle of breathing technique，ACBT）、高頻胸壁振蕩等技術(shù)，使痰液松動(dòng)，和/或通過(guò)氣液相互作用促進(jìn)黏液的排出。

3.2.4.1 手法排痰 臨床適用于輔助治療咳嗽痰多、排痰困難、痰液潴留者。患兒側(cè)臥面向操作者，操作者手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊貼示指，有節(jié)奏地從肺底自下而上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，操作時(shí)需注意避開(kāi)脊柱、肩胛部位，力度以患兒皮膚不發(fā)紅為宜，叩擊頻率為100～120 次/min，叩背5～10 min/次，每日數(shù)次，或沿支氣管解剖走向（段支氣管-葉支氣管-支氣管）叩擊排痰[56]。

3.2.4.2 ACBT 包括呼吸控制（breathing control，BC）、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)（thoracic expansion exercises，TEE）、用力呼氣技術(shù)（forced expiration technique，F(xiàn)ET）。BC調(diào)節(jié)患兒緊張情緒，TEE改善低氧血癥并減少肺組織塌陷。FET 促進(jìn)遠(yuǎn)端小氣道分泌物移至近端大氣道，繼而通過(guò)咳嗽排出。BC 時(shí)正常呼吸，吸氣鼓腹，呼氣收腹；TEE時(shí)經(jīng)鼻深吸氣緩緩鼓腹，繼而緩緩呼氣；FET時(shí)用力吸氣，嘴巴圓形張開(kāi)，在保持喉嚨張開(kāi)同時(shí)收縮腹部肌肉迅速用力哈氣，或縮唇迅速呼氣[57]。對(duì)于慢性氣道炎癥性疾病出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)可以酌情使用。ACBT建議在4歲以上患兒中進(jìn)行[51]，臨床對(duì)于訓(xùn)練量和訓(xùn)練強(qiáng)度暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以不出現(xiàn)心率、血壓的明顯波動(dòng)為宜[55]。

3.2.5 健康教育 通過(guò)多種患教途徑指導(dǎo)患兒正確認(rèn)識(shí)疾病，有助于提高自身應(yīng)急處理能力，降低住院和急診就診頻率[58]，減少患兒及照護(hù)者的焦慮、恐懼等不良情緒[54]。對(duì)家長(zhǎng)或照護(hù)者進(jìn)行哮喘基本知識(shí)教育，指導(dǎo)他們培養(yǎng)患兒的獨(dú)立性，并能夠在哮喘發(fā)作時(shí)自行處理[59]。有關(guān)哮喘發(fā)病基本知識(shí)、治療方法、自我管理方法等均屬于健康教育范疇。應(yīng)特別關(guān)注吸入療法的教育，不正確的操作可導(dǎo)致藥物肺部沉積量減少，降低治療效果和生活質(zhì)量[60-61]，可通過(guò)口頭教學(xué)、操作演示、多媒體教學(xué)等方法指導(dǎo)吸入裝置的選擇和吸入技術(shù)[62]。針對(duì)不同年齡階段，吸入裝置的選擇如下[63]：霧化器適用于全部年齡段的哮喘患兒；pMDI+儲(chǔ)霧罐適用于2～5歲兒童氣霧吸入；都保裝置可保障吸入藥物顆粒的有效沉積，肺部沉積率高，吸氣流速達(dá)30 L/min 即可使用[64-65]。通過(guò)都保、準(zhǔn)納器進(jìn)行的干粉劑吸入是5 歲以上患兒的理想選擇。吸入裝置正確的清潔、維護(hù)，可保證吸入藥物顆粒大小的均一性和預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn)[66]。

3.2.6 心理干預(yù)

慢性氣道疾病患兒常存在焦慮、抑郁等心理健康問(wèn)題，可影響臨床控制效果和生活質(zhì)量[67-68]。在哮喘兒童中，焦慮和抑郁相關(guān)的心理障礙可致哮喘患兒急診就診，哮喘發(fā)作的頻率更高[69]。心理干預(yù)可在專(zhuān)科醫(yī)（護(hù)）師處進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估后，通過(guò)訓(xùn)練營(yíng)、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式進(jìn)行[54]，可增加患兒安全感，提高治療依從性。

