中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會

【內(nèi)容提要】 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是青壯年髖關(guān)節(jié)疼痛的首要病因，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要因素。FAI的分型包括髖臼過度覆蓋(鉗夾型FAI，pincer-type FAI)、股骨頭頸凸輪畸形(凸輪型FAI，cam-type FAI)以及兩者兼具的混合型FAI(mixed-type FAI)。研究指出，股骨頭頸凸輪畸形(cam deformity)與先天發(fā)育及青少年時期不當(dāng)?shù)膭×疫\動有關(guān)。不同于鉗夾型FAI，凸輪畸形導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)撞擊損傷發(fā)病年齡相對更為年輕，且在青少年患者中占主導(dǎo)地位。由于青少年處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，使疾病的診斷、治療及預(yù)防均具有特殊性，因此，針對青少年髖關(guān)節(jié)凸輪畸形的發(fā)生發(fā)展及其導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)撞擊損傷，需要更為清晰、更為循證的認(rèn)識。本共識以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以青少年人群最常見的凸輪型FAI為研討對象，精細(xì)化選擇以最大化利用現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)國內(nèi)運動醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)外科專家討論，從青少年股骨頭頸凸輪畸形的發(fā)生機制，凸輪型FAI的診斷、治療、康復(fù)等方面形成共識意見，為青少年人群FAI的臨床診療及疾病預(yù)防提供參考。

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，也稱股骨髖臼撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)，是由于股骨頭頸交界處或(和)髖臼邊緣發(fā)生增生畸形，引起股骨與髖臼的異常接觸，造成髖關(guān)節(jié)軟骨、盂唇等組織結(jié)構(gòu)的損傷，是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的一個重要原因[1,2]，常造成運動功能障礙，并影響心理健康，為患者及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。FAI可分為凸輪型FAI(cam-type FAI)、鉗夾型FAI(pincer-type FAI)以及混合型FAI(mixed-type FAI)。凸輪型為股骨頭頸處前外上區(qū)域異常增生(通常位于股骨頭鐘表位的12點到3點區(qū)域)[3]，導(dǎo)致其失去原本平滑的凹狀形態(tài)，變成平直甚至外凸成手槍柄狀(凸輪畸形，cam deformity)；鉗夾型為髖臼緣的過度覆蓋，呈現(xiàn)為局部或全部過度覆蓋股骨頭的異常形態(tài)；混合型同時包含上述兩種形態(tài)。當(dāng)髖關(guān)節(jié)活動時，異常的股骨頭頸和髖臼緣接觸，會導(dǎo)致髖臼軟骨、盂唇、股骨頭軟骨損傷，加速髖關(guān)節(jié)的退變。

研究顯示，在無癥狀的青少年人群中有相當(dāng)比例存在股骨頭頸凸輪畸形，而青少年FAI患者中最主要的類型亦是凸輪型撞擊損傷。因此，凸輪型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(凸輪型FAI)是青少年FAI最重要的亞型，目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基于股骨頭頸凸輪畸形(如α角>55°)引起的與活動相關(guān)的髖關(guān)節(jié)疼痛，但畸形評價的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，為其臨床診斷提出了挑戰(zhàn)。本文將青少年的年齡范圍定義為10～24歲[4]，這一時期處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，存在股骨頭頸骨骺未閉合，臨床中屬于特殊患者人群，更為臨床治療增加了難度。針對青少年凸輪型FAI如何進行診斷及治療是臨床上面臨的重大問題，若未進行準(zhǔn)確的診斷及合適的治療，會造成嚴(yán)重的不良后果，如凸輪畸形進行性增大、髖臼盂唇毀損、軟骨破壞及關(guān)節(jié)過早退變等，臨床上應(yīng)予以重視。除此之外，全國各地開展髖關(guān)節(jié)運動損傷診療技術(shù)參差不齊，且國內(nèi)關(guān)于青少年FAI的診斷和治療尚缺乏規(guī)范的認(rèn)識。因此，目前臨床上迫切需要針對青少年FAI診療的參考性文件，而針對青少年FAI的現(xiàn)有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不充分。本文選取青少年人群最常見的凸輪型FAI著重介紹，將疾病分型精細(xì)化，以最大化利用現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，及時對臨床難題形成共識性參考文件，并為后續(xù)指南奠定工作基礎(chǔ)。

為此，中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會髖關(guān)節(jié)運動創(chuàng)傷工作委員會成立專家組，針對青少年人群最常見的凸輪型FAI，討論提出青少年髖關(guān)節(jié)凸輪型FAI的診斷、影像學(xué)評估、治療原則、手術(shù)方式和康復(fù)訓(xùn)練等診療共識，以期規(guī)范臨床診療。

