文/唐鈞

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，在中國(guó)的社會(huì)政策領(lǐng)域中，一直有個(gè)“養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制”或“養(yǎng)老服務(wù)體系”。怎樣按結(jié)構(gòu)功能主義和整體哲學(xué)的理論把現(xiàn)行養(yǎng)老服務(wù)體系改造成一個(gè)真正意義上的系統(tǒng)整體？這個(gè)政策思路來(lái)自對(duì)既有概念的路徑依賴(lài)，因?yàn)橹袊?guó)畢竟已經(jīng)有了“養(yǎng)老服務(wù)體系”這個(gè)詞，并且有了“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的角色分工。

傳統(tǒng)家庭保障的自耦合

中華民族的傳統(tǒng)文化博大精深，由農(nóng)耕社會(huì)的生活方式、生產(chǎn)方式造就的“孝文化”則是其中一個(gè)核心的組成部分。以“系統(tǒng)整體和功能耦合”的視角看，傳統(tǒng)家庭保障顯然是一個(gè)以家庭功能滿(mǎn)足老人需要的自耦合系統(tǒng)（見(jiàn)圖1）。

圖1 傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的自耦合

在圖1的中心，可以看到一個(gè)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的自耦合的示意圖。家庭養(yǎng)老左邊的輸出，是家庭本身“繁衍生息”，通過(guò)“人口或勞動(dòng)力的再生產(chǎn)”轉(zhuǎn)化為滿(mǎn)足家庭中老年人需求的輸入，造就了“家庭養(yǎng)老”系統(tǒng)的生存條件——這包括兩個(gè)方面：一是物質(zhì)上的贍養(yǎng)（包括生活照料），二是精神上的敬愛(ài)。于是，圍繞“家庭養(yǎng)老”，以“自給自足”的閉環(huán)形成了一個(gè)自耦合的簡(jiǎn)單系統(tǒng)。

雖然家庭養(yǎng)老系統(tǒng)很簡(jiǎn)單，但使其能夠長(zhǎng)期保持穩(wěn)定的外部大環(huán)境卻不簡(jiǎn)單。圖1中最外面的第一層次的虛線(xiàn)方框，表示的是“家庭養(yǎng)老”所處的人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展階段，即傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會(huì)；這個(gè)階段的生產(chǎn)方式是農(nóng)業(yè)——精耕細(xì)作、自然經(jīng)濟(jì)；生產(chǎn)方式又決定了這個(gè)階段的生活方式——自給自足、分散封閉。第二層次的虛線(xiàn)方框，表示的是在長(zhǎng)期的農(nóng)業(yè)社會(huì)中形成與“家庭養(yǎng)老”相配合的精神文化積淀——“孝文化”；第三層次的虛線(xiàn)方框，表示的是以“孝文化”為基礎(chǔ)的保護(hù)“家庭養(yǎng)老”的法律制度。

綜上所述，可以概括為五點(diǎn)：第一，在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì)中，家庭養(yǎng)老是一種最普遍的基本養(yǎng)老模式。第二，家庭養(yǎng)老是建立在自給自足的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)以及與之相適應(yīng)的生產(chǎn)方式、生活方式的基礎(chǔ)上的，并受到傳統(tǒng)文化在道德上制衡和法律制度的倡導(dǎo)和保護(hù)。第三，在這樣的大環(huán)境下，“家庭養(yǎng)老”作為一個(gè)系統(tǒng)，其主要的輸出，或者說(shuō)功能，是合格的人口或勞動(dòng)力的再生產(chǎn)。這里所說(shuō)的“合格”不僅包括家庭人口的繁衍生息、開(kāi)枝散葉，子孫后代的強(qiáng)健體魄和耕作技能，還包括接受與老年人在家庭中的尊崇和主導(dǎo)地位相關(guān)的倫理灌輸，即“孝文化”，可以在精神和物質(zhì)兩方面滿(mǎn)足家庭養(yǎng)老的需要。第四，系統(tǒng)輸出的合格勞動(dòng)力以?xún)煞N方式——孔子所謂的“敬”和“養(yǎng)”——對(duì)家庭養(yǎng)老系統(tǒng)予以輸入，以滿(mǎn)足家庭中老年人的需要，這也是家庭養(yǎng)老系統(tǒng)存在的條件。第五，這樣的輸出與輸入周而復(fù)始，生生不息，在中國(guó)有文字記載的3000年的悠久歷史中，家庭養(yǎng)老系統(tǒng)以“自耦合”的方式形成了超強(qiáng)的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”，足以抵御外部環(huán)境變化如天災(zāi)、戰(zhàn)亂、瘟疫等的負(fù)面影響，這種具備超強(qiáng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的家庭養(yǎng)老系統(tǒng)一直延續(xù)下來(lái)，直到20世紀(jì)80年代改革開(kāi)放，中國(guó)邁入工業(yè)化、現(xiàn)代化的新時(shí)代。

