張峻，柳劍，黃野，王永成，常青

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100000；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anteromedial osteoarthritis，AMOA)的一種有效治療方式[1-2]。UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動學與自然膝關(guān)節(jié)的運動學相似，術(shù)后功能優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。嚴格的手術(shù)適應(yīng)證是獲得滿意臨床結(jié)果的前提。然而，前交叉韌帶缺失(anterior cruciate ligament deficiency，ACLD)被認為是UKA的禁忌證，ACLD情況下股骨反復的后脫位導致關(guān)節(jié)退變和脛骨平臺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損，出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎的概率是ACL完整情況下的10倍[3]。終末期AMOA合并ACLD的最佳治療方式仍然有爭議，包括單獨UKA術(shù)治療、UKA聯(lián)合膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)治療、單獨脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)治療、HTO聯(lián)合ACLR治療以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[4]。研究報道HTO聯(lián)合ACLR的并發(fā)癥發(fā)生率是單獨UKA的3倍，主要原因是韌帶重建失敗[1]。

對于膝骨關(guān)節(jié)炎合并ACLD的治療，目前主流觀點仍然是進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但是在一些特殊的情況下，即使合并ACLD也可以考慮UKA治療，主要包括兩種情況：(1)針對高齡體弱患者。這類患者如果直接進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率會明顯升高，相對微創(chuàng)的UKA成為一種很有價值的治療方式。從臨床實踐經(jīng)驗和文獻報道臨床結(jié)果來看，高齡膝骨關(guān)節(jié)炎患者即使出現(xiàn)ACL斷裂，大多數(shù)膝關(guān)節(jié)由于骨關(guān)節(jié)炎的存在，穩(wěn)定性仍然良好，雖然ACL缺失，但是膝關(guān)節(jié)活動度良好(髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶無攣縮)，外側(cè)間室良好。因此UKA也不是絕對的禁忌證，尤其適合高齡、活動能力弱、不能耐受長時間手術(shù)的患者。(2)年輕患者先由于外傷等原因出現(xiàn)ACL斷裂，繼而發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎。這類患者經(jīng)常存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，單純行UKA治療不穩(wěn)定和脫位有較高風險；但是如果直接行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于患者年輕活躍，會導致術(shù)后翻修率較高，且翻修的平均時間也會提前。這類患者可能適合UKA聯(lián)合ACL重建，在重建穩(wěn)定性的同時，解決患者的單間室磨損問題?，F(xiàn)將兩種治療方式研究進展進行綜述。

1 單獨UKA治療AMOA合并ACLD

在長期手術(shù)實踐經(jīng)驗總結(jié)中形成了UKA手術(shù)適應(yīng)證，期間手術(shù)適應(yīng)證也在不斷變化。早期Insall報道了35例UKA隨訪結(jié)果，由于當時UKA適應(yīng)證不明確，手術(shù)效果較差，一定程度上影響了UKA推廣使用[5]。1989年，Kozinn和Scott提出了嚴格的適應(yīng)證和禁忌證，大大提高了UKA假體的生存率，具有重要的推動意義[6]。隨著時間z發(fā)展，建立了AMOA的理論，對于單髁置換的適應(yīng)證和禁忌證有了更深入的理解，Kozinn和Scott的膝骨關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)證和禁忌證被證明過于嚴格，以牛津大學學者為代表的學者提出了一些非必要禁忌證[6-7]，這其中再次明確了ACL的重要性，ACL功能良好的膝關(guān)節(jié)UKA術(shù)后假體生存率為95%，合并ACLD的膝關(guān)節(jié)UKA術(shù)后假體生存率有所下降[7]。