1 共識形成的方法

1.1 總體方法

本共識由中國醫(yī)師協(xié)會運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會髖關(guān)節(jié)運動創(chuàng)傷工作委員會發(fā)起，組織本領(lǐng)域?qū)＜壹把C醫(yī)學(xué)方法學(xué)專家，結(jié)合文獻和專家經(jīng)驗，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，針對青少年人群最常見的凸輪型FAI的診斷、影像學(xué)評估、治療原則、手術(shù)方式和康復(fù)訓(xùn)練等診療問題進行討論。

1.2 確定臨床問題

首先，工作組結(jié)合文獻和臨床經(jīng)驗，形成納入共識討論的臨床問題初擬清單。隨后開展2輪改良德爾菲(Delphi)問卷調(diào)查，以在線問卷的形式對臨床問題的重要性進行評估(每個臨床問題的重要性分為9級并進行賦值)，納入標(biāo)準(zhǔn)：≥75%判定“非常重要”(7～9分)且<15%判定“不重要”(1～3分)；不納入標(biāo)準(zhǔn)：≥75%判定“不重要”(1～3分)且<15%判定“非常重要”(7～9分)。其他進入第二輪投票，并收集是否有新增臨床問題。第二輪仍未達(dá)成共識的條目剔除。同時召開1次面對面共識會議，對重要臨床問題進行匯總、歸類、規(guī)范表達(dá)，并按照發(fā)病機制、影像學(xué)評估、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征與處理原則、術(shù)后康復(fù)等進行分類。

1.3 推薦意見形成

針對上述臨床問題，工作組查閱國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的文獻資料，形成14條推薦意見。采用改良德爾菲方法，通過專家問卷調(diào)查以達(dá)成推薦意見共識。專家對推薦意見的一致程度用共識度表示，共識度為同意某條推薦意見所得票數(shù)占所有收回有效票數(shù)的百分比[5]。達(dá)成共識的原則為：某條推薦意見的共識度>75%，則認(rèn)為該條推薦意見已達(dá)成共識，根據(jù)專家意見進行小修。其他進入第二輪調(diào)研。2輪調(diào)研均未達(dá)成共識的專家意見則剔除。并依據(jù)投票結(jié)果將推薦意見分為強推薦(共識度≥90%)和弱推薦(共識度75%～90%)。本共識推薦意見的證據(jù)等級及推薦等級的說明見表1[6]。

表1 推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級[6]

2 青少年凸輪型FAI的發(fā)病機制

本文中青少年凸輪型FAI是指因髖關(guān)節(jié)股骨頭頸凸輪畸形引起髖關(guān)節(jié)運動中股骨頭頸與髖臼反復(fù)撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇、軟骨等結(jié)構(gòu)損傷而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙等臨床表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)就是凸輪畸形。但目前關(guān)于凸輪畸形發(fā)生的原因尚不明確，主要包括先天因素和后天因素[7,8]：先天因素如髖內(nèi)翻、股骨頭骨骺端與大轉(zhuǎn)子骨骺端相連或分離延遲等；后天因素包括股骨骨骺滑脫、Legg-Calvé-Perthes病、感染、創(chuàng)傷等。

但有研究表明凸輪畸形的發(fā)生傾向于后天因素而非先天因素。除髖部原有疾病外，一些學(xué)者提出，凸輪畸形是兒童時期激烈的體育活動造成的[3,9]。有研究認(rèn)為這種畸形可能是對髖關(guān)節(jié)負(fù)荷增加的反應(yīng)，是一種適應(yīng)性改變，而不是一種病理過程[10,11]。一項橫斷面對比研究[12]結(jié)果顯示，在骨骺未閉合人群中未見凸輪形態(tài)(0/23，0%)，而21例骨骺閉合者中有3例至少有一側(cè)髖出現(xiàn)凸輪型形態(tài)學(xué)改變(14%，均為男性)，且具有凸輪形態(tài)的青少年運動量更大，這有力地支持在骨骺閉合期間活動水平的增加可能是凸輪畸形的一個危險因素。研究還觀察到，與骨骺未閉患者相比，骨骼發(fā)育成熟青少年的凸輪病變距離骨骺更遠(yuǎn)，表明FAI患者骨骺損傷和凸輪畸形的發(fā)展之間可能存在因果關(guān)系[13]。

另外，凸輪畸形的發(fā)生還與青少年參加的運動項目關(guān)系密切。一項關(guān)于冰雪運動的橫斷面研究[14]表明，冰球運動員與凸輪形態(tài)更相關(guān)，其發(fā)生率是滑雪運動員的4.5倍。冰球的運動特點可能會促進股骨頸骨性過度生長，導(dǎo)致凸輪畸形病變。隨著年齡的增長，α角度增加的一個潛在原因可能是反復(fù)的亞臨床骨骺損傷，這是由于冰球運動對髖關(guān)節(jié)施加的壓力造成的[15]。另一項研究[16]表明，從13歲開始就可能出現(xiàn)能識別的凸輪畸形，且在足球運動員中比在非運動員中更為普遍，提示凸輪畸形的發(fā)生可能受青春期高強度運動訓(xùn)練的影響。Siebenrock等[3]觀察到，與不參加體育活動人群相比，年輕的籃球運動員有更高的凸輪畸形發(fā)生風(fēng)險，特別是在骨骺閉合后發(fā)生。各種高強度的運動，如籃球、冰球和足球，因為在股骨頭上施加高剪切力、髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，都易導(dǎo)致凸輪畸形的發(fā)生[17]。研究[16]表明，在青春期發(fā)育高峰期，生長激素、睪酮、胰島素生長因子1水平增高，骨骼塑形能力高度活躍，骨骼對機械刺激敏感性增加，容易導(dǎo)致骨形成。

