羅國(guó)蘭，李夢(mèng)薇，朱虹貞，韋柳華

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣西柳州 545005

兒童喘息性支氣管肺炎主要是由呼吸道病毒、肺炎支原體(MP)等引起，反復(fù)感染這些病原體容易形成慢性哮喘，給患兒及其家庭造成較大的負(fù)擔(dān)[1-3]。同時(shí)，喘息性支氣管肺炎的發(fā)生與細(xì)菌感染關(guān)系密切[4-6]。有研究顯示，嬰幼兒的急性喘息發(fā)作與細(xì)菌感染顯著相關(guān)，且獨(dú)立于病毒感染[7]。呼吸道細(xì)菌感染在引起喘息性疾病中的作用不容忽視，了解喘息性支氣管肺炎患兒是否合并細(xì)菌感染有助于合理選擇治療方案。本研究探討了合并細(xì)菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒的臨床特征，旨在為此類(lèi)患兒的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2019年12月至2021年11月于本院診斷為喘息性支氣管肺炎的患兒納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤10歲；(2)因喘息性下呼吸道感染性疾病就診；(3)臨床下呼吸道標(biāo)本中分離培養(yǎng)出病原菌；(4)臨床資料完整，有9項(xiàng)呼吸道病原體免疫球蛋白(Ig)M檢測(cè)結(jié)果、血常規(guī)檢查結(jié)果等。共187例患兒符合納入條件，其中男129例、女58例，年齡最小的1個(gè)月，最大的9歲。

1.2方法

1.2.1下呼吸道標(biāo)本的采集與處理 患兒于入院當(dāng)天由兒科醫(yī)務(wù)人員依據(jù)相關(guān)的標(biāo)本采集指南及規(guī)范進(jìn)行痰液或支氣管肺泡灌洗液等下呼吸道標(biāo)本的采集，30 min內(nèi)送至檢驗(yàn)科進(jìn)行處理。對(duì)患兒痰液標(biāo)本進(jìn)行初步涂片鏡檢，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野為合格標(biāo)本的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng) 將采集的下呼吸道標(biāo)本接種于哥倫比亞血平板、巧克力平板及麥康凱平板(安圖公司)，在35 ℃、5%～10% CO2條件的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～48 h。觀(guān)察不同培養(yǎng)基的菌落特點(diǎn)并進(jìn)行鏡檢和染色，然后采用法國(guó)生物梅里埃MALDI-TOF MS質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種的鑒定?？ㄋ继m漢菌和流感嗜血桿菌的藥敏試驗(yàn)采用ATB藥敏板條(法國(guó)生物梅里埃公司)及β-內(nèi)酰胺酶紙片(重慶龐通醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。肺炎鏈球菌采用法國(guó)生物梅里埃公司GP68藥敏卡片進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G的藥敏試驗(yàn)結(jié)果為中介或耐藥時(shí)，采用青霉素G的E試紙條(溫州康泰生物公司)進(jìn)行復(fù)核。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照2020年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.2.3血清標(biāo)本的采集與呼吸道病原體IgM檢測(cè) 于患兒就診當(dāng)日或次日，抽取患兒靜脈血2～3 mL，自然凝固1 h后，3 000 r/min離心15 min分離血清，剔除嚴(yán)重脂血或溶血標(biāo)本。采用間接免疫熒光法(IFA)進(jìn)行9項(xiàng)呼吸道病原體IgM檢測(cè)，包括嗜肺軍團(tuán)菌血清1型(LP1)、MP、貝納柯克斯體(COX)、肺炎衣原體(CP)、腺病毒(ADV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、甲型流感病毒(IAV)、乙型流感病毒(IBV)和副流感病毒1～3型(PIVs)，免疫熒光顯微鏡觀(guān)察結(jié)果。試劑盒是安圖公司產(chǎn)品，按試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3年齡段和季節(jié)劃分 將納入研究的患兒分為4個(gè)年齡段：≤1歲65例，>1～3歲95例，>3～6歲26例，>6歲1例。另外，將患兒按入院季節(jié)進(jìn)行劃分：春季(3～5月)27例，夏季(6～8月)43例，秋季(9～11)月63例，冬季(12月至次年2月)54例。分析下呼吸道細(xì)菌感染與患兒年齡及季節(jié)的關(guān)系。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌檢出情況 檢出例數(shù)居前3位的病原菌分別是肺炎鏈球菌(78例)、卡他布蘭漢菌(72例)和流感嗜血桿菌(53例)。合并細(xì)菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒中，≤3歲患兒占85.6%(160/187)。占比最高的單一感染細(xì)菌是肺炎鏈球菌[49例(26.2%)]，排在后面的是卡他布蘭漢菌[46例(24.6%)]、流感嗜血桿菌[36例(19.3%)]?；旌细腥炯?xì)菌中最常見(jiàn)的組合是肺炎鏈球菌+卡他布蘭漢菌[17例(9.1%)]，排在后面的是肺炎鏈球菌+流感嗜血桿菌[8例(4.3%)]和卡他布蘭漢菌+流感嗜血桿菌[5例(2.7%)]。檢出單一細(xì)菌感染的患兒有147例(78.6%)，檢出混合細(xì)菌感染的患兒有40例(21.4%)。見(jiàn)表1。不同季節(jié)間感染類(lèi)型比較：秋季單一感染檢出比例高于其他季節(jié)(P<0.05)，春、夏、冬季間感染類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同年齡段喘息性支氣管肺炎患兒合并細(xì)菌感染的情況[n(%)]