20世紀90年代，瑞典Christensen等[8]報道在9年隨訪中，415例575膝固定平臺UKA的翻修率為1.2%，但文中沒有報道合并ACLD的比例。2011年，美國Shao等[9]報道了10例行UKA的ACLD患者，平均隨訪12年(10～18年)，無一例需要翻修，其中7例在最近一次隨訪中沒有不適癥狀，2例報告輕度不穩(wěn)定，但不影響膝關(guān)節(jié)活動，只有1例因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定需要二次ACL重建。2013年，Boissonneault等[10]回顧性觀察研究42例(46膝)AMOA合并ACLD行牛津UKA的臨床和影像結(jié)果，隨訪時間平均5年，同時比較了ACL完整行UKA治療對照組的結(jié)果，在末次隨訪時兩組患者在臨床結(jié)果和生存率方面差異無統(tǒng)計學意義，短期隨訪顯示ACLD并不經(jīng)常是牛津UKA的禁忌證，但在獲得長期隨訪結(jié)果之前，作者堅持將ACLD視為禁忌證的建議。2014年，美國Engh等[11]在2000年11月至2008年7月8年期間，對72例(81膝)術(shù)中確診的ACLD患者行固定平臺UKA治療，與同一外科醫(yī)生使用同一假體在同一時間周期內(nèi)的706例行UKA術(shù)ACL完整膝關(guān)節(jié)患者進行了膝關(guān)節(jié)假體的生存率和失效機制的對比；在無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況下，ACL缺失和ACL完整的UKA的翻修率相似(P=0.58)，ACLD膝關(guān)節(jié)的UKA假體6年生存率為94%(95%CI：88%～100%)，ACL完整膝關(guān)節(jié)的UKA假體6年生存率為93%(95%CI：91%～96%)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.89)；ACLD組中有5例(7%)進行翻修，包括疾病進展(2例)、脛骨假體松動(1例)、持續(xù)疼痛(1例)以及其他部位/原因未知(1例)的翻修，ACL完整組36例進行了翻修(5%)，包括無菌性松動(13例)、其他部位/原因不明(11例)、疾病進展(3例)、脛骨假體下沉/骨折(4例)、感染(3例)、疼痛(1例)和外側(cè)間室超負荷(1例)；結(jié)論表明，術(shù)后6年隨訪內(nèi)與ACL完整的UKA術(shù)相比，無臨床膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的ACLD不會影響UKA假體生存率。2014年，美國Plancher等[12]提出ACLD不是內(nèi)側(cè)UKA的禁忌證，對于未進行ACLR手術(shù)的ACLD患者行固定平臺UKA，再大于8年的長期隨訪中臨床結(jié)果理想。對于ACLD患者，應(yīng)謹慎選擇牛津UKA，除非事先或同時進行ACLR手術(shù)。ACLD膝關(guān)節(jié)UKA術(shù)后的脛骨后傾角小于5°與膝關(guān)節(jié)功能改善有關(guān)。未同時行ACLR只行UKA治療的患者術(shù)后6個月會間斷出現(xiàn)鵝足滑囊炎，但癥狀有望完全緩解。對于ACLD膝關(guān)節(jié)，外側(cè)UKA使用固定平臺也可成功，但不要嘗試使用活動平臺。2020年，瑞士Zumbrunn等[13]應(yīng)用可移動透視進行體內(nèi)運動學評估，結(jié)果證實ACLD情況下行內(nèi)側(cè)UKA是可行的治療方案；研究表明ACLD組膝關(guān)節(jié)深屈曲的前25%(接近伸直位)期間，觀察到明顯的股骨向后移位，而其他活動的運動學波形無差異；兩個UKA組的不同活動中，除ACLD組在膝關(guān)節(jié)深屈曲和下樓梯期間內(nèi)側(cè)前后平移增加外，未檢測到明顯的運動范圍差異。盡管ACLD導致股骨后移，但兩組UKA均表現(xiàn)出相似的運動波形，表明脛骨后傾角減小可部分代償ACL功能。對于選定的ACLD患者，固定平臺UKA是一種可行的治療選擇。2021年，美國Plancher等[14]對114例接受UKA治療的平均年齡65歲的患者進行隨訪，ACLD組和ACL完整組的10年生存率均為97%，ACLD組的平均生存期為16.1年，ACL完整組的平均生存期為15.6年。2022年，英國Damian等[15]報道了應(yīng)用固定平臺UKA治療240例膝骨關(guān)節(jié)炎，其中21例(9%)為ACLD但無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀，2年短期隨訪臨床結(jié)果滿意。

一些學者在膝關(guān)節(jié)UKA術(shù)后運動學和生物力學方面開展研究。2019年，瑞士Suter等[16]通過測量膝關(guān)節(jié)運動學和動力學，評估ACLD患者UKA的預后，研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)UKA組和ACLD情況下UKA組在任何活動的動力學和運動學方面均未觀察到顯著差異，結(jié)果表明ACLD可能并不總是UKA的禁忌證。因此，對于AMOA合并ACLD患者除了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，UKA可能作為一種替代治療方案。2020年，韓國Kwon等[17]應(yīng)用計算機模擬調(diào)研正常膝關(guān)節(jié)和內(nèi)翻膝側(cè)副韌帶和交叉韌帶缺失的患者行內(nèi)側(cè)UKA的生物力學結(jié)果，雖然部分研究表明，在術(shù)后2.9年隨訪期內(nèi)，即使ACLD膝關(guān)節(jié)只行內(nèi)側(cè)UKA與ACL完整行UKA在臨床結(jié)果方面差異無統(tǒng)計學意義，但ACLD組長期假體生存率低于ACL完整組；他們認為ACL失去功能會導致脛骨前移，在內(nèi)翻膝模型步態(tài)周期的站立階段，增加了墊片和外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨最大接觸應(yīng)力以及股四頭肌的最大應(yīng)力。因此，ACLD會導致膝關(guān)節(jié)生物力學的改變進而可能會導致假體植入失敗。