在無癥狀人群中，仍有一定比例的青少年存在凸輪畸形，而后天因素影響的更多為運動量較大的人群。除此之外，目前青少年凸輪畸形的大多數(shù)研究針對歐美人群，尚缺乏針對亞洲人群以及中國青少年的報道，關(guān)于凸輪畸形的成因仍需進一步研究。

【推薦意見1】青少年髖關(guān)節(jié)凸輪畸形的發(fā)生機制尚不明確，主要包括先天發(fā)育和后天因素，目前研究傾向認(rèn)為后天因素影響更為顯著，尤其是青春期內(nèi)過度活動代償引起的股骨頭頸處增生，但具體發(fā)生機制還需要進一步研究證實。(證據(jù)級別：中等；推薦強度：強)

3 青少年凸輪型FAI的影像學(xué)檢查

髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的目的是利用多種檢查手段評估股骨頭頸及髖臼的異常形態(tài)、盂唇及軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的撞擊損傷程度，并結(jié)合病史及癥狀、體征，為FAI的診斷提供有力證據(jù)。α角為股骨頸長軸與以股骨頭為中心和股骨頭頸處最佳擬合圓之間連線的夾角，可評估股骨頭頸處增生的程度。常規(guī)骨盆正位X線平片可以顯示股骨近端和(或)髖臼的骨性異常，但由于投射角度以及重疊因素，對于顯示髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常存在一定的局限性，蛙式位或Dunn位可以比較清楚地顯示股骨頭頸交界部前外側(cè)的骨性異常，并用于測量α角[18～21]。相對于蛙式位，45°Dunn位對于股骨頭頸交界部前外側(cè)的骨性異常顯示更敏感[19～21]。

多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)可以顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常改變(股骨頭頸交界部局部隆起，股骨頸疝窩，髖臼過度覆蓋等)，通過測量α角判斷是否存在凸輪型FAI，目前MSCT被公認(rèn)為評價骨性病變可靠的方法[21～23]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查不存在電離輻射傷害，可以排除髖關(guān)節(jié)腫瘤、感染、滑膜病變以及股骨頭缺血性壞死等疾病。單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查可以全面評價髖關(guān)節(jié)病變，同時發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性異常、繼發(fā)的盂唇損傷和軟骨損傷[12,14,23,24]。目前MRI的診斷價值已得到公認(rèn)，并成為其他檢查研究凸輪型損傷的參照標(biāo)準(zhǔn)[20,25]。

考慮到青少年發(fā)育未成熟及CT輻射劑量影響，可以在初篩門診進行X線及MRI檢查，初步確定凸輪撞擊及盂唇損傷程度，如需行手術(shù)治療，推薦進一步行CT檢查評估髖關(guān)節(jié)整體情況。

【推薦意見2】臨床上對于存在髖關(guān)節(jié)疼痛(如“C”字征)、體格檢查陽性(如撞擊試驗陽性)的青少年患者，排除其他可能導(dǎo)致疼痛的髖外原因后，推薦進行骨盆正位、Dunn位或蛙式位X線檢查，初步評估髖關(guān)節(jié)情況，如Dunn位或蛙式位片上α角>50°，可初步判斷髖關(guān)節(jié)凸輪畸形。(證據(jù)級別：高；推薦強度：弱)

【推薦意見3】推薦進行髖關(guān)節(jié)CT掃描三維重建或髖膝同掃CT，可以發(fā)現(xiàn)不同方位且連續(xù)的股骨骨性異常，并整體評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(證據(jù)級別：高；推薦強度：弱)

【推薦意見4】推薦進行單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，不僅可以發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性異常，更可以較好地觀察繼發(fā)的盂唇損傷和軟骨損傷，以及整體評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。(證據(jù)級別：高；推薦強度：強)