合適的心理干預(yù)療法包括以下幾點(diǎn)。①認(rèn)知療法：通過(guò)教育手段讓患兒及其家長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)到哮喘是可控性疾病。②行為療法：針對(duì)部分存在明顯焦慮或抑郁的患兒，通過(guò)讓患兒直接觀察不同程度的哮喘病例發(fā)作和治療的全過(guò)程，并同步向患兒進(jìn)行解釋?zhuān)源耸蛊湔J(rèn)識(shí)到哮喘發(fā)作是短暫且可控，鼓勵(lì)哮喘患兒間進(jìn)行相互交流，了解各自治療后的感受。③正念減壓法：指導(dǎo)患兒有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下的體驗(yàn)，包括身體的感覺(jué)、思想和情緒，通過(guò)正念改變對(duì)哮喘嚴(yán)重程度的感知，增加對(duì)哮喘的癥狀控制能力，改善生活質(zhì)量，抵抗消極情緒誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作。④放松療法：通過(guò)播放音樂(lè)或講故事，指導(dǎo)患兒全身放松。⑤催眠療法：誘導(dǎo)患兒發(fā)揮自己的想象力，使用5 種感官幫助患兒集中注意力，逐步放松或緩慢地深呼吸誘導(dǎo)患兒脫離通常的意識(shí)狀態(tài)，并促使其利用個(gè)人最強(qiáng)的想象感覺(jué)，控制哮喘的主觀癥狀或改善自我感覺(jué)[59,70-71]。

3.2.7 自我管理

自我管理可以減少患兒住院、急診以及計(jì)劃外就診，并改善患兒生活質(zhì)量[72]?？梢允褂镁哂杏盟幪嵝选Y狀監(jiān)測(cè)、記錄觸發(fā)因素和癥狀發(fā)生地點(diǎn)等功能的電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可提高用藥依從性、減少用藥療程、降低住院率[73-74]。移動(dòng)健康（m-Health）應(yīng)用程序、基于傳感器的吸入裝置監(jiān)測(cè)與臨床反饋等也可為用藥監(jiān)測(cè)和改善依從性提供支持[75-76]。

可針對(duì)性的制定個(gè)體化中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃（China Children’s Asthma Action Plan，CCAAP），使用好哮喘日記、哮喘評(píng)分表、峰流速（peak expiratory flow，PEF）等哮喘監(jiān)測(cè)管理工具[4]。緩解期進(jìn)行持續(xù)的每日PEF 監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘加重、客觀判斷焦慮患兒的哮喘病情至關(guān)重要?；純好刻煸缤砭M(jìn)行一次PEF測(cè)定并記錄PEF最佳值，如PEF≤80%預(yù)計(jì)值，表明哮喘控制不佳或可能發(fā)生急性發(fā)作，患兒需及時(shí)調(diào)整治療方案[77-78]。如果PEF較既往基礎(chǔ)值降低20%以上，需要特別注意[79]。通過(guò)自我監(jiān)測(cè)與評(píng)估、健康檔案的建立以及定期隨訪讓患兒參與自己疾病的長(zhǎng)期管理，建立患兒自我管理的信心[4,80]，同時(shí)也是調(diào)整臨床用藥方案的重要依據(jù)。

避免室內(nèi)外環(huán)境誘發(fā)因素的暴露是兒童哮喘長(zhǎng)期管理的重要內(nèi)容。①塵螨過(guò)敏是導(dǎo)致兒童哮喘反復(fù)發(fā)作的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[20]，需定期進(jìn)行家庭地毯、沙發(fā)、毛絨玩具等清洗與清理；②霉菌孢子、菌絲通過(guò)空氣傳播均可誘發(fā)患兒過(guò)敏性哮喘，應(yīng)注意和避免霉變環(huán)境；③具有明顯的季節(jié)性花粉過(guò)敏的哮喘患兒，需明確致敏花粉的種類(lèi)和花粉播散時(shí)間，盡量避免，必要時(shí)可進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防用藥；④寵物毛發(fā)及皮屑、蟑螂等均為兒童哮喘發(fā)作的重要致敏原[45]，應(yīng)盡量避免；⑤二手煙、空氣污染可致哮喘患兒住院風(fēng)險(xiǎn)增高[81]，應(yīng)盡量避免。由于吸入性過(guò)敏原難以完全規(guī)避，患兒可通過(guò)佩戴口罩等相應(yīng)措施，減少環(huán)境中吸入過(guò)敏原的接觸與暴露，避免或減輕過(guò)敏的發(fā)生和哮喘的急性發(fā)作[45]。