綜上所述，對AOMA合并ACLD單純行內(nèi)側(cè)UKA治療的近期隨訪結(jié)果得到幾點提示：(1)適應(yīng)證的選擇。膝關(guān)節(jié)AMOA雖然有ACLD癥狀，但無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。(2)目前伴有ACLD的AMOA行UKA治療獲得了較好的短期隨訪結(jié)果，這提示ACLD并不經(jīng)常是牛津UKA的禁忌證[10-12]。但在獲得大量長期隨訪結(jié)果之前，不能將ACLD列為非必要禁忌證。(3)從短期隨訪結(jié)果及現(xiàn)有的少數(shù)長期隨訪結(jié)果來看，無臨床膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者的ACLD不會影響UKA假體的生存率[11，15]。(4)ACL完整單純UKA和ACLD情況下UKA術(shù)后在任何活動的動力學和運動學方面均未觀察到顯著差異[16]。但是，部分人認為ACLD因為膝關(guān)節(jié)生物力學的改變可能會導致假體植入過早失敗。(5)對于ACLD的膝關(guān)節(jié)，術(shù)中減小脛骨后傾角與UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善有關(guān)[12]。(6)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，UKA聯(lián)合ACLR手術(shù)具有骨保留多、出血少、更好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動學和更好的成本效益等優(yōu)勢。

2 UKA聯(lián)合ACLR治療AMOA合并ACLD

針對存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的年輕患者，或沒有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的年輕患者，為了提高UKA生存率聯(lián)合行ACLR手術(shù)。2016年，意大利Mancuso等[1]納入9項行UKA治療ACLD患者系統(tǒng)綜述，結(jié)論表明UKA同時行ACLR術(shù)后結(jié)果與ACL完整只行UKA治療的結(jié)果相似，無任何并發(fā)癥增加。因此，對于符合UKA適應(yīng)證的ACLD患者，建議行UKA聯(lián)合ACLR手術(shù)治療。2018年，倫敦醫(yī)院Andrea等[2]納入8項研究，包括186例同時行ACLR和UKA的患者，平均年齡50.5歲(44～56歲)，平均隨訪時間37.6個月(24～60個月)，術(shù)后牛津大學評分從27.5分提高到36.8分，并發(fā)癥包括脛骨墊片脫位(3例)、轉(zhuǎn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(1例)、感染需要二期翻修(2例)、深靜脈血栓形成(1例)、僵硬需要在麻醉下手法松解(1例)、髕骨痛需要關(guān)節(jié)鏡下松解(1例)；結(jié)果表明UKA同時行ACLR手術(shù)對于膝關(guān)節(jié)AMOA合并ACLD患者是一種有效的治療方法。2016年，國內(nèi)Tian等[18]報道了28例接受UKA聯(lián)合ACLR治療的患者，術(shù)后牛津膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分、Tegner活動評分顯著改善，患者平均隨訪時間為52個月，長期隨訪結(jié)果還有待于考證。2017年，意大利Ventura等[19]的研究結(jié)論表明，對于年輕和活躍的患者，UKA聯(lián)合ACLR是治療膝關(guān)節(jié)AMOA合并ACLD的有效治療方案，且術(shù)后2年患者主觀和客觀臨床評價良好，證實了使用固定平臺假體比較可靠，因為它可以解決假體植入過程中韌帶張力不理想的問題。2018年，西班牙Iriberri等[20]對8例平均年齡52歲(42～60歲)的患者進行了一期內(nèi)側(cè)UKA和ACLR的回顧性研究，平均隨訪14.6年，對臨床和放射學結(jié)果進行評估和分析，結(jié)論表明UKA聯(lián)合ACLR對于合并膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和單間室骨關(guān)節(jié)炎的年輕活躍患者是一種有效的治療選擇。2019年，土耳其Aslan等[21]對12例接受UKA聯(lián)合ACLR手術(shù)的患者隨訪45.6個月，早-中期隨訪證實可以獲得良好結(jié)果。2021年，日本學者Kikuchi等[22]從數(shù)據(jù)庫中回顧性選取2012年4月至2016年3月期間的282例(401膝)牛津活動平臺UKA患者，ACLD組和ACL完整組的平均隨訪期分別為66.1和63.8個月，兩組患者術(shù)后牛津膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分、Tegner活動評分和伸膝運動范圍均有改善，ACLD組和ACL完整組的UKA假體5年生存率分別為100%和98.9%，差異無統(tǒng)計學意義；結(jié)論表明牛津活動平臺UKA對ACLD患者的中期臨床療效與ACL完整患者相似，ACLD并不總是典型AMOA患者行內(nèi)側(cè)UKA的禁忌證。2021年，意大利Albo等[23]對UKA聯(lián)合ACLR治療AMOA合并ACLD患者的臨床和功能結(jié)果以及并發(fā)癥發(fā)生率系統(tǒng)綜述，共包括169例患者，平均隨訪6.3年，最終隨訪時平均牛津膝關(guān)節(jié)評分從29.4分提高到43.9分，所有其他報告的分數(shù)在手術(shù)后顯著提高，總體翻修率為3.5%；結(jié)果證實UKA聯(lián)合ACLR是一種安全的手術(shù)，對于AMOA合并ACLD患者術(shù)后功能和臨床結(jié)果改善顯著。2022年，法國Derreveaux等[24]等研究發(fā)現(xiàn)，對于體育運動活躍的單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采取UKA聯(lián)合其他手術(shù)治療以解決關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對禁忌證，是一種有效的策略，短期隨訪效果良好。關(guān)于AMOA合并ACLD選擇UKA治療時，到底選擇活動平臺還是固定平臺呢？2019年，意大利Tecame等[25]研究表明，術(shù)后4年隨訪期間應(yīng)用UKA聯(lián)合ACLR治療膝骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)用固定平臺或活動平臺假體的臨床結(jié)果和影像學結(jié)果沒有差別。但是，美國Haffar等[26]比較先行ACLR后行UKA的臨床結(jié)果與行UKA治療ACL正?；颊叩呐R床結(jié)果，ACL正常組由于骨關(guān)節(jié)炎進展的平均翻修時間為4.0年，ACLR組為2.2年，ACLR組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而ACL正常組為8%，盡管表現(xiàn)為類似程度的外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎，但出現(xiàn)了Kellgren-Lawrence評分≥3的患者比例ACLR組為9%，而ACL正常組為0，證明先行ACLR手術(shù)似乎不會影響UKA的短期功能結(jié)果，但外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的輕微并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎進展的發(fā)生率較高。