4 青少年凸輪型FAI的影像學(xué)評估

由于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)能產(chǎn)生類似FAI的臨床表現(xiàn)，而且兩者并存的情況并不少見，因而對髖關(guān)節(jié)凸輪型撞擊綜合征的評估應(yīng)同時排除髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)[26]。目前對于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷推薦使用Ottawa分型[27]。對于髖關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性，目前除McKibbin指數(shù)能兼顧股骨和髖臼前傾對于前方穩(wěn)定性的作用外，沒有其他參數(shù)能更好地評估髖關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性。因而在診斷凸輪型FAI損傷時，推薦同時測定McKibbin指數(shù)，即在鐘表位3點測量髖臼傾角和股骨傾角之和[28]。如果McKibbin指數(shù)>50，應(yīng)謹(jǐn)慎做出凸輪型FAI的診斷，需行進一步檢查排除前方不穩(wěn)。若出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，其外側(cè)中心邊緣角(lateral center-edge angle，LCEA)通常小于20°，同時可能伴有股骨頸干角>135°，如果出現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)域不適，單純處理凸輪撞擊損傷可能會導(dǎo)致效果不佳，此時髖臼周圍截骨或股骨近端內(nèi)翻截骨同時處理凸輪畸形可能是最佳選擇[29,30]。對于LCEA 20°～25°的患者，應(yīng)警惕髖關(guān)節(jié)前方和外側(cè)不穩(wěn)，同時應(yīng)測量股骨頭前覆蓋(前壁指數(shù)或前方覆蓋率)和McKibbin指數(shù)，排除不穩(wěn)后可按照凸輪型FAI進行常規(guī)處理[31]。髖關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)較為少見，多為McKibbin指數(shù)<20的患者，此類患者需排除結(jié)締組織疾患，可行后方穩(wěn)定性重建手術(shù)。除此之外，有條件行髖膝同掃CT的醫(yī)院，可測量股骨上端扭轉(zhuǎn)角，進一步評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

由于凸輪畸形引起軟骨損傷的信號可能在MRI上表現(xiàn)不明顯，故在MRI圖像上要注意間接的影像學(xué)證據(jù)，如骨髓水腫信號、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)袖損傷信號以及關(guān)節(jié)囊破裂信號等[32]。結(jié)合MRI圖像和骨性結(jié)構(gòu)參數(shù)，能對凸輪損傷的診療有明確的指導(dǎo)作用。

此外，對于凸輪畸形合并股骨前傾角異常的患者，關(guān)節(jié)內(nèi)凸輪撞擊通常會合并關(guān)節(jié)外撞擊損傷，因而在判斷凸輪型FAI時應(yīng)注意是否存在關(guān)節(jié)外撞擊[33～35]。

【推薦意見5】臨床中，青少年髖關(guān)節(jié)凸輪型FAI的影像學(xué)評估主要是圍繞凸輪畸形的形態(tài)開展，不僅要關(guān)注α角的異常，還應(yīng)關(guān)注髖關(guān)節(jié)前方、外側(cè)穩(wěn)定性以及脊柱對于骨盆前后傾的影響。(證據(jù)級別：中等；推薦強度：強)

5 青少年凸輪型FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征

青少年FAI的解剖和病理生理與成人不同，在青少年患者制定手術(shù)方案之前，應(yīng)仔細(xì)分析手術(shù)適應(yīng)證和風(fēng)險[36]。手術(shù)技術(shù)包括髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)(surgical dislocation of hip，SDH)、髖臼周圍截骨術(shù)、股骨近端截骨術(shù)、有限開放、關(guān)節(jié)鏡有限開放和髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[37]。Clohisy等[38]涉及1076例FAI患者(年齡11～68歲)的研究中，最常見的干預(yù)措施是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(50%)和髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)(34%)；術(shù)中92%行股骨頭頸骨軟骨成形，37%行髖臼緣骨成形，48%行盂唇修復(fù)，16%行盂唇清理，40%行髖臼軟骨成形。

在Legg-Calvé-Perthes病繼發(fā)性FAI中，股骨頸出現(xiàn)功能性或真性延長，可以考慮進行股骨頭復(fù)位截骨術(shù)[37]。開放式髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)基本可以獲得緩解疼痛、改善活動水平的療效。盡管這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，但對于同時患有FAI及復(fù)雜髖關(guān)節(jié)畸形的兒科疾病(如Legg-Calvé-Perthes病和股骨頭骨骺滑脫)，應(yīng)考慮使用這種方法[39]。Bankes等[40]提出外翻截骨術(shù)作為治療Legg-Calvé-Perthes病晚期撞擊的選擇，能避免其他關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險。

在青少年患者中，股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)引起的撞擊可以通過股骨近端截骨術(shù)得到解決。Southwick截骨術(shù)[41]、Imh?user截骨術(shù)[42]和Dunn[43]截骨術(shù)已被用于股骨頭的重新定向，以防止股骨頭骨骺滑脫后發(fā)生撞擊。這些截骨術(shù)有助于重新定向股骨頭，從而使中央關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨承重，并且將股骨頭頸的凸起或骨異常從髖臼邊緣移開。