功能耦合老年照護(hù)體系的重構(gòu)

18世紀(jì)60年代，人類(lèi)社會(huì)逐漸進(jìn)入了工業(yè)化時(shí)代，工業(yè)化時(shí)代生產(chǎn)方式的顯著特征就是社會(huì)化大生產(chǎn)。社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，使得老年人的壽命越來(lái)越長(zhǎng)，但嬰兒出生率卻越來(lái)越低，加上人口和勞動(dòng)力為適應(yīng)就業(yè)市場(chǎng)需求而大規(guī)模地遷移流動(dòng)，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式的宏觀(guān)環(huán)境有了質(zhì)的變化，以自耦合的家庭功能滿(mǎn)足老人需要的家庭養(yǎng)老模式步履維艱。

在外部大環(huán)境發(fā)生了質(zhì)的變化之后，世界各國(guó)都采取了必要的應(yīng)對(duì)措施，逐漸形成了現(xiàn)代社會(huì)福利和社會(huì)保障制度。上述福利保障制度有一個(gè)缺陷，就是政府越過(guò)了社區(qū)和家庭，直接通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的方式對(duì)公民個(gè)人提供福利保障。但是20世紀(jì)80年代以后，老年人的壽命不斷延長(zhǎng)，而嬰兒出生率則持續(xù)下降，世界各國(guó)人口老齡化的進(jìn)程加速，不但增加了養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，更使服務(wù)照料問(wèn)題凸顯。

作為新興工業(yè)國(guó)家，中國(guó)的情況更為復(fù)雜。一方面，中國(guó)社會(huì)仍然處在從傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，小農(nóng)經(jīng)濟(jì)和工業(yè)化、信息化的特點(diǎn)并存。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，中國(guó)人口老齡化的進(jìn)程突然加速，使老年照護(hù)的窘境凸顯。

20世紀(jì)末、21世紀(jì)初的世紀(jì)之交，中國(guó)便有了養(yǎng)老服務(wù)體系的說(shuō)法，并對(duì)構(gòu)成體系的居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)分別作了基礎(chǔ)、依托和支撐的角色安排。現(xiàn)在的問(wèn)題是：如何使這個(gè)既有的政策框架能夠成為真正的有組織的整體。本文研究上述部分或子系統(tǒng)的互動(dòng)關(guān)系，并設(shè)計(jì)出其間的功能耦合，使“老年照護(hù)系統(tǒng)”（養(yǎng)老服務(wù)體系，見(jiàn)圖2）成為真正的系統(tǒng)整體。

