張?zhí)礻?綜述 徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

困難氣道是指熟練掌握氣道管理的醫(yī)務(wù)工作者在使用如面罩、聲門上氣道通氣或氣管插管(嚴(yán)格來說，也包括拔管)時(shí)遇到困難的臨床情況[1]。臨床中困難氣道的發(fā)生率根據(jù)不同的定義高達(dá)0.5%～10%[2,3]。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分析顯示困難氣道事件相關(guān)的醫(yī)療事故索賠中患者死亡率高達(dá)73%[4]。遭遇非預(yù)料的困難氣道極易增加患者的組織損傷，甚至導(dǎo)致氣管切開等一系列后果，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加相關(guān)并發(fā)癥，與近年來提倡的微創(chuàng)、精準(zhǔn)、加速康復(fù)外科等理念不符[5]，如何提高圍術(shù)期氣道評(píng)估的準(zhǔn)確性一直是臨床麻醉的熱點(diǎn)問題。困難氣道傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括改良Mallampati評(píng)分、頸椎活動(dòng)度、甲頦距離、張口度、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)等，但上述指標(biāo)精確度并不高。Roth等[6]研究顯示在困難喉鏡暴露中測(cè)評(píng)各個(gè)體表解剖結(jié)構(gòu)的不同指標(biāo)遺漏比例：改良Mallampati評(píng)分達(dá)到47%，甲頦距離達(dá)到63%，張口度則達(dá)到78%。借助影像學(xué)指標(biāo)可以提高對(duì)于困難氣道預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，多項(xiàng)研究表明[7,8]可以通過測(cè)量X線圖像中頭頸部各個(gè)骨性結(jié)構(gòu)的大小及相對(duì)位置關(guān)系來預(yù)測(cè)困難氣道的可能性；Ji等[9]報(bào)道CT在預(yù)測(cè)插管困難方面不僅具有與X線相當(dāng)?shù)拿舾行?，而且與其測(cè)量指標(biāo)具有同等的預(yù)測(cè)能力。同樣，MRI因?qū)浗M織的突出顯像能力，近年來也被用于尋找預(yù)測(cè)困難氣道的指標(biāo)[10,11]。但無論是CT、X線或是MRI都有共同的問題就是需要大型設(shè)備，無法做到床旁實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，成本較高，且射線還存在輻射危害的局限性。超聲具有與CT、X線相似的診斷價(jià)值，且遠(yuǎn)優(yōu)于改良Mallampati評(píng)分，具有實(shí)時(shí)觀察上呼吸道、操作方便、成本低、無需承受電離輻射等優(yōu)點(diǎn)[9]。頸部超聲預(yù)測(cè)困難氣道也成為近年來圍術(shù)期氣道管理廣受關(guān)注的一個(gè)領(lǐng)域，對(duì)其研究進(jìn)展文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 面罩通氣困難

目前，評(píng)估面罩通氣困難(difficult mask ventilation，DMV)的方法和客觀指標(biāo)相對(duì)欠缺，臨床現(xiàn)有預(yù)測(cè)指標(biāo)為BMI超標(biāo)(BMI>26～30)，鼾癥或睡眠暫停病史，絡(luò)腮胡，牙齒缺如，年齡>55歲，Mallampatis分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)，下頜前伸受限等[12,13]。但上述預(yù)測(cè)指標(biāo)準(zhǔn)確性較差，一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示[14]，857例DMV中808例(94%)為非預(yù)料的困難面罩通氣。超聲可對(duì)DMV進(jìn)行預(yù)測(cè)，Alessandri等[15]對(duì)194例接受耳鼻喉手術(shù)的成年患者進(jìn)行觀察，舌骨到皮膚表面距離是預(yù)測(cè)困難面罩通氣的重要因素，這一指標(biāo)平均值在容易面罩通氣組中為0.88 cm，在DMV組中為1.4 cm，DMV與更大的舌骨到皮膚表面距離有關(guān)。Lin等[16]對(duì)擇期手術(shù)全身麻醉氣管插管的41例成年患者進(jìn)行頦下超聲測(cè)量正中矢狀面舌體厚度，舌體厚度增加(>69.6 mm，特異性為87%)是面罩通氣困難的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Bianchini等[17]對(duì)2017年9月～2018年10月250例結(jié)直腸、胃和胰腺擇期手術(shù)的成年患者研究顯示，舌體厚度50 mm為困難面罩通氣的臨界值(P=0.001)，這種關(guān)聯(lián)已在正常體重和超重患者(BMI 18.5～30)中得到驗(yàn)證，可提高對(duì)正常BMI患者DMV的檢出率，超過該臨界值可預(yù)測(cè)為面罩通氣困難(敏感性85%，特異性60%)。因?yàn)樵酱蟮纳囿w厚度，意味著越小的口腔內(nèi)部通氣空間，故可預(yù)測(cè)困難氣道的發(fā)生。超聲因可以床旁實(shí)時(shí)軟組織成像，在舌體厚度評(píng)估方面展現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)。

睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者呼吸暫停的典型特征之一是睡眠時(shí)部分或全部上呼吸道塌陷[18]，與DMV患者的氣道不暢導(dǎo)致通氣困難具有相似性。Liu等[19]報(bào)道超聲測(cè)量咽側(cè)壁厚度與MRI測(cè)量(r=0.78，P=0.001)、與OSAS嚴(yán)重程度有中度至良好相關(guān)性(r=0.37，P=0.001)。但Singh等[20]meta分析結(jié)果顯示，雖然超聲是篩查OSAS的潛在工具，但過去所有的研究數(shù)據(jù)均有顯著的異質(zhì)性，且均來自圍手術(shù)期以外的研究。現(xiàn)階段使用超聲預(yù)測(cè)DMV的研究相對(duì)欠缺，可能與DMV的發(fā)生率較低，臨床研究獲得陽(yáng)性結(jié)果難度較大有關(guān)。使用超聲預(yù)測(cè)DMV可以借鑒相關(guān)研究方法和指標(biāo)，進(jìn)一步尋找有效的超聲影像指標(biāo)。

2 喉鏡暴露困難

2.1 舌骨到皮膚表面的距離

舌骨在超聲下呈現(xiàn)一弧形條狀高信號(hào)，其后方為聲影，是易于在超聲下發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。Adhikari等[21]對(duì)51例超聲測(cè)量值和困難喉鏡暴露的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示困難喉鏡組舌骨水平的頸前軟組織平均厚度為1.69 cm (95%CI：1.19～2.19)，正常喉鏡組為1.37 cm (95%CI：1.27～1.46)，雖然2組患者的測(cè)量結(jié)果差距不大，但舌骨作為頦舌肌止點(diǎn)，插管嗅物位時(shí)前移可影響舌體位置，具有進(jìn)一步研究的意義。Wu等[22]報(bào)道203例皮膚到舌骨距離對(duì)于困難喉鏡暴露的的敏感性和特異性分別為85.7%和85.1%，高于改良Mallampati評(píng)分和其他氣道預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.2 會(huì)厭到皮膚表面的距離

會(huì)厭在甲狀舌骨膜處在橫斷面和矢狀位2個(gè)方向均可在超聲下被觀察到，為一低回聲條狀結(jié)構(gòu)，其前方為會(huì)厭前脂肪(團(tuán)狀高回聲)，后方為線狀高回聲的空氣-黏膜交界。Falcetta等[23]對(duì)301例接受擇期手術(shù)觀察，皮膚至?xí)捑嚯x2.54 cm是困難插管的閾值(敏感性82%，特異性91%)，過深的會(huì)厭前間隙喉鏡暴露困難。Ni等[24]對(duì)211例的研究顯示，會(huì)厭到體表的距離≥2.36 cm預(yù)測(cè)困難喉鏡的敏感性和特異性分別為81.8% (95%CI: 0.766-0.870)和85.6% (95%CI: 0.809-0.904)。上面2個(gè)研究閾值近似，差異可能與研究對(duì)象為不同種族和測(cè)量方法等有關(guān)，建立超聲標(biāo)準(zhǔn)化掃查平面是下一步亟待解決的問題。

