付琨朋，張中斌，朱凱，張玉，李華

(河北省第八人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050000)

膝關(guān)節(jié)炎根據(jù)累及部位及范圍分為內(nèi)外側(cè)間室型、全膝關(guān)節(jié)型、髕骨型，其中內(nèi)側(cè)間室型發(fā)生率達(dá)74%，發(fā)病早期以保守治療為主，發(fā)病晚期需行手術(shù)治療[1-2]。目前臨床關(guān)于內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)炎手術(shù)方案多樣，如關(guān)節(jié)鏡清理可控制膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀，但其在糾正下肢力線方面效果有限，而脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)可矯正下肢力線，降低間室壓力，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解關(guān)節(jié)疼痛[3]。目前關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO治療膝關(guān)節(jié)炎效果已得到諸多研究者肯定[4-5]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與完善，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HTO截骨方式不同，效果可能不同[6]，但隨機(jī)對(duì)照相關(guān)研究較少。本研究創(chuàng)新性分析HTO術(shù)中單平面、雙平面截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡在內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用價(jià)值，以期指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年1月河北省第八人民醫(yī)院治療的124例內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為雙平面組(n=62)和單平面組(n=62)。兩組性別、年齡、病程、病變位置、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)、慢性病史等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)河北省第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、邊緣骨質(zhì)硬化、外間隙增寬，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度>90°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形<15°；初次接受手術(shù)治療，且手術(shù)指征明確；年齡≤55歲；單側(cè)病變；K-L分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；家屬知曉手術(shù)及研究，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；其他膝關(guān)節(jié)疾病者；重要臟器器質(zhì)性病變者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；過(guò)度肥胖者；依從性差者；失訪者。

1.3 手術(shù)方法 兩組均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，患者平臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)大腿綁氣囊止血帶，自膝關(guān)節(jié)前外、前內(nèi)側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)游離體、骨贅、軟骨，修整損傷半月板，生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔，確認(rèn)外側(cè)間隙軟骨正常后行HTO。(1)術(shù)前計(jì)劃：明確髖、膝、踝關(guān)節(jié)中心、脛骨平臺(tái)Fujisawa點(diǎn)(股骨頭中心經(jīng)脛骨平臺(tái)外側(cè)62%處左右)，髖關(guān)節(jié)中心與Fujisawa點(diǎn)連接線為目標(biāo)力線，以合頁(yè)點(diǎn)為圓心，合頁(yè)點(diǎn)與踝關(guān)節(jié)中心連線為半徑做圓，標(biāo)記圓與目標(biāo)力線交點(diǎn)，此點(diǎn)與合頁(yè)點(diǎn)、踝關(guān)節(jié)中心形成的夾角為預(yù)期矯正度數(shù)；(2)手術(shù)操作：取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱向切口(長(zhǎng)度約6 cm)，充分顯現(xiàn)脛骨上端內(nèi)側(cè)面，脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)側(cè)約3.5 cm處標(biāo)記，雙平面組由標(biāo)記處向腓骨頭置入1枚克氏針，并在其后方稍下側(cè)向腓骨頭置入1枚克氏針，2枚克氏針連線形成第1個(gè)截骨平面(水平面，見圖1)；再由標(biāo)記點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)近端斜坡處連線形成第2個(gè)截骨平面(上升面，見圖1)，注意2個(gè)截骨平面間夾角約110°。單平面組采取單平面(水平面)截骨，步驟同雙平面組(見圖2)。后根據(jù)患者病情，于第1個(gè)截骨平面插入1把及以上骨刀，撐開截骨平面內(nèi)側(cè)間隙，電凝導(dǎo)線兩端分別放于股骨頭中心、踝關(guān)節(jié)中線，保證其經(jīng)過(guò)膝關(guān)節(jié)中心偏外側(cè)，脛骨近端鎖定鋼板固定內(nèi)、外側(cè)截骨平面遠(yuǎn)、近端，閉合切口，加壓包扎，常規(guī)放置1根引流管。術(shù)后兩組均采取抗生素、止痛、消腫、抗血栓等常規(guī)治療，術(shù)后24 h拔除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。

圖1 脛骨雙平面截骨示意圖 圖2 脛骨單平面截骨示意圖

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨性愈合時(shí)間。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月拍攝X線片，測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角(knee varus angle，KVA)、股脛角(femoro tibial angle，F(xiàn)TA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，以美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)[8]、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[9]評(píng)估。HSS總分100分，總分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。VAS總分10分，總分越高疼痛程度越嚴(yán)重。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，含切口感染、骨不愈合、血腫、矯形角度丟失等。(5)術(shù)后6個(gè)月，參照HSS評(píng)分法評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，分為優(yōu)(85～100分)、良(70～84分)、可(60～69分)、差(0～59分)4個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，雙平面組骨性愈合時(shí)間短于單平面組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 下肢力線相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前兩組下肢力線相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組MPTA高于術(shù)前，F(xiàn)TA、KVA低于術(shù)前，且雙平面組MPTA高于單平面組，F(xiàn)TA、KVA低于單平面組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組下肢力線相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 HSS、VAS評(píng)分 術(shù)前兩組HSS、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組HSS評(píng)分高于術(shù)前，VAS評(píng)分低于術(shù)前，且雙平面組HSS評(píng)分高于單平面組，VAS評(píng)分低于單平面組(P<0.05，見表4)。