對(duì)比之前的圖1，圖2相對(duì)比較復(fù)雜，我們將分成6個(gè)層次一一加以詳述：

圖2 功能耦合老年照護(hù)體系

第一，首先從圖2中心有關(guān)家庭和老人的大方框說(shuō)起，這個(gè)方框用實(shí)線(xiàn)表示，說(shuō)明家庭對(duì)老年照護(hù)起到保障作用，并對(duì)恢復(fù)家庭照護(hù)功能的“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”產(chǎn)生正面的影響。家中誰(shuí)來(lái)照護(hù)老人，圖上有一個(gè)標(biāo)明“非正式照護(hù)”的小方框，呈“騎墻”狀態(tài)，這說(shuō)明非正式照護(hù)者一部分是家庭成員，另一部分是家庭之外的照護(hù)提供者。非正式照護(hù)的輸出，通過(guò)兩個(gè)并行的箭頭，即“直接照護(hù)”和“間接照護(hù)”兩條途徑，最終成為滿(mǎn)足老年人照護(hù)需要的輸入，亦即非正式照護(hù)存在的理由。這是一組圍繞家庭照護(hù)子系統(tǒng)的功能耦合。

第二，把視點(diǎn)再往右移，有一個(gè)大方框，標(biāo)注是“居家服務(wù)·基礎(chǔ)”，從這里引出一個(gè)向左指向“非正式照護(hù)”的粗箭頭，這是居家服務(wù)子系統(tǒng)的功能或輸出，它通過(guò)為非正式照護(hù)轉(zhuǎn)換為老年照護(hù)存在的條件或輸入，即為老年照護(hù)提供組織支持，成為重新恢復(fù)家庭照護(hù)“內(nèi)穩(wěn)態(tài)”的保障力量。另外，從“居家服務(wù)”的方框有一個(gè)向上左拐再指向家庭與老人的箭頭，箭頭中間有兩個(gè)小方框，分別注明是“適地安老”和“原址安老”。居家服務(wù)的這部分功能或輸出，是要通過(guò)開(kāi)展服務(wù)之前的適地安老或原址安老的慎重選擇，作為滿(mǎn)足老人“安度晚年”的輸入，并成為這部分功能存在的條件或理由。以上所述是居家服務(wù)子系統(tǒng)與家庭照護(hù)之間的兩組功能耦合。

第三，把視線(xiàn)移往左邊，有一個(gè)標(biāo)注是“社區(qū)服務(wù)·依托（平臺(tái)）”的大方框，向右引出一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的粗箭頭，這是社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)對(duì)居家服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，對(duì)居家服務(wù)形成依托的功能，是一個(gè)“支持平臺(tái)”。上述輸出或功能，在這個(gè)平臺(tái)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，然后成為對(duì)居家服務(wù)子系統(tǒng)的輸入，即支持，包括“專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)”“喘息服務(wù)”“健康管理”和“老年友好”，從而成為社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)存在的理由。這是社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)與居家服務(wù)子系統(tǒng)的一組功能耦合。

第四，視線(xiàn)上移，還有一個(gè)標(biāo)注是“機(jī)構(gòu)服務(wù)·支撐”的大方框，向下引出一個(gè)粗箭頭，這是機(jī)構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)對(duì)社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，機(jī)構(gòu)服務(wù)的支撐功能要通過(guò)社區(qū)服務(wù)落地，或者說(shuō)，就是社區(qū)服務(wù)成為機(jī)構(gòu)服務(wù)的“落地平臺(tái)”。在這個(gè)平臺(tái)上進(jìn)行交換，機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)社區(qū)服務(wù)的輸入，包括“監(jiān)督評(píng)估”“專(zhuān)業(yè)支持”“現(xiàn)代管理”和“平臺(tái)領(lǐng)導(dǎo)”，從而成為機(jī)構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)存在的條件。這是機(jī)構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)與社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)的一組功能耦合。

第五，“老人和家庭”“居家服務(wù)”“社區(qū)服務(wù)”這三個(gè)方框都有一條向上的虛線(xiàn)。這些虛線(xiàn)都通過(guò)標(biāo)注為“街坊生意”的橢圓框，最后落到“機(jī)構(gòu)服務(wù)”上。這三條反饋線(xiàn)，落實(shí)了以“機(jī)構(gòu)服務(wù)”“社區(qū)服務(wù)”和“居家服務(wù)”構(gòu)筑“社區(qū)化”的老年照護(hù)大系統(tǒng)的一個(gè)系統(tǒng)目標(biāo)。