2.3 甲狀舌骨膜到皮膚表面的距離

在矢狀位下，使用高頻線陣探頭可以通過高回聲且后方伴聲影的舌骨及低回聲的甲狀軟骨之間的一層線型結(jié)締組織膜來定位甲狀舌骨膜。Adhikari等[21]研究顯示困難喉鏡暴露組超聲測(cè)量甲狀舌骨膜的頸前軟組織厚度可預(yù)測(cè)插管困難，大于正常喉鏡暴露組(3.5 cm vs. 2.4 cm)，并建議>2.8cm作為閾值來識(shí)別困難插管。Pinto等[25]在一項(xiàng)雙盲研究中對(duì)74例需要?dú)夤懿骞艿某赡昊颊哐芯匡@示，甲狀腺舌骨膜水平的頸前軟組織厚度臨界值為27.5 mm，預(yù)測(cè)喉鏡暴露困難準(zhǔn)確率為74.3%，靈敏度為64.7%，特異性為77.1%?？傮w準(zhǔn)確性尚未達(dá)到理想值，可能與不同患者甲狀舌骨膜長(zhǎng)度不一致，以及未規(guī)范選定超聲掃描位置所致。

2.4 聲門到皮膚表面的距離

聲門在頸部橫斷面平掃下，可在越過會(huì)厭后出現(xiàn)形似等邊三角形兩邊的高信號(hào)條狀結(jié)構(gòu)，既聲門前聯(lián)合。Wu等[22]報(bào)道203例20～65歲全身麻醉中28例(28/203，13.8%)發(fā)生困難喉鏡暴露，從皮膚到聲帶的距離1.1 cm (敏感性75.0%, 特異性80.6%)為困難暴露閾值。然而Falcetta等[23]對(duì)301例研究顯示喉鏡檢查困難與聲帶水平頸淺組織的超聲評(píng)估之間無相關(guān)性，可能與研究人群、測(cè)量方法等的差異有關(guān)。

2.5 舌體厚度

使用低頻凸陣探頭由口底經(jīng)頦正中矢狀位進(jìn)行掃查，可以觀測(cè)到舌體整個(gè)輪廓，并可觀察到舌體上表面的黏膜-空氣交界平面，頦下皮膚到舌體上表面的最大距離即為舌體厚度，此指標(biāo)可以反映口腔內(nèi)部空間。周玉梅等[26]納入全麻手術(shù)的鼾癥患者73例,其中困難喉鏡顯露22例(30%),氣管插管困難5例(6.8%)，困難喉鏡顯露與舌厚度(r=0.507，P<0.05)呈正相關(guān)。Yao等[27]對(duì)2254例全麻擇期手術(shù)的研究顯示，舌體厚度(>6.1 cm)是困難氣管插管的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(敏感性75%，特異性72%)。雖相較于傳統(tǒng)方法已取得提升，但準(zhǔn)確性仍有待提高，或可選擇舌尖、舌體中部、舌根等多個(gè)部位掃查，探究與困難氣道相關(guān)性。

2.6 舌頦距離

舌頦距離的異質(zhì)性水平非常高。在困難喉鏡暴露的患者中，頭中立位舌頦距離[-0.33 cm (95%CI:-0.43～-0.19)]和頭仰伸位舌頦距離[-0.60 cm(95%CI：-0.92～-0.28)]均顯著縮短[28]。舌頦距離比值(過伸位舌頦距離/平臥位舌頦距離)作為最近10多年來通過間接體現(xiàn)頸椎活動(dòng)度來預(yù)測(cè)困難氣道的參數(shù)[29]，因簡(jiǎn)單易觀測(cè)被廣泛接受，然而對(duì)于手工測(cè)量易產(chǎn)生誤差以及肥胖患者通過觸診及直尺測(cè)量的方法將比較困難，導(dǎo)致不同研究的敏感性和準(zhǔn)確性范圍很大[30,31]。超聲測(cè)量可以顯著解決這一難題，Petrior等[32]研究顯示正常人舌頦距離比值(1.41)與病態(tài)肥胖患者體表測(cè)量的舌頦距離比值(1.40)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.92)，超聲測(cè)量結(jié)果分別為1.26與1.20，存在顯著差異(P=0.00314)，因超聲凸陣探頭可貼合皮膚，更精準(zhǔn)地測(cè)量舌頦距離。