對于骨骺未閉的兒童，股骨頭頸成形術(shù)應(yīng)慎重考慮，因其有缺血性壞死(avascular necrosis，AVN)、醫(yī)源性SCFE(如果骨骺軟骨環(huán)被破壞)和股骨近端生長停滯的風(fēng)險[36]。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也已成為一種可以明確診斷和治療的方法。青少年髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證尚不完全明確，但其在處理髖關(guān)節(jié)疾病方面的作用似乎正在擴大[44]。髖關(guān)節(jié)鏡可用于治療多種問題，包括盂唇撕裂、圓韌帶撕裂、軟骨和骨軟骨損傷、骨壞死、游離體、化膿性關(guān)節(jié)炎、滑膜疾病和股骨髖臼撞擊[45]。髖關(guān)節(jié)鏡能夠通過清創(chuàng)術(shù)對軟骨和盂唇病變進行微創(chuàng)治療，并通過清創(chuàng)術(shù)和股骨頭頸成形術(shù)去除撞擊畸形并取得較好的療效[46,47]。Philippon等[48]報道16例青少年運動員凸輪型、鉗夾型和混合型FAI患者接受髖關(guān)節(jié)鏡治療，均存在盂唇病變，同時行盂唇縫合錨釘修復(fù)術(shù)或部分清理術(shù)，術(shù)后取得良好的短期隨訪結(jié)果。應(yīng)該注意的是，單獨的盂唇清理術(shù)是不夠的——需要解決潛在的病理學(xué)問題，否則髖關(guān)節(jié)將繼續(xù)進行性退變?yōu)楣顷P(guān)節(jié)炎。與開放手術(shù)一樣，如果在股骨頭頸部成形過程中骨骺軟骨環(huán)被破壞，則存在急性SCFE的風(fēng)險，并且骨骺停止會產(chǎn)生不同的畸形。雖然青少年FAI行髖關(guān)節(jié)鏡檢查可顯著改善功能并提高患者滿意度，這種微創(chuàng)技術(shù)為開放性外科脫位提供一種可行的替代方法，但當(dāng)對骨骺未閉的青少年患者進行手術(shù)去除撞擊時，應(yīng)格外小心[36]。

研究中對于青少年患者的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是，對非手術(shù)治療(包括調(diào)整運動方式和強度、監(jiān)督下物理治療、口服抗炎藥物和正確地使用關(guān)節(jié)內(nèi)注射)無效的持續(xù)有癥狀的FAI，并且只有在股骨頭骨骺至少部分閉合時才考慮手術(shù)[49]。

【推薦意見6】關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征需同時滿足下列條件：①臨床癥狀，持續(xù)性髖關(guān)節(jié)部位疼痛，影響日常活動及體育運動；②體格檢查，存在FAI陽性體征；③影像學(xué)檢查，存在凸輪畸形及盂唇損傷；④保守治療3～6個月無效。(證據(jù)級別：中等；推薦強度：強)

【推薦意見7】相對禁忌證：①輕度股骨頭骨骺滑脫(股骨頸移位小于股骨頭直徑的1/3，或股骨頭-干角在正位片上與正常相差≤30°)；②臨界型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；③輕度骨關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)骨硬化，輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成)。(證據(jù)級別：中等；推薦強度：弱)

【推薦意見8】絕對禁忌證：①Legg-Calvé-Perthes病。②中、重度股骨頭骨骺滑脫(股骨頸移位大于股骨頭直徑的1/3，或股骨頭-干角在正位片上與正常相差>30°)。③嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(LCEA<18°)。④中、重度骨關(guān)節(jié)炎(中度：中度關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭或髖臼小囊性變形成；重度：股骨頭或髖臼大囊性變，關(guān)節(jié)間隙消失，股骨頭嚴(yán)重畸形)。(證據(jù)級別：中等；推薦強度：強)

6 青少年凸輪型FAI關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的規(guī)范化操作

青春期FAI的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理方式整體與成人FAI相似。臨床研究證據(jù)顯示，兒童或青春期FAI的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療可以顯著改善疼痛,提高功能[49～53]。Nwachukwu等[54]報道兒童和青春期髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥率為1.8%(4/218)，包括一過性會陰麻痹、器械折斷、切口膿腫等。de Sa等[55]的系統(tǒng)回顧顯示，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不會引起骨骺分離/壞死和骨骺抑制。在手術(shù)體位、關(guān)節(jié)鏡入路等方面，兒童髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)操作大致與成人相似，但對于體型較小的兒童，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)關(guān)注更適用的特制手術(shù)牽引床及會陰柱。

關(guān)節(jié)囊切開技術(shù)：多數(shù)醫(yī)生會采用兩種經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)囊切開方式，即入路間關(guān)節(jié)囊切開(interportal capsulotomy)2～4 cm或采用“T”形切開關(guān)節(jié)囊[49,56,57]?？紤]到兒童體型和組織柔韌性，不完全切開關(guān)節(jié)囊的方式值得探討。

髖臼側(cè)處理：髖關(guān)節(jié)鏡中央間室的處理集中在髖臼側(cè)的損傷，主要包括軟骨和盂唇，軟骨損傷的處理主要以清理為主，盂唇的處理包括清理和縫合[49,51]。Tran等[51]強調(diào)對圓韌帶的探查和評估，對損傷的圓韌帶進行清創(chuàng)處理。多數(shù)研究強調(diào)髖臼側(cè)的撞擊畸形(鉗夾畸形)應(yīng)謹(jǐn)慎處理，避免過度成形造成繼發(fā)不穩(wěn)定[56]，Degen等[47]提及需要對異常的髂前下棘進行成形。

