石 通 張協武 馬煒峻 歐陽可育 勞偉華

(廣東省婦幼保健院小兒泌尿外科，廣州 511400)

原發(fā)性梗阻性巨輸尿管(primary obstructive megaureter，POM)占產前診斷總尿路擴張的23%[1]，患病率為0.36/1000活產，在新生兒腎盂輸尿管連接部梗阻(uretero-pelvic junction obstruction，UPJO)引起腎積水的原因中位列第2位[2]。1歲以下嬰兒POM的處理仍然存在爭議，最初的方法通常是非手術，因為POM具有很高的自發(fā)性消退的可能性(80%～82%)。POM的傳統(tǒng)外科治療是開放輸尿管膀胱再植入術,包括開放輸尿管膀胱再植術(Cohen術或Lich-Gregoir術)，手術成功率90%～96%，但開放手術創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多。膀胱輸尿管再植術往往要求3個月齡以上的小兒，膀胱壁夠厚才能方便手術操作及起到較好的抗反流效果。嬰兒期POM合并重度腎積水一般采用經皮腎穿刺引流術，甚至開放的輸尿管造瘺術引流，緩解腎功能及輸尿管擴張，待3個月以上再行膀胱輸尿管再植術，但經皮腎造瘺患兒疼痛明顯、護理不便、造瘺口發(fā)炎、引流管易堵塞或脫落。輸尿管球囊擴張術在成人輸尿管狹窄中應用較廣，在國內小兒甚至嬰兒輸尿管狹窄中的應用報道較少。2021年1～9月我院對16例嬰兒POM行輸尿管鏡輸尿管狹窄球囊擴張術，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例。年齡10 d～12個月，中位年齡14 d。無臨床特殊癥狀，均在胎兒期發(fā)現輸尿管擴張，產前未干預，出生后泌尿系B超提示腎積水合并輸尿管擴張(圖1)。左側9例，右側6例，雙側1例。術前超聲、泌尿CTU示輸尿管全程擴張，輸尿管內徑10～28 mm，(13.3±1.3)mm，腎盂前后徑(anteroposterior diameter，APD)7.2～52.0 mm，(16.8±2.5)mm，腎皮質厚度0.8～4.6 mm，(2.9±0.3)mm。

圖1 術前CTU示輸尿管全程擴張伴腎積水 圖2 輸尿管鏡球囊擴張過程A.導絲進入狹窄的輸尿管口并上行；B.導絲引導下上行F4.5球囊擴張器至輸尿管口狹窄處并擴張；C.退出輸尿管鏡，觀察到輸尿管開口狹窄段明顯擴開 圖3術后泌尿系彩超示腎盂寬度明顯縮小

病例選擇標準：同一側同時存在腎積水合并輸尿管擴張(>10 mm)，或反復出現尿路感染或分腎功能低于40%。排除標準：同時伴有UPJO導致的腎積水；嚴重心臟疾病或合并其他先天性疾病，無法耐受手術；重復腎、輸尿管異位開口等先天性畸形；有泌尿系統(tǒng)手術史。

1.2 方法

截石位，全身麻醉。F7輸尿管鏡直視下入膀胱，找到輸尿管口，導絲引導下入鏡， 輸尿管鏡下見輸尿管開口狹窄，呈小孔樣(圖2A)，可通過導絲后，在導絲引導下上行F4.5球囊擴張器至輸尿管口狹窄處，接著球囊擴張器擴張狹窄處 3 min(4個大氣壓)，視擴張后狹窄段裂開情況重復擴張3次， 間隔3 min(圖2B)。輸尿管鏡直視下觀察到輸尿管開口狹窄段明顯擴開(圖2C)，輸尿管鏡下置入F4.7輸尿管支架管1根，留置尿管 1根。

1.3 療效標準

擴張術后3個月移除輸尿管支架管，輸尿管擴張<7 mm為治愈[2]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

16例(17側)均一期成功施行經輸尿管鏡球囊擴張并置入F4.7輸尿管支架管，術中無中轉開放手術或改變手術方案。手術時間50～110 min，(60.5±11.5)min。住院時間4.5～8 d，(5.8±1.3)d。8例術后早期(帶支架管1周)發(fā)生尿路感染，口服預防量抗生素未發(fā)生泌尿系感染。留置輸尿管支架3個月。16例擴張后1個月及輸尿管支架取出后1個月進行隨訪，輸尿管支架取出后1個月腎盂APD(圖3)、腎皮質厚度和輸尿管內徑較擴張前明顯縮小或增厚(P<0.05)，見表1。輸尿管支架取出后1個月:9例術后輸尿管無擴張；4例輸尿管擴張<10 mm，2例輸尿管擴張14 mm，繼續(xù)隨訪觀察；1例輸尿管擴張19 mm,腎積水無明顯好轉，且反復泌尿道感染，全麻下行腹腔鏡下Lich-Gregoir術。

