陸明敏 喬 麗 白明明 史 飛

空軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京，100142

銀屑病是一種常見的以表皮過度增生為特征的慢性復(fù)發(fā)性非感染性炎癥性皮膚病[1]。越來越多的研究表明皮膚屏障功能的破壞是銀屑病發(fā)病的一個(gè)重要因素，皮膚屏障的破壞是刺激角質(zhì)形成細(xì)胞分泌TNF-α、IL-1、INF-γ和GM-CSF等炎癥因子的重要誘導(dǎo)因素[2-4]。本研究通過對(duì)尋常型銀屑病患者的皮損區(qū)、非皮損區(qū)的PH值、角質(zhì)層含水量及TEWL值進(jìn)行測(cè)量，了解其屏障功能指標(biāo)變化情況。同時(shí)檢測(cè)銀屑病患者的血清NO、血清VitE值，從血液學(xué)角度分析屏障功能指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚科門診患者，臨床明確診斷為尋常型銀屑病患者，隨機(jī)分為兩組，一組35例，檢測(cè)皮膚屏障物理指標(biāo)，測(cè)量部位包括皮損區(qū)、非皮損區(qū)，測(cè)量內(nèi)容包括表皮PH值、角質(zhì)層含水量及經(jīng)皮水分丟失(TEWL)；另一組30例，檢測(cè)血清VitE和血清NO。健康人群也隨機(jī)分為兩組，一組36例，檢測(cè)皮膚屏障物理指標(biāo)；另一組34例，檢測(cè)血清VitE和血清NO。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：尋常型銀屑病患者；首次發(fā)病或經(jīng)治療后停藥復(fù)發(fā)；近一個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)及外用糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物及免疫調(diào)節(jié)劑；男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在進(jìn)行治療的患者。對(duì)照組選自我院體檢中心健康志愿者。各組間的性別、年齡等一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)方法

1.2.1.1 皮膚屏障物理指標(biāo)檢測(cè)方法 表皮PH值、角質(zhì)層含水量及經(jīng)皮水分丟失(TEWL)的測(cè)量在恒溫恒濕室內(nèi)進(jìn)行，室溫為22℃～24℃，濕度為45%～65%。所有受試者測(cè)量前靜坐25 min，然后進(jìn)行測(cè)試，每個(gè)部位的每項(xiàng)數(shù)值測(cè)量3次，取平均值。測(cè)量儀器購自德國Courege Khazaka’Germany。

1.2.1.2 血清VitE和血清NO檢測(cè)方法 抽取所有受試者清晨空腹靜脈血3 mL，分離血清，置-80℃冰箱儲(chǔ)藏待測(cè)。VitE測(cè)定采用分光光度法，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供；血清NO測(cè)定采用壓板法。

2 結(jié)果

銀屑病患者的皮損區(qū)、非皮損區(qū)與健康人群的皮膚屏障指標(biāo)之間的比較 銀屑病患者非皮損區(qū)與健康人群之間，表皮PH值、角質(zhì)層含水量及TEWL的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；皮損區(qū)的PH值及TEWL高于非皮損區(qū)，角質(zhì)層含水量低于非皮損區(qū)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；皮損區(qū)PH值、TEWL高于健康人群，角質(zhì)層含水量低于健康人，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 患者皮損區(qū)、非皮損區(qū)、健康人群間皮膚屏障比較

銀屑病患者與健康人群血清VitE、血清NO的比較：銀屑病患者血清VitE含量低于健康對(duì)照組，而銀屑病組血清NO含量是高于對(duì)照組的，且組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 銀屑病患者與健康對(duì)照組血清VitE、NO的比較

3 討論

銀屑病的發(fā)病率為0.47%[5]，為一種慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病原因及機(jī)制尚不完全清楚，主要與遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素等相關(guān)，同時(shí)與皮膚屏障功能異常密切相關(guān)，銀屑病角質(zhì)形成細(xì)胞異常增生和分化，皮膚屏障功能受損刺激炎癥因子釋放等皮膚屏障功能失調(diào)因素均參與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展[6]，主要以皮膚屏障功能損害為主[7]，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注銀屑病患者皮膚屏障功能的缺陷，給臨床治療及預(yù)防拓寬了思路。尋常型銀屑病按皮損形態(tài)可以分為點(diǎn)滴狀、錢幣狀、斑塊狀、環(huán)狀、地圖狀和蠣殼狀，無論是哪種皮損形態(tài)，典型的表現(xiàn)是紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)鱗屑，可能伴有皮膚屏障的損傷。

狹義的皮膚屏障功能通常指表皮尤其是角質(zhì)層的物理性或機(jī)械性屏障結(jié)構(gòu)，德國科隆大學(xué)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，皮膚屏障破壞后，壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞釋放損傷相關(guān)分子活化天然免疫系統(tǒng)，誘發(fā)皮膚炎癥。因此，當(dāng)皮膚屏障功能破壞后，可使許多免疫相關(guān)性皮膚病如銀屑病加重[8]。PH值、角質(zhì)層含水量及TEWL值是反應(yīng)皮膚屏障功能的重要指標(biāo)，正常情況下，PH值維持在4.5～6.5之間[9]；正常角質(zhì)層含水量為20%～35%[10]；TEWL不能直接表示角質(zhì)層的水分含量，而是表示角質(zhì)層水分散失情況[8]。屏障功能越差，PH值越高，角質(zhì)層含水量越低，TEWL值越高[9]。