股骨側(cè)處理：外周間室凸輪畸形的成形范圍和深度，主要依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估、術(shù)中動態(tài)撞擊測試以及術(shù)中透視來決定。多篇研究指出凸輪成形范圍的近端應(yīng)包含骨骺[49,51]。

關(guān)節(jié)囊外處理(髂腰肌和髂脛束，大轉(zhuǎn)子滑囊)：部分醫(yī)生會對關(guān)節(jié)外組織如髂腰肌腱或髂脛束進行松解，主要是根據(jù)術(shù)前對彈響狀況的評估，也有部分病例進行大轉(zhuǎn)子滑囊清理[49～51]。

關(guān)節(jié)囊縫合：多數(shù)醫(yī)生會將關(guān)節(jié)囊縫合作為常規(guī)操作，但也有例外，如Byrd等[49]未常規(guī)縫合關(guān)節(jié)囊。也有作者報道根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性情況進行關(guān)節(jié)囊的縫合或折疊縫合處理。

【推薦意見9】青少年凸輪型FAI的關(guān)節(jié)鏡處理整體與成人相似，如手術(shù)體位、關(guān)節(jié)鏡入路等方面，但對于體型較小的兒童，是否需要特制的手術(shù)牽引床和會陰柱需要臨床醫(yī)生的關(guān)注。另外，手術(shù)操作要注意對關(guān)節(jié)的全面檢查，以及對伴發(fā)病變的處理。(證據(jù)級別：中等；推薦強度：強)

7 骨骺未閉合FAI患者髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理原則

本文青少年的年齡范圍定義為10～24歲[4]，有相當(dāng)比例的患者股骨頭頸骨骺仍未閉合，這與股骨頭頸凸輪畸形的發(fā)展及手術(shù)處理均有密切關(guān)系。關(guān)于骨骺未閉合與凸輪畸形的相關(guān)性，目前傾向于認(rèn)為骨骺未閉合時異常的骨骺延伸、非球形股骨頭與股骨頸之間的偏移減少是形成凸輪畸形的重要因素。目前研究認(rèn)為，與骨骺已閉合相比，青少年骨骺未閉合中存在更多凸輪型FAI患者，且骨骺的改變可能與凸輪畸形的發(fā)展有關(guān)[14,37]。目前暫無文獻支持凸輪畸形會影響股骨頭發(fā)育。

對于骨骺未閉合的凸輪型FAI患者，手術(shù)技術(shù)包括骺板保留和非保留2種方法。Philippon等[52]的研究指出，若凸輪損傷與骨骺未閉合無關(guān)，則在股骨頭頸交界處行局灶成形術(shù)；若凸輪損傷與骨骺未閉合有關(guān)，則需要分階段進行，等骨骺閉合后，再處理凸輪畸形。

在Fukase等[58]的研究中，157例骨骺未完全閉合的青少年FAI(其中凸輪型9例，鉗夾型28例，混合型119例，1例數(shù)據(jù)丟失)，156例采用一期股骨骺板保護性術(shù)式(僅在髖臼側(cè)進行盂唇修復(fù)及髖臼成形，不切除或有限切除股骨側(cè)凸輪畸形)，1例接受分期手術(shù)，一期在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盂唇、切除鉗夾畸形，以恢復(fù)盂唇的密封功能，提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，待骨骺成熟閉合后又因髖關(guān)節(jié)疼痛二期在關(guān)節(jié)鏡下切除凸輪畸形。相反，Larson等[59]報道28例骨骺未閉合的運動員FAI患者(37個髖關(guān)節(jié))，進行股骨骺板非保護性手術(shù)，不論股骨骨骺的位置如何，均行股骨頭頸骨軟骨成形術(shù)，以恢復(fù)股骨頭正常的球形和偏移，為防止病變復(fù)發(fā)，還在凸輪切除后對剩余的骨骺進行熱消融，術(shù)后平均隨訪39.8月，93%的患者無限制地恢復(fù)到受傷前的運動水平，作者認(rèn)為如未一期矯正可能無法達(dá)到治療目的。

但目前絕大多數(shù)研究仍建議保留骺板，認(rèn)為能獲得良好的預(yù)后及較少的并發(fā)癥。當(dāng)骨骺未閉合的青少年患者決定行手術(shù)治療時，應(yīng)小心處理。對于這類患者，建議盡可能多地解決髖臼側(cè)的撞擊問題，并且不進行或進行非常有限的股骨頭頸成形術(shù)，甚至可以考慮當(dāng)股骨骨骺閉合時進行分階段手術(shù)[48]。

