許英晨 邢冰琛 沈 凱 楊伯釗 計(jì)嘉軍 張立軍 張東欣 伍冀湘

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100176)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)是目前治療闌尾炎的黃金術(shù)式，由于缺乏規(guī)范統(tǒng)一的手術(shù)操作指南，各單位開展的LA術(shù)式不盡相同，雖然大多可以順利完成手術(shù)，但是手術(shù)環(huán)節(jié)仍有很多可優(yōu)化的空間。LA多由低年資醫(yī)師實(shí)施，在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范操作上有所欠缺；另一方面闌尾切除術(shù)式在臨床上趨于墨守成規(guī)，近十年來缺乏系統(tǒng)規(guī)范的手術(shù)操作指南更新，而微創(chuàng)外科恰恰在近十年來得到飛速發(fā)展。在手術(shù)越來越微創(chuàng)化和精細(xì)化的時代背景下，將LA手術(shù)流程予以規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)有非常重要的意義。我科2017年1月～2022年1月對LA進(jìn)行改進(jìn)，如采用臍部切口、麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，以及調(diào)整反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為觀察孔和臍部切口為主操作孔為特點(diǎn)的“優(yōu)化三孔法”和將闌尾系膜提起形成“帆式”構(gòu)型的技術(shù)，對相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，供廣大普外科醫(yī)師討論和推廣。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組130例，男64例，女66例。年齡(42.3±16.3)歲。75例(57.7%)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹痛15例(11.5%)，臍周痛6例(4.6%)，上、下腹痛20例(15.4%)，反復(fù)發(fā)作間斷右下腹痛14例(10.8%)。伴發(fā)熱23例，惡心、嘔吐9例，2例合并慢性腸道疾病，4例存在右側(cè)附件炎或盆腔炎。116例(89.2%)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞百分比升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×109/L～20×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75%～90%)。腹部CT或右下腹彩超提示闌尾管腔擴(kuò)張、增粗，闌尾壁呈現(xiàn)環(huán)形狀均勻增厚，伴有腹腔積液、闌尾糞石嵌頓等闌尾炎影像學(xué)表現(xiàn)。闌尾炎的臨床診斷以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和白細(xì)胞升高為決定性依據(jù)[1]。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72 h以內(nèi)診斷明確的急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎，患者同意行闌尾切除手術(shù)；②慢性闌尾炎，有典型急性闌尾炎病史，患者要求手術(shù)；③經(jīng)腹部彩超或腹部CT明確診斷闌尾炎[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查明確闌尾周圍膿腫；②術(shù)前檢查提示有全麻手術(shù)禁忌證；③患者自訴存在長期不明原因的腹痛等可能會影響術(shù)前判斷的既往史；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾較短、迂曲，根部壞疽，或闌尾與周圍組織粘連緊密，闌尾系膜較短而腫脹導(dǎo)致無法提起闌尾中段，無法施行“帆式”構(gòu)型技術(shù)。

1.2 方法

全麻。經(jīng)臍正中氣腹針建立氣腹或10 mm trocar直接穿刺進(jìn)腹，維持氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。第2個trocar口選擇在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域，在腹腔鏡觀察下避開左側(cè)腹壁下血管、膀胱及臍外側(cè)韌帶，確定好位置后10 mm trocar進(jìn)腹，此trocar隨即用作腹腔鏡觀察孔，換臍部trocar為主操作孔。第3個切口選擇在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近。將患者體位調(diào)整為頭低腳高右側(cè)高的位置，術(shù)者站在患者身體左側(cè)，扶鏡手站在術(shù)者同側(cè)右手位置。腹腔鏡探查全腹，明確闌尾炎診斷，并除外是否存在其他急腹癥或合并癥。術(shù)者左手持腹腔鏡無創(chuàng)抓鉗或腸鉗，鉗持闌尾或系膜中段位置，將闌尾提起，保持闌尾系膜一定的張力，形成以闌尾根部為軸的“帆樣”構(gòu)型，右手持超聲刀，沿闌尾系膜根部，垂直于闌尾根部的方向，以最短徑線切斷闌尾系膜。隨后以2枚Hem-o-lok盡量靠近闌尾