續(xù)表1 不同年齡段喘息性支氣管肺炎患兒合并細(xì)菌感染的情況[n(%)]

表2 不同季節(jié)合并細(xì)菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒的感染類(lèi)型[n(%)]

2.2構(gòu)成比排前3位細(xì)菌的藥敏試驗(yàn) 肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G、左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的敏感率均為100.0%，對(duì)厄他培南、泰利霉素和氯霉素高度敏感(敏感率>95%)，對(duì)阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟及美洛培南有一定程度的耐藥(耐藥率在20%左右)，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑較為耐藥(耐藥率為70.7%)，對(duì)克林霉素、紅霉素和四環(huán)素呈高度耐藥(>95%)，見(jiàn)表3?？ㄋ继m漢菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氟氧沙星、氯霉素完全敏感，對(duì)頭孢克洛和四環(huán)素高度敏感，但對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較高(耐藥率為34.2%)，見(jiàn)表4。流感嗜血桿菌對(duì)頭孢噻肟、氟氧沙星和氯霉素完全敏感，對(duì)阿莫西林/克拉維酸及四環(huán)素高度敏感(敏感率>95%)，對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率較高，見(jiàn)表5。分離得到的流感嗜血桿菌中有24株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌(產(chǎn)酶率為39.3%)。

表3 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標(biāo)本的肺炎鏈球菌的藥敏試驗(yàn)(%，n=78)

表4 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標(biāo)本的卡他布蘭漢菌的藥敏試驗(yàn)(%，n=72)

續(xù)表4 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標(biāo)本的卡他布蘭漢菌的藥敏試驗(yàn)(%，n=72)

表5 分離自喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標(biāo)本的流感嗜血桿菌的藥敏試驗(yàn)(%，n=53)

2.39種呼吸道病原體IgM的陽(yáng)性檢出情況 在187例合并有細(xì)菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒中，52例患兒的9種呼吸道病原體IgM檢測(cè)呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為27.8%。單一感染MP的檢出率最高，為19.8%(37/187)；其余的病原體不管是單一感染還是混合感染的檢出率均較低(<2%)。所有患兒中，混合感染檢出率為4.3%(8/187)，未檢出LP1、COX、CP及IAV，見(jiàn)表6。

3 討 論

喘息性疾病病因復(fù)雜，判斷其病因?qū)嚎漆t(yī)生具有較強(qiáng)的挑戰(zhàn)性。病原體是誘發(fā)喘息的主要因素[1-3]。吸入過(guò)敏原，尤其是塵螨致敏對(duì)反復(fù)喘息嬰幼兒氣道炎癥指標(biāo)的影響也非常明顯[8]。在兒童喘息性疾病中，喘息性支氣管肺炎較為常見(jiàn)。對(duì)合并細(xì)菌性感染的喘息性支氣管肺炎患兒的病原體及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，有助于兒科醫(yī)生合理使用藥物進(jìn)行治療，及時(shí)有效控制此類(lèi)疾病病情的發(fā)展，促進(jìn)患兒痊愈。在兒童喘息性疾病中，可溶性人類(lèi)白細(xì)胞抗原G(sHLA-G)、γ-干擾素(IFN-γ)和白細(xì)胞介素(IL)-10水平降低,IL-4水平升高，對(duì)此類(lèi)疾病的臨床診治和預(yù)后判斷均有重要價(jià)值，這些指標(biāo)可能與喘息性疾病的氣道炎癥反應(yīng)相關(guān)[9]。在急性發(fā)作的支氣管哮喘患兒中，痰液正五聚蛋白3(PTX3)水平升高提示哮喘兒童存在過(guò)敏狀態(tài)，合并IL-37水平降低則提示患兒肺功能不良[10]。