此外，對于青少年患者，應(yīng)進行術(shù)前心理評估，衡量青少年對手術(shù)的接受度，因為多達(dá)1/3的患者報告存在心理健康風(fēng)險甚至明顯的焦慮、抑郁和不適應(yīng)[16,37]。對于凸輪成形對股骨頭骨骺的影響，由于目前大多數(shù)研究納入的病例年齡接近骨骺閉合或已經(jīng)閉合，因此暫無足夠的證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療對于骨骺未閉患者的影響[47]。

【推薦意見10】在去除凸輪撞擊(凸輪畸形)因素時，應(yīng)個性化控制股骨頭頸磨除廣度及深度，進行有限磨削，避免造成骨骺區(qū)域丟失過多骨質(zhì)。(證據(jù)級別：低；推薦強度：強)

8 青少年FAI髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計劃

通常情況下，F(xiàn)AI術(shù)后康復(fù)階段是指從術(shù)后到患者恢復(fù)至能夠運動的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后康復(fù)總時間12～28周不等，取決于手術(shù)類型和術(shù)中具體操作[60～62]。術(shù)后恢復(fù)全面活動或競技運動，需要至少4個月[63]。術(shù)后康復(fù)包括4個康復(fù)階段或類似過程[64,65]：①最大化的保護和運動；②控制穩(wěn)定性；③加強肌力；④功能重建，恢復(fù)運動。每一階段的康復(fù)目標(biāo)如下：第一階段(最大化的保護和運動)，持續(xù)時間2～4周，康復(fù)目標(biāo)是疼痛控制和負(fù)重行走(必要時使用支具)。具體包括屈髖90°以內(nèi)的無癥狀自由活動，伸髖達(dá)到10°。第二階段(控制穩(wěn)定性)，持續(xù)時間2～4周，康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)下肢對稱的步態(tài)，髖關(guān)節(jié)活動度滿足日常活動，以及恢復(fù)日?；顒又械纳窠?jīng)肌肉控制。具體包括耐受漸進式康復(fù)運動計劃，達(dá)到完全負(fù)重狀態(tài)，恢復(fù)下肢對稱步態(tài)，在所有運動方向上的關(guān)節(jié)活動度達(dá)到對側(cè)髖關(guān)節(jié)80%以上。第三階段(加強肌力)，持續(xù)時間2～6周，康復(fù)目標(biāo)是患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)達(dá)到一致，恢復(fù)中低水平的日?；顒?，以及恢復(fù)非體力勞動職業(yè)活動。具體包括患側(cè)髖關(guān)節(jié)在所有運動方向上的肌肉力量達(dá)到對側(cè)髖關(guān)節(jié)75%以上，保持單腿站立30秒以上，連續(xù)行走>10分鐘或1500米。第四階段(功能重建，恢復(fù)運動)，持續(xù)時間2～8周，康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)所有日?；顒樱蛇M行低～中等強度健身活動。具體包括所有運動方向上的力量達(dá)到對側(cè)髖關(guān)節(jié)75%以上，髖關(guān)節(jié)結(jié)果評分-日常生活活動(Hip Outcome Score-Activity of Daily Living，HOS-ADL)>85%[65～67]。

此外，根據(jù)損傷程度及術(shù)中具體操作，術(shù)后還需要對康復(fù)方案進行個性化調(diào)整[68]。術(shù)中單純行股骨頭頸成形者，術(shù)后不限制髖關(guān)節(jié)活動，患側(cè)肢體可以即刻負(fù)重；行盂唇切除者，術(shù)后不限制髖關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周內(nèi)由部分負(fù)重過度到完全負(fù)重；行盂唇縫合、重建、關(guān)節(jié)囊緊縮縫合者，2～4周內(nèi)由部分負(fù)重過度到完全負(fù)重，3周內(nèi)限制髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90°，外展不超過45°，同時避免外旋[68]。

【推薦意見11】應(yīng)在指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練至少3個月。術(shù)后可服用非甾體抗炎藥(NSAID)等藥物。(證據(jù)級別：中等；推薦強度：弱)

【推薦意見12】非盂唇修復(fù)者，術(shù)后建議拐杖輔助下立刻負(fù)重。合并先天性結(jié)締組織發(fā)育不全的患者建議使用髖關(guān)節(jié)支具至少3周。(證據(jù)級別：低；推薦強度：弱)

【推薦意見13】盂唇修復(fù)術(shù)和(或)關(guān)節(jié)囊折疊術(shù)后部分負(fù)重，推薦使用拐杖。(證據(jù)級別：低；推薦強度：強)

【推薦意見14】根據(jù)術(shù)后不同階段的康復(fù)目標(biāo)，推薦以下理療方案：(證據(jù)級別：低；推薦強度：弱)

