李洛,劉先波（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000）

腦出血在臨床上較為常見，好發(fā)于存在高血壓疾病的患者，具有較高的致殘率及死亡率，若不能及時進行治療，由于血腫對腦組織的壓迫，會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引發(fā)一系列并發(fā)癥[1]。開顱血腫清除與去骨瓣減壓術(shù)是治療腦出血的常用方法，能夠有效將血腫清除，解除血腫對腦組織的壓迫，改善患者神經(jīng)功能，但對腦組織損傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，阻礙術(shù)后恢復(fù)[2]。近年來，定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)逐漸得到臨床的應(yīng)用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少的特點，術(shù)中引流管的靈活度較高，對腦組織損傷較小，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進預(yù)后情況的改善[3]。本研究對72例患者進行分析，旨在探討對神經(jīng)功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治的72例腦出血患者，選取時間為2020年1月-2022年1月，采用隨機摸球法分成觀察組（36例）與對照組（36例），觀察組男性、女性分別為17例、19例，年齡在40-80歲，平均年齡（60.23±5.45）歲，發(fā)病至入院時間在30min-4h，平均時間（2.15±0.61）h；對照組男性、女性分別為16例、20例，年齡在40-79歲，平均年齡（60.18±5.40）歲，發(fā)病至入院時間在40min-4h，平均時間（2.23±0.65）h。兩組上述基線資料比較差異不明顯（P＞0.05），可以進行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT等檢查確診為腦出血；②均符合微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)指征；③患者或家屬知曉本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯手術(shù)禁忌證者；②外傷所致的腦出血者；③存在腦卒中病史者；④凝血功能異常者。

1.3方法 對照組給予開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)治療，全身麻醉后，用三丁頭架對頭部進行固定，在患側(cè)顱窩旁進行正中切口，對患者常規(guī)開顱，嚴(yán)格遵循正中白線進行切開，在顱骨上鉆孔后，采用咬骨鉗對枕骨鱗部及一部分枕骨大孔后緣、寰椎后弓部位2cm左右的范圍進行咬除；放置顯微鏡后，采用星狀對硬膜進行切開，通過雙極進行電凝電灼，對小腦部安質(zhì)進行切開后，由淺入深逐漸進入血腫腔后對血腫進行清除，充分止血后，采用生理鹽水對血腫腔進行反復(fù)沖洗，清洗液達到清亮為止，留置引流管，創(chuàng)面采用止血紗布覆蓋后，對硬腦膜進行降壓，嚴(yán)密縫合。于3h左右后實施開放引流，定時對患者血腫情況實施CT檢查，若殘留血腫量在10mL以下，則將引流管拔除，并實施抗感染治療。

觀察組給予定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，術(shù)前通過CT等影像學(xué)檢查，對患者血腫最大斷層平面進行分析，確定血腫中心位置，以此作為穿刺點，并進行標(biāo)記，穿刺入路選擇血腫最大長軸線。給予患者常規(guī)局部麻醉，麻醉藥物作用起效后，將頭皮切開約2cm左右，使用骨鉆對顱骨實施鉆孔，將硬腦膜切開，選擇合適的穿刺針對血腫區(qū)域?qū)嵤┐┐?，再將引流管置入，建立引流通道，使用穿刺針進行引導(dǎo)，將引流管置入血腫腔遠(yuǎn)端部位，距離血腫壁約為1cm，使用5mL注射器對血腫進行抽吸，抽出約50%后，使用生理鹽水沖洗血腫腔，設(shè)置引流管，將引流瓶三通閥進行連接，再將血腫液化劑注入血腫腔，使殘余血腫進行充分溶解，并將引流管閉合，于4h后打開引流管，對患者引流情況進行觀察，當(dāng)患者無新鮮血液流出，且殘余血中引出量在80%以上，對患者實施CT復(fù)查，若無明顯異常，則可將引流管拔出。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②神經(jīng)功能：術(shù)前及術(shù)后24h對患者晨起空腹靜脈血（3mL）進行采集，將采集后血液標(biāo)本靜止于室溫20min，設(shè)置離心機轉(zhuǎn)速為3000r/min，半徑為25cm，10min后實施離心反應(yīng)，再取上層清液，置于冰箱（-20℃）中保存、待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法對血清中軸突生長抑制因子-A（Nogo-A）、S100B蛋白（S100B）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）進行測定。③術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（感染、出血、腦積水、硬膜外血腫等）發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥）以[n(%)]描述，行χ2檢驗，計量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、神經(jīng)功能）以（±s）描述，行t檢驗，錄入SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間及住院時間更短（P＜0.05），術(shù)中出血量更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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2.2兩組神經(jīng)功能比較 在神經(jīng)功能上，兩組術(shù)前比較差異不明顯（P＞0.05），術(shù)后較術(shù)前有著更低的Nogo-A、S100B、NSE水平（P＜0.05），與對照組比較，觀察組的水平更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能對比(±s)