第六，三個(gè)子系統(tǒng)都有直接針對(duì)老年人的輸出和輸入，表示這些子系統(tǒng)都還有自己直接的系統(tǒng)目標(biāo)，這又形成了5個(gè)針對(duì)“家庭和老人”的子系統(tǒng)，如機(jī)構(gòu)服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，通過(guò)“智能服務(wù)”和“院舍服務(wù)”直接轉(zhuǎn)換成提供高科技的智能服務(wù)和針對(duì)嚴(yán)重或完全照護(hù)依賴(lài)?yán)先说拈L(zhǎng)期照護(hù)；社區(qū)服務(wù)子系統(tǒng)的輸出，則通過(guò)“日間照料”直接轉(zhuǎn)換成對(duì)部分照護(hù)依賴(lài)的老人提供“半機(jī)構(gòu)式”的長(zhǎng)期照護(hù)；居家服務(wù)子系統(tǒng)則通過(guò)“適地安老”和“原址安老”直接轉(zhuǎn)換成幫助老年人選擇和安排能夠安度晚年的環(huán)境，包括社區(qū)和住房的照護(hù)前期服務(wù)。

綜上所述，老年照護(hù)系統(tǒng)以及三個(gè)子系統(tǒng)的整體的運(yùn)行機(jī)制，可以概括地表述為四個(gè)方面：

第一，科學(xué)、合理的老年照護(hù)系統(tǒng)，其基點(diǎn)還是放在家庭里，因?yàn)楫吘?0%至95%的老人還是住在家里，以享受居家服務(wù)為主，而居家服務(wù)則又以非正式照護(hù)為主。非正式照護(hù)提供者中一部分與老人共同生活，按順序是配偶、子女和孫子女及其配偶、其他親友、住家保姆；另一部分不與老人共同生活，如親友、鄰居、志愿者以及非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的工作人員。提供的服務(wù)可分為直接服務(wù)和間接服務(wù)，直接服務(wù)指對(duì)有照護(hù)依賴(lài)需求的老人直接提供生活照顧、康復(fù)護(hù)理和權(quán)益保護(hù)等服務(wù)；間接服務(wù)指對(duì)照護(hù)依賴(lài)需求老人提供烹調(diào)、清潔等家政服務(wù)。

第二，老年照護(hù)系統(tǒng)由機(jī)構(gòu)照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和居家照護(hù)三個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成。對(duì)社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)而言，機(jī)構(gòu)服務(wù)扮演的是“支撐”的角色（或者說(shuō)是子系統(tǒng)的功能），老年照護(hù)的核心要求是專(zhuān)業(yè)服務(wù)，所以機(jī)構(gòu)服務(wù)是整個(gè)體系的專(zhuān)業(yè)骨干力量；對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)和居家服務(wù)而言，社區(qū)服務(wù)扮演的是“依托”或“平臺(tái)”的角色（或者說(shuō)是子系統(tǒng)的功能）——對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)是一個(gè)落地平臺(tái)，對(duì)居家服務(wù)是一個(gè)支持平臺(tái)；對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)而言，居家服務(wù)扮演的是“基礎(chǔ)”的角色（或者說(shuō)是子系統(tǒng)的功能），是最常見(jiàn)、最直接的滿(mǎn)足老年人，尤其是照護(hù)依賴(lài)?yán)夏耆诵枰姆?wù)，但離不開(kāi)機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)的支持。這三個(gè)子系統(tǒng)既互為條件，又功能互補(bǔ)，因此可以耦合而成一個(gè)系統(tǒng)整體。