第一階段(術(shù)后1～2周)：①肌肉激活訓(xùn)練，激活髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖來減少Trendelenburg步態(tài)模式；②活動度訓(xùn)練，根據(jù)相關(guān)組織包括骨骼、盂唇、關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)和軟骨等愈合特性進行活動度訓(xùn)練；③步態(tài)訓(xùn)練，恢復(fù)正常步態(tài)模式對于髖關(guān)節(jié)的適當(dāng)負(fù)重至關(guān)重要，可以避免代償步態(tài)對組織愈合造成的不良影響；④水療，傷口愈合充分(術(shù)后10～14天)后考慮使用水療促進早期下地活動并使步態(tài)正?；?；⑤軟組織激活，主要關(guān)注腰大肌、股直肌、闊筋膜張肌、內(nèi)收肌和臀肌，以提高肌肉活動性和靈活性，監(jiān)測腰椎活動度以增加適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)負(fù)荷。

第二階段(術(shù)后3～6周)：①治療性運動，開始騎高座自行車，避免髖關(guān)節(jié)彎曲超過90°，繼續(xù)進行髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖穩(wěn)定訓(xùn)練，俯臥四點跪姿抗阻訓(xùn)練，加強臀肌訓(xùn)練，使用腰帶開始負(fù)重以促進髖關(guān)節(jié)局部穩(wěn)定性，先收縮股四頭肌，然后等長收縮髖外展??；②本體感覺訓(xùn)練，促進臀部肌肉激活；③水療，開始深水跑步，限制重力，逐漸過渡到地面跑步；④軟組織激活，繼續(xù)解決軟組織限制和脊柱活動性問題。

第三階段(術(shù)后7～12周)：①治療性運動，整體強化，強調(diào)股四頭肌控制和改善整體肌肉支持的單側(cè)負(fù)荷，促進肢體協(xié)調(diào)運動的核心穩(wěn)定性；②本體感覺訓(xùn)練，旨在促進髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和改善功能，在不同程度的髖關(guān)節(jié)屈曲時，隨著臀中肌和臀小肌的共同收縮繼續(xù)激活髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖；③運動專項訓(xùn)練，開始跑步、跳躍和“八”字形訓(xùn)練，重點是髖關(guān)節(jié)深部旋轉(zhuǎn)袖的激活與肌肉耐力訓(xùn)練。

9 前景和展望

髖關(guān)節(jié)凸輪型撞擊綜合征(凸輪型FAI)是青少年FAI患者中最主要的類型，也意味著是青少年髖關(guān)節(jié)運動疼痛的主要原因，是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的臨床問題。相對于成年人群，青少年人群處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，使疾病的診斷、治療及預(yù)防均具有特殊性，因此，針對青少年髖關(guān)節(jié)凸輪畸形的發(fā)生發(fā)展及其導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)撞擊損傷，需要更為清晰、更為循證的認(rèn)識。除此之外，全國各地髖關(guān)節(jié)運動損傷診療技術(shù)參差不齊，且國內(nèi)關(guān)于青少年FAI的診斷和治療尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。因此，目前臨床上迫切需要針對青少年FAI診療預(yù)防的參考性文件。在此背景下，本文旨在建立國內(nèi)首個針對青少年FAI臨床診治的指導(dǎo)性文件，專家組選擇青少年最主要的凸輪型FAI，將疾病分型精細(xì)化以最大化利用現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對青少年的發(fā)病、診斷、治療、康復(fù)方面提出指導(dǎo)性意見。本共識的目標(biāo)使用者為各級醫(yī)院從事青少年髖關(guān)節(jié)損傷診治的醫(yī)務(wù)人員，包括運動醫(yī)學(xué)、髖關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進步、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷豐富，本共識中的內(nèi)容將會不斷更新，以期建立更加完善的臨床指南，為臨床實踐中制定診療方案提供參考。

利益沖突：所有參與制定本共識的專家組成員均不存在利益沖突。

共識編寫專家組組長：王健全(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；徐雁(北京大學(xué)第三醫(yī)院)

執(zhí)筆專家：黃洪杰(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；孫昊(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；蔣艷芳(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；鞠曉東(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；徐雁(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；張辛(北京大學(xué)第三醫(yī)院)

共識編寫專家組(按姓氏拼音排序)：陳剛(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；陳光興(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)；陳疾忤(上海市第一人民醫(yī)院)；陳鐵柱(湖南省人民醫(yī)院)；陳星佐(中日友好醫(yī)院)；程徽(中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)；褚紅玲(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；崔立剛(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；高奉(國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所)；高曙光(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)；黃添隆(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)；鞠曉東(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；孔令躍(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；李春寶(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)；劉寧(鄭州市骨科醫(yī)院)；劉陽(西安市紅會醫(yī)院)；苗欣(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；歐陽侃(深圳市第二人民醫(yī)院)；沈超(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院)；田春艷(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；王健全(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；王續(xù)鵬(鄭州市骨科醫(yī)院)；王雪松(北京積水潭醫(yī)院)；徐雁(北京大學(xué)第三醫(yī)院)；徐志宏(南京鼓樓醫(yī)院)；殷慶豐(山東大學(xué)第二醫(yī)院)；曾春(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)；張晉(北京積水潭醫(yī)院)