表2 兩組神經(jīng)功能對比(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

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2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 與對照組（22.22%）比較，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

腦出血在臨床上比較常見，屬于高血壓疾病的常見并發(fā)癥，具有起病急、病情進展快的特點，出血后血腫會壓迫正常腦組織，導(dǎo)致腦組織周圍血液循環(huán)受到影響，使患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，若得不到及時有效的治療，還可能導(dǎo)致腦水腫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者死亡風(fēng)險[4-5]。因此，應(yīng)及時通過合理的治療方式對患者的顱內(nèi)血腫進行清除，避免病情惡化。

開顱血腫清除與去骨瓣減壓術(shù)是治療高血壓腦出血的經(jīng)典手術(shù)方式，可有效對血腫進行清除，止血較為方便，能夠充分為顱內(nèi)減壓，但是該手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，影響患者術(shù)后恢復(fù)，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)后效果不理想[6-7]。定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，其靈活性較強，具有創(chuàng)傷小、操作簡單的優(yōu)勢，穿刺針插入腦部后，能夠根據(jù)血腫位置對進針的角度進行及時調(diào)整，以最大程度將血腫清除，并通過引流的方式將殘余血腫清除，且引流管質(zhì)地柔軟，不易對腦組織造成損傷，安全性較高[8-9]。此外，術(shù)中無需對患者體位進行調(diào)節(jié)，能夠根據(jù)術(shù)中實際引流情況實施調(diào)整，通過使用血腫溶解劑促進血塊的引流，降低血腫殘留率[10]。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時間及住院時間上，觀察組與對照組比較，前者明顯更短；在術(shù)中出血量上，觀察組與對照組比較，前者明顯少。究其原因，定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠最大限度地將血腫清除，使腦脊液得到充分引流，進而有效促進顱內(nèi)壓的降低，以縮短手術(shù)時間，避免活動性出血，降低術(shù)中出血量，促進患者盡早出院[11-12]。

Nogo-A屬于強軸突再生抑制因子，能夠?qū)?xì)胞的增殖及軸突的生長發(fā)揮阻滯作用，使生長錐塌陷受到刺激，避免神經(jīng)細(xì)胞再生，阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)；S100B屬于酸性鈣結(jié)合蛋白，在腦組織的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)；NSE是一種酸性蛋白酶，主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元中，當(dāng)腦組織受到創(chuàng)傷時，S100B及NSE則會被大量釋放，在血液中呈現(xiàn)出高表達狀態(tài)，加重神經(jīng)損傷[13-14]。Nogo-A、S100B、NSE均可對神經(jīng)功能損傷程度進行有效反映。本研究結(jié)果顯示，在Nogo-A、S100B、NSE水平上，兩組術(shù)后與術(shù)前比較明顯更低，觀察組與對照組比較，前者明顯低。究其原因，定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)手術(shù)對象具有較寬的適用范圍，即使年齡較高的患者也可實施該手術(shù)，操作過程中使用的引流管質(zhì)地較軟，變形性較強，主要以鈍性的方式進入腦組織，能夠有效減輕對腦組織的損傷，降低對神經(jīng)功能的影響；而且術(shù)前實施CT檢查，能夠準(zhǔn)確確定血腫位置，降低手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險，準(zhǔn)確判斷患者病灶部位血管及組織情況，進而降低對腦功能區(qū)及重要血管的損傷，有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[15-16]。本研究中，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組與對照組比較明顯更低。究其原因，定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)主要在CT引導(dǎo)下確定穿刺入路，能夠有效確定血腫位置，降低對腦組織的損傷，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)前實施CT檢查，可有效對血腫形態(tài)出現(xiàn)情況進行分析，進而在術(shù)中對腦脊液循環(huán)梗阻問題進行糾正，解除腦干受壓問題，提高手術(shù)的準(zhǔn)確度，使血腫得到最大程度的引流，避免殘余血腫的出現(xiàn)，提高血腫清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快病情恢復(fù)，改善患者預(yù)后[17-18]。

綜上所述，腦出血患者給予定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，能夠改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得推廣。