在傳染病疫情期間哮喘等患兒應(yīng)盡可能減少外出，外出需佩戴N 95 或標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用外科口罩。需加強(qiáng)衛(wèi)生防護(hù)，尤其注意手衛(wèi)生。緩解期哮喘患兒應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，未得到醫(yī)師專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)時(shí)不可自行調(diào)整控制方案，更不能中斷哮喘的控制治療，以免導(dǎo)致急性發(fā)作和氣道炎癥加重[82]。

3.2.8 學(xué)校管理

考慮到慢性氣道炎癥性疾病患兒年齡段的特殊性，學(xué)校是除了在醫(yī)院和家庭外還需進(jìn)行康復(fù)管理的重要場(chǎng)所。尤其對(duì)于哮喘患兒，以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童哮喘管理是緩解期管理的重要組成部分，有助于減少急診就診和住院次數(shù)[83]。學(xué)校校醫(yī)、老師應(yīng)定期進(jìn)行兒童哮喘防治知識(shí)的宣教和培訓(xùn)，并向哮喘患兒普及哮喘相關(guān)知識(shí)。對(duì)于哮喘患兒的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，也可由校醫(yī)與體育老師協(xié)同制定。學(xué)校應(yīng)配備哮喘治療的應(yīng)急設(shè)施，如霧化吸入器、吸入藥物等，以備患兒急性發(fā)作時(shí)急救所需[84]。學(xué)校的哮喘健康教育還應(yīng)覆蓋到哮喘兒童在校期間可能接觸到的所有人員，如清潔工、保安人員等[84-85]。

3.3 緩解期康復(fù)管理評(píng)估的內(nèi)容及方法選擇

康復(fù)管理的患兒宜由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、呼吸治療師共同參與進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況，制定個(gè)體化的康復(fù)管理計(jì)劃，及時(shí)重新評(píng)估與調(diào)整。應(yīng)充分了解患兒現(xiàn)病史、既往史、共患疾病、各種實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查、心肺功能及其他功能、氣道炎癥狀況等。兒童慢性氣道炎癥性疾病康復(fù)管理具體評(píng)估項(xiàng)目見(jiàn)表2，根據(jù)患兒疾病及病情酌情選擇評(píng)估項(xiàng)目，而非所有患兒全部使用。兒童不同氣道慢性相關(guān)性疾病康復(fù)管理方法選擇見(jiàn)表3。

表2 慢性氣道炎癥相關(guān)性疾病康復(fù)評(píng)估具體項(xiàng)目

表3 兒童慢性氣道炎癥性疾病的康復(fù)管理方法選擇1)

執(zhí)筆（按姓氏拼音排序）：曹玲，陳星，符州，洪建國(guó)，劉恩梅，劉瀚旻，尚云曉，向莉，徐保平，張建華

參與討論專(zhuān)家名單（按單位首字漢語(yǔ)拼音排序）：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（符州，劉恩梅）；湖南省兒童醫(yī)院（陳艷萍）；河南省兒童醫(yī)院（沈照波）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（陸小霞）；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（盧根）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（陳德暉）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院（趙德育）；青島大學(xué)附屬醫(yī)院（林榮軍）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院（洪建國(guó)）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（張建華，鐘文偉）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（董曉艷）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（申昆玲，徐保平，向莉）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（曹玲）；山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（陳星）；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（劉瀚旻，陳莉娜）；蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（嚴(yán)永東）；天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（劉長(zhǎng)山）；天津大學(xué)兒童醫(yī)院（鄒映雪）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（陳志敏）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（尚云曉）；中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院（何慶南）