第三，知易行難，在宏觀(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，理想化的老年照護(hù)體系很難一蹴而就。但可以從一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、小規(guī)模的社會(huì)，即社會(huì)學(xué)意義上的社區(qū)做起。三個(gè)子系統(tǒng)都朝著做“街坊生意”亦即社區(qū)化的方向聚焦，機(jī)構(gòu)服務(wù)通過(guò)社區(qū)平臺(tái)落實(shí)平臺(tái)領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)支持、現(xiàn)代管理和監(jiān)督評(píng)估等“支撐”，社區(qū)服務(wù)又通過(guò)社區(qū)平臺(tái)對(duì)居家服務(wù)給予專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、喘息服務(wù)、健康管理和老年友好等“支持”，居家服務(wù)則以社區(qū)為基地向老人提供直接服務(wù)或間接服務(wù)，這樣就能建構(gòu)起一個(gè)“共同體”性質(zhì)的“社區(qū)型”的老年照護(hù)系統(tǒng)。

第四，在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，上述三個(gè)子系統(tǒng)原本各自都有其本身的目標(biāo)。譬如機(jī)構(gòu)服務(wù)本來(lái)是提供院舍服務(wù)的，這項(xiàng)功能依然存在，當(dāng)老年人因嚴(yán)重或完全照護(hù)依賴(lài)需要更專(zhuān)業(yè)的服務(wù)時(shí)，理性的選擇是送老人去專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。還有當(dāng)前頗為時(shí)尚的智能服務(wù)，也應(yīng)該由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)做出選擇并予以實(shí)施更為恰當(dāng)。又如居家服務(wù)還有一個(gè)特殊的任務(wù)，就是為有需要的老人選擇適宜安度晚年的環(huán)境——如果老人的住房和所在的社區(qū)適合老人居住和活動(dòng)，那就繼續(xù)住下去，這叫原址安老。如果老人的住房和所在的社區(qū)不適合老人居住和活動(dòng)，那就另?yè)裥戮?，這叫適地安老——這兩項(xiàng)服務(wù)也很重要。再如社區(qū)服務(wù)，還有日間照料中心為老人提供“半居家、半機(jī)構(gòu)”的服務(wù)。當(dāng)然，對(duì)照護(hù)者而言，這項(xiàng)服務(wù)也可以被歸為喘息服務(wù)的一種。

以上所述應(yīng)該是一個(gè)非常理想化的政策設(shè)計(jì)，但它落腳的平臺(tái)是社會(huì)學(xué)意義上非常具有實(shí)踐意義的社區(qū)層面。在20世紀(jì)50年代，聯(lián)合國(guó)就提出了一個(gè)著名論斷，這就是：“社會(huì)進(jìn)步經(jīng)由社區(qū)發(fā)展?！边@個(gè)論斷表述的意思是：從計(jì)劃、行動(dòng)和評(píng)估的可行性及可操作性出發(fā)，將泛泛的社會(huì)進(jìn)步與范圍較小又相對(duì)穩(wěn)定的人群和地域相聯(lián)系，無(wú)疑是明智的。這就意味著，在空間上將整個(gè)“社會(huì)”劃分成一個(gè)個(gè)“社區(qū)”，這就在社會(huì)進(jìn)步的過(guò)程中造就了一個(gè)個(gè)“發(fā)展平臺(tái)”。如果每一個(gè)社區(qū)平臺(tái)都獲得充分的發(fā)展，那么整個(gè)社會(huì)也就會(huì)有充分的發(fā)展和長(zhǎng)足的進(jìn)步。

從這個(gè)意義上說(shuō)，現(xiàn)在要做的就是把“老年照護(hù)體系”這個(gè)新世紀(jì)最突出的對(duì)“社會(huì)進(jìn)步”的要求落實(shí)到社區(qū)平臺(tái)上。理想的政策設(shè)計(jì)并非憑空而來(lái)，在一些地方，有一些老年照護(hù)機(jī)構(gòu)，早已經(jīng)在這方面邁出了第一步。