3 超聲預(yù)測(cè)困難氣道的不足與前景

超聲預(yù)測(cè)困難氣道作為近年來興起的新的困難氣道預(yù)測(cè)方式，已發(fā)現(xiàn)如頸前軟組織厚度、舌頦距離等一系列敏感性及特異性均優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)測(cè)方法。現(xiàn)有的相關(guān)研究尚存在一些不足：①超聲評(píng)估人員的資質(zhì)問題。Carsetti等[28]meta分析顯示諸多超聲預(yù)測(cè)困難氣道研究中并未提及評(píng)估人員的資質(zhì)，因超聲結(jié)果相較CT、MRI等易受操作者影響，評(píng)估者超聲業(yè)務(wù)不熟練會(huì)導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生。②患者體位問題。Adhikari等[21]報(bào)道的患者體位為去枕平臥，但因不同患者頸部長(zhǎng)度與活動(dòng)度不同，患者自然平臥時(shí)所處體位也會(huì)有差別，進(jìn)而導(dǎo)致舌骨所在平面出現(xiàn)移動(dòng)，影響標(biāo)準(zhǔn)化的頸前軟組織厚度測(cè)量。同時(shí)，患者處在中立位、伸展位或嗅物位下進(jìn)行超聲參數(shù)測(cè)量，但插管時(shí)處于嗅物位，此體位能夠提高聲門的暴露，但是氣道相關(guān)結(jié)構(gòu)相對(duì)位置會(huì)出現(xiàn)變化，由此造成測(cè)量值和實(shí)際體位有偏差。③超聲評(píng)估時(shí)機(jī)問題。Yao等[27]報(bào)道的是患者清醒下舌體厚度，患者在麻醉誘導(dǎo)的肌松狀態(tài)下其舌體位置與厚度或許會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。在臨床工作中許多麻醉醫(yī)生會(huì)采用BURP(The backward-upward-rightward-pressure，BURP)手法按壓甲狀軟骨改善聲門暴露情況。Carsetti等[28]包含32項(xiàng)研究的meta分析結(jié)果表明，許多相關(guān)研究并未提及是否使用BURP手法，這同樣也有可能造成各項(xiàng)研究結(jié)果的異質(zhì)性。男性喉結(jié)突出，會(huì)影響放置探頭與超聲圖像獲取，現(xiàn)有研究并沒有對(duì)于此干擾做出有效解決，或許可以采用一定厚度的超聲導(dǎo)聲墊來消除這一不利影響。各項(xiàng)研究中并沒有統(tǒng)一的掃查平面與探頭放置角度，所以會(huì)出現(xiàn)同一指標(biāo)，不同困難插管閾值的情況。多數(shù)研究沒有提到平均掃查時(shí)間這一體現(xiàn)術(shù)前超聲檢查可行性的指標(biāo)。

超聲作為麻醉專業(yè)必備的影像學(xué)檢查機(jī)器，具備床旁、實(shí)時(shí)、無輻射、易操作、成本低等優(yōu)點(diǎn)，超聲的應(yīng)用還在不斷研究與開拓之中，除預(yù)測(cè)困難氣道，在氣道管理方面還被用于氣管插管的定位[33]、氣管切開術(shù)中環(huán)甲膜的定位、聲門腫物和聲門水腫的觀察，喉罩(聲門上氣道)的定位。嚴(yán)峰等[34]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下置入喉罩對(duì)位良好，方便胃管置入，機(jī)械通氣時(shí)通氣效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)定位標(biāo)準(zhǔn)。另外，可以超聲引導(dǎo)下在甲狀舌骨膜平面進(jìn)行喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯[35]，便于進(jìn)行清醒插管等。超聲預(yù)測(cè)困難氣道還需進(jìn)一步大量研究，以便發(fā)現(xiàn)并確定更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，確立標(biāo)準(zhǔn)掃查平面，規(guī)范操作，或與傳統(tǒng)指標(biāo)等聯(lián)合構(gòu)建通用的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)測(cè)模型，以便更好地預(yù)測(cè)困難氣道，應(yīng)用于臨床。