表4 兩組HSS、VAS評(píng)分比較分)

2.4 并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率 術(shù)后6個(gè)月雙平面組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于單平面組(P<0.05，見表6)。

表6 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較[例(%)]

2.6 典型病例 60歲男性患者，主訴左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，曾接受6個(gè)月左右保守治療，效果欠佳，入院后確診為左膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，施行關(guān)節(jié)鏡+脛骨高位雙平面截骨術(shù)，術(shù)后復(fù)查顯示截骨區(qū)骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，活動(dòng)正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形

圖4 術(shù)后下肢全長(zhǎng)及正側(cè)位X線片示畸形矯正，截骨區(qū)骨性愈合

3 討 論

近年關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷重建等膝關(guān)節(jié)疾病治療中取得較為滿意效果，可有效清除膝關(guān)節(jié)腔炎性物質(zhì)、碎屑，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解患膝疼痛，起到治療疾病的目的[10-11]。需注意的是，人體單腿直立位時(shí)經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)向下傳遞負(fù)荷約占70%，當(dāng)下肢力線內(nèi)翻6°時(shí)，經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)負(fù)荷約占95%，若未積極處理，極易引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退行性改變，單純實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果有限[12-13]。

HTO可通過(guò)截骨糾正下肢力線，改變脛骨近端內(nèi)翻畸形，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)承受負(fù)荷，延緩膝關(guān)節(jié)退變，控制病情進(jìn)展[14]。HTO涉及內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)、外側(cè)閉合截骨術(shù)，與后者相比，前者無(wú)需剝離過(guò)多軟組織、肌肉，且截骨后進(jìn)一步調(diào)整空間大，可顯著減少腓總神經(jīng)、血管損傷，提高手術(shù)安全性[15]。近年越來(lái)越多學(xué)者對(duì)HTO不同平面截骨方法提出相關(guān)見解，魏偉等[16]發(fā)現(xiàn)，雙平面HTO可有效緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。王波等[17]學(xué)者指出，脛骨近端雙平面開放截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎有效，可修復(fù)退變關(guān)節(jié)軟骨，緩解疼痛，矯正畸形，改善關(guān)節(jié)功能。曾建春等[18]報(bào)道，單平面與雙平面開放楔形脛骨高位截骨術(shù)均可有效矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，其中單平面截骨對(duì)脛骨平臺(tái)后傾角影響更小。然而目前關(guān)于單平面、雙平面HTO在膝骨關(guān)節(jié)炎中的研究?jī)A向于單組分析，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，兩種截骨方式對(duì)比效果仍缺乏大量循證支持。鑒于此，本研究嘗試將HTO雙平面、單平面截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡分別應(yīng)用于62例內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙平面組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、骨性愈合時(shí)間、下肢力線相關(guān)指標(biāo)、VAS及HSS評(píng)分均優(yōu)于單平面組，說(shuō)明HTO術(shù)中雙平面截骨可減輕內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，縮短骨性愈合時(shí)間，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。推測(cè)原因：(1)根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中透視調(diào)整下肢力線，可減緩膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受力及退變，緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19]；(2)雙平面截骨可增加松質(zhì)骨接觸面，增強(qiáng)截骨后穩(wěn)定性，確保髕腱及骨連續(xù)性，加快骨愈合速度；(3)雙平面中上升截骨面血供充足，可充分營(yíng)養(yǎng)骨折面，促進(jìn)骨性愈合，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)的目的[20-21]。而單平面截骨面位于脛骨結(jié)節(jié)下，極易引起髕腱攣縮及髕骨低位，矯形角度有限，不利于截骨處骨性愈合及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)[22-23]。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，雙平面組并未出現(xiàn)骨不愈合，僅出現(xiàn)1例血腫，這可能與局部瘀血有關(guān)，建議密切觀察有無(wú)繼續(xù)增大情況，繼續(xù)增大者需加壓包扎止血，必要時(shí)進(jìn)行熱敷、涂抹活血化瘀藥物。然而目前尚未見兩種截骨方法對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量影響，本研究統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種截骨方法均能有效改善膝關(guān)節(jié)炎患者圍手術(shù)期指標(biāo)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步討論分析。

課題組還總結(jié)出與該研究相關(guān)的部分注意事項(xiàng)：(1)截骨面應(yīng)盡可能接近脛骨近端松質(zhì)骨區(qū)，該區(qū)域具有良好愈合條件；(2)保留完整骨性合頁(yè)和軟組織合頁(yè)，保證外側(cè)皮質(zhì)處于不完整折斷狀況，利于后期愈合；(3)應(yīng)緩慢撐開截骨區(qū)，撐開速度過(guò)快可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)醫(yī)源性骨折；(4)對(duì)于內(nèi)翻畸形嚴(yán)重、終末期膝關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡快實(shí)施人工置換手術(shù)治療。同時(shí)本研究樣本量少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效尚不可知，仍需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合單平面截骨相比，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合雙平面截骨可糾正下肢力線，縮短骨性愈合時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。