表1 手術前后腎臟及輸尿管情況比較

3 討論

3.1 POM的治療現狀

POM傳統(tǒng)的外科治療是開放輸尿管膀胱再植術伴或不伴輸尿管裁剪，90%～96%的患者取得良好的效果，但并發(fā)癥的風險很高，尤其是對新生兒[3]。輸尿管遠端切除和二次輸尿管膀胱吻合術對于小兒患者來說是一個復雜的手術，特別是在新生兒和出生1歲以內的患兒[4]，很高的并發(fā)癥率(4%～25%)和12%的再手術率[5]。Castagnetti等[6]建議這個年齡段患兒進行臨時輸尿管改道手術。暫時性輸尿管分流可以是內置式雙J支架，也可以是外置式皮下輸尿管造口術，但并發(fā)癥發(fā)生率高，如感染、支架移位或結石形成，輸尿管造口發(fā)炎等。

3.2 經輸尿管鏡球囊擴張術在POM中的應用

經輸尿管鏡球囊擴張術治療輸尿管狹窄的原理是通過球囊擴張對狹窄段管壁均勻施加壓力，從而使狹窄部位的纖維瘢痕裂開，最終達到管腔增大再通的目的。輸尿管球囊擴張在成人的輸尿管狹窄中應用較廣，李柳林等[7]報道輸尿管鏡下逆行球囊擴張術治療良性輸尿管狹窄40例，年齡25～76歲，25例有效。本組近期治愈率50%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，9例患兒治療后得到近期康復；4例患兒輸尿管擴張緩解到<10 mm，未達到治愈的指標，仍需繼續(xù)密切跟蹤觀察，因已對輸尿管出口的狹窄進行擴張，不排除隨著時間的延長，輸尿管擴張程度繼續(xù)減輕的可能。

Angerri等[8]報道7例1～3歲患兒使用F4擴張球囊擴張至12～14 atm，持續(xù)3～5 min，X線證實狹窄的環(huán)消失，放置輸尿管支架2個月，在短期隨訪中，5例在擴張1次或2次后引流改善。Torino等[9]報道12例氣囊擴張術治療嬰幼兒POM，最小年齡5個月，其中2例(年齡分別為5個月、5歲)因擴張器未能進入輸尿管狹窄處而改開放手術，10例均擴張成功，隨訪平均16.5月，未見復發(fā)及膀胱輸尿管反流。本組最小年齡為10 d的新生兒，成功擴張并置入輸尿管支架。術中能否擴張成功關鍵是輸尿鏡直視下能否順利通過導絲引導下順利置入球囊擴張器，我們使用的均為F4.5，更小的型號為F3，我們擔心擴張管徑太細擴張效果欠佳。本組1例輸尿管擴張19 mm,腎積水無明顯好轉，且反復泌尿道感染，在全麻下行腹腔鏡下Lich-Gregoir術。這可能與術前輸尿管迂曲及擴張程度較嚴重有關，同時與輸尿管膀胱壁段狹窄段較長，或是纖維明顯增生，引起不可逆性狹窄，移除支架管后再次出現狹窄有關。擴張后的輸尿管周圍有炎癥且有纖維增生、蠕動差、迂曲明顯，單靠球囊擴張緩解輸尿管出口并未達到效果，仍需進一步的膀胱輸尿管再植術，并行輸尿管裁剪縮小輸尿管內徑方可取得滿意的效果。對于此類患兒球囊擴張及內引流未給患兒帶來嚴重的并發(fā)癥，至少起到緩解輸尿管擴張不加重，等待患兒生長、膀胱壁較厚，為進一步的手術作準備。

3.3 擴張術后置入輸尿管支架管的必要性

球囊擴張術中需要置入輸尿管支架管，為防止水腫、上皮增生或炎癥細胞反應引起的梗阻和腎功能衰竭，建議僅在短時間內使用支架[10]。賈鵬宇等[11]報道經膀胱鏡置入輸尿管支架管治療<3個月嬰兒重度腎積水20例，取出輸尿管支架管后，8例腎積水無再加重表現，他們認為支架管置入可明確緩解腎積水程度。本組擴張術后全部置入輸尿管支架管，無輸尿管支架管置入失敗病例，球囊擴張后，輸尿管鏡應在通過狹窄后繼續(xù)上行至腎盂，直視下留置支架管，這樣能確保支架管置入到位，起到引流并緩解腎積水的作用。置入支架管并發(fā)癥主要是血尿、尿白細胞增高、發(fā)熱性尿路感染，本研究中常規(guī)預防性口服抗生素，每周監(jiān)測尿常規(guī)，術后復查泌尿系B超，并未見支架管脫落、移位、結石形成及尿路感染引起的膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。值得注意的是，預防性抗生素的應用使嬰兒出現發(fā)熱性尿路感染的比例低。此外，Byrne等[12]提出在不復雜的手術中輸尿管支架是不必要的。然而擴張術后是否需要置入輸尿管支架需要前瞻性研究來證明這種方法的長遠效果。膀胱鏡下置入輸尿管支架管治療嬰兒POM的成功率不高，對于小于1歲的嬰兒，支架置入仍然是一種合理的拖延措施，直到嬰兒足夠大，可以進行最終的手術[13]。

綜上所述，經輸尿管鏡球囊擴張術是治療嬰兒POM的一種安全有效的選擇。在嬰兒期，能緩解輸尿管擴張及腎積水加重程度，直到嬰兒足夠大，可以進行最終的輸尿管膀胱再植手術。本研究由于樣本量有限、隨訪時間較短、尚未能證實輸尿管球囊擴張術的遠期效果，還需要大樣本的臨床研究來證實。