喘息性支氣管肺炎與毛細(xì)支氣管炎有相似的病因、病理改變及臨床特點(diǎn)，而前者可能伴有嚴(yán)重的肺泡滲出。喘息性支氣管肺炎在肺部聽(tīng)診可有固定的細(xì)濕啰音，影像學(xué)檢查時(shí)可見(jiàn)明顯的炎癥浸潤(rùn)影[11]。喘息性支氣管肺炎病原譜與毛細(xì)支氣管炎大致相似，病毒及MP是其主要病原體，而近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)下呼吸道細(xì)菌定植或感染如卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌等與喘息的發(fā)生有顯著相關(guān)性[12]。

本研究在回顧性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，187例合并細(xì)菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌是肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌及流感嗜血桿菌。卡他布蘭漢菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氟氧沙星、氯霉素完全敏感。國(guó)外有研究報(bào)道卡他布蘭漢菌對(duì)頭孢克洛的耐藥率高達(dá)80%[13]，而在本研究中，對(duì)頭孢克洛的敏感率較高。

流感嗜血桿菌是兒童呼吸道感染常見(jiàn)的病原菌，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株也在逐漸增多。對(duì)某兒童醫(yī)院全年分離的流感嗜血桿菌進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：其多分離自3歲以下且有呼吸道感染的嬰幼兒臨床標(biāo)本，且感染的季節(jié)性明顯，以冬春季為主[12]。在本研究結(jié)果中，從喘息性支氣管肺炎患兒下呼吸道標(biāo)本中分離得到的構(gòu)成比排前3位的細(xì)菌中也包括流感嗜血桿菌，而且分離最多的年齡段是>1～3歲。某兒童醫(yī)院分離的733株流感嗜血桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶(產(chǎn)酶率為55.7%)[12]，本研究中有24株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌(產(chǎn)酶率為39.3%)。本研究中，流感嗜血桿菌對(duì)頭孢噻肟、氟氧沙星和氯霉素完全敏感，對(duì)阿莫西林/克拉維酸及四環(huán)素高度敏感(>95%)，對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢克洛和復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率較高。本研究中對(duì)流感嗜血桿菌的藥物敏感性分析顯示：其對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)54.1%，而產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是氨芐西林最為常見(jiàn)的耐藥機(jī)制[14]，氨芐西林已不適合作為治療合并流感嗜血桿菌感染患兒的首選藥物。

在喘息性疾病患兒中，RSV是最常見(jiàn)的病毒性病原體，其感染主要集中在春季及冬季，且在小于6個(gè)月、毛細(xì)支氣管炎以及中度喘息的患兒中檢出率最高，是誘發(fā)嬰兒早期喘息及毛細(xì)支氣管炎的最常見(jiàn)病毒[15]。有研究對(duì)反復(fù)喘息發(fā)作的5歲以下兒童進(jìn)行9種呼吸道病原體IgM檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)病原體IgM檢測(cè)陽(yáng)性率達(dá)44.38%，且MP的檢出率最高[13]，排在后面的依次為ADV、RSV和PIVs。在本研究中，對(duì)合并細(xì)菌性感染的喘息性支氣管肺炎患兒進(jìn)行了9種呼吸道病原體IgM檢測(cè)，僅有2例檢出RSV IgM，占1.1%。而MP的IgM檢出率最高，檢出率高達(dá)23.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道[15]的結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)于納入本研究的合并細(xì)菌感染的喘息性支氣管肺炎患兒，檢出率排前3位的細(xì)菌依次為肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌和流感嗜血桿菌，病原菌的檢出主要集中在3歲以下的患兒。9種呼吸道病原體IgM檢測(cè)中，MP的檢出率最高。本研究回顧性分析了合并細(xì)菌性感染的喘息性支氣管肺炎患兒的臨床特點(diǎn)，可以為兒科醫(yī)生在診治此類(lèi)患兒時(shí)提供參考依據(jù)，有助于合理應(yīng)用抗菌藥物，及時(shí)控制感染，促進(jìn)患兒的康復(fù)。