NO可促進(jìn)血管擴(kuò)張，誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生如TNF-а，IL-1，PGE2和細(xì)胞間粘附分子表達(dá)，可能參與了銀屑病的發(fā)生和發(fā)展。皮膚屏障受損后，角質(zhì)形成細(xì)胞NOS表達(dá)上調(diào)，產(chǎn)生更多的NO，對(duì)微生物感染具有抑制作用，同時(shí)也導(dǎo)致一系列病理生理改變，NO對(duì)小鼠皮膚屏障的早期恢復(fù)過程有抑制作用[11]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)小鼠皮膚屏障破壞后，NO產(chǎn)生增多，24 h后TEWL恢復(fù)至接近對(duì)照水平；外用NOS抑制劑者，NO產(chǎn)生受到抑制，延緩了24 h后TEWL的恢復(fù)，提示NO對(duì)小鼠的皮膚屏障的恢復(fù)過程有促進(jìn)作用[12]。國內(nèi)報(bào)道銀屑病患者血清NO值明顯高于對(duì)照組，并認(rèn)為血清NO水平測(cè)定對(duì)判斷臨床病情及治療有指導(dǎo)意義；治療后血清NO顯著低于治療前，且皮損消退；進(jìn)行期銀屑病患者的血清NO值顯著高于靜止期和健對(duì)照組[13,14]。以上文獻(xiàn)綜合說明NO與銀屑病、皮膚屏障功能均有相關(guān)，但具體對(duì)銀屑病患者的皮膚屏障的機(jī)理及影響結(jié)果尚待進(jìn)一步研究。

VitE是一種抗氧化物，在保護(hù)皮膚免受外界因素如紫外線、臭氧及化學(xué)物質(zhì)對(duì)皮膚表面脂質(zhì)及蛋白質(zhì)的氧化中起重要作用，皮脂腺的分泌活動(dòng)是運(yùn)送VitE到皮膚的一個(gè)重要生理途徑，可保護(hù)皮膚表面脂質(zhì)[15]。王曉華等[13]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行期及靜止期患者血清VitE值均低于對(duì)照組,銀屑病患者血清VitE水平較對(duì)照組低，可能系活性氧自由基產(chǎn)生亢進(jìn)，脂質(zhì)過氧化，從而使VitE耗損所致。盡管顧華、李芳梅等[2,7]研究結(jié)果提示皮脂在銀屑病患者和對(duì)照組中無差異，但脂質(zhì)是角質(zhì)層的重要部分，可以防止皮膚內(nèi)水分丟失，是表皮通透屏障功能的主要結(jié)構(gòu)[6,16]，推測(cè)VitE與銀屑病的皮膚屏障亦相關(guān)，受損的皮膚屏障功能在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[17]。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者血SOD總活力較正常對(duì)照組明顯降低，說明銀屑病患者體內(nèi)抗超氧自由基損傷能力降低[18],VitE作為一種脂溶性的超氧化自由基清除劑，可以對(duì)銀屑病的氧化應(yīng)激狀態(tài)起到緩解改善作用；同時(shí)VitE對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)也發(fā)揮作用，增強(qiáng)體液免疫，提高細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，影響吞噬細(xì)胞功能，對(duì)免疫細(xì)胞的增殖、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)以及細(xì)胞因子的產(chǎn)生均有促進(jìn)作用，可誘導(dǎo)IL-2的產(chǎn)生[19]，從而促進(jìn)銀屑病皮損消退。

本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明尋常型銀屑病患者皮損區(qū)PH值增高，含水量下降，TEWL值增加，提示尋常型銀屑病患者皮膚屏障功能受損，外用治療上應(yīng)重視屏障修復(fù)劑的使用，協(xié)助治療，可以減少激素、維甲酸等外用藥物的劑量，降低不良反應(yīng)。另外，尋常型銀屑病患者的血清NO含量增高，而血清VitE的含量下降，提示可以以NO作為療效判斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，治療上可以在給予患者外用含VitE乳膏的同時(shí)口服VitE膠囊，改善患者皮膚干燥狀況，清除體內(nèi)氧自由基，改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。

總之，目前尚未找到針對(duì)銀屑病可靠有效的根治方法，且臨床上觀察發(fā)現(xiàn)皮損加重的患者多是由于過度治療后造成，銀屑病被認(rèn)為是一種身心疾病，故在治療上應(yīng)當(dāng)選擇溫和、不良反應(yīng)小的內(nèi)服、外用藥物，對(duì)患者進(jìn)行一定的心理疏導(dǎo)，同時(shí)告知患者重視皮膚屏障功能的修護(hù)，采取全身心的綜合規(guī)范化治療，幫助患者解決痛苦、提高生活質(zhì)量。