綜上所述，基于目前的隨訪結(jié)果，UKA聯(lián)合ACLR治療AMOA合并ACLD，可以得到以下幾點提示：(1)基于目前短期隨訪結(jié)果來看，對于主訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和單獨內(nèi)側(cè)間室疼痛的ACL損傷患者，特別是年輕活躍的患者，UKA聯(lián)合ACLR治療是一種安全的手術(shù)，術(shù)后功能和臨床結(jié)果顯著改善[2，23]。(2)UKA聯(lián)合ACLR手術(shù)后膝關(guān)節(jié)可恢復正常運動[20，27-28]，術(shù)后患者可進行徒步旅行、網(wǎng)球和滑雪等[29]。(3)事先ACLR手術(shù)似乎不會影響UKA的短期功能結(jié)果；然而，外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的輕微并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎進展的發(fā)生率較高[26]。(4)UKA聯(lián)合ACLR的并發(fā)癥包括術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、移植肌腱撞擊、ACL隧道位置不良、脛骨平臺假體尺寸過小，導致潛在的脛骨應(yīng)力增加或者遲發(fā)性脛骨近端骨折；ACL重建失敗導致脛骨假體無菌性松動。因此，良好的手術(shù)技術(shù)是獲得長期滿意結(jié)果的前提之一，同期ACLR與UKA手術(shù)同期進行需要注意一些技術(shù)要點：(1)ACL重建脛骨側(cè)隧道管應(yīng)盡可能位于外側(cè)，盡量避免內(nèi)側(cè)脛骨平臺支撐力變?nèi)鯇е鹿钦邸?2)活動平臺UKA置入的前提是ACL和側(cè)副韌帶之間的平衡，注重手術(shù)操作的順序在實現(xiàn)假體和韌帶平衡方面出現(xiàn)問題的可能性將會更小，建議首先確定ACL重建的脛骨隧道，然后選擇UKA切口，然后植入肌腱，植入UKA假體，最后重建肌腱的脛骨端固定[21]。

3 治療技術(shù)建議及展望

綜上所述，目前為止無論應(yīng)用固定平臺還是活動平臺UKA，治療AMOA合并ACLD的短期隨訪內(nèi)均獲得滿意的臨床結(jié)果；對于年輕的AMOA合并ACLD患者，應(yīng)用UKA聯(lián)合ACLR治療通過短期或中期隨訪臨床結(jié)果滿意。但是，還需要更長時間的隨訪以及更大的研究隊列來驗證這兩種技術(shù)治療的有效性。同時也應(yīng)該注意到，兩個手術(shù)同時做對技術(shù)要求更高，手術(shù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后康復既要兼顧UKA，也要兼顧ACL；患者早期不能負重屈伸活動，需要佩戴支具下地，影響快速康復。所以，需要有所選擇的進行手術(shù)，患者確實需要更好的功能，理解手術(shù)的風險，且能夠承擔術(shù)后康復的過程。真正做到為患者選擇最適合的治療方式，既要講原則講適應(yīng)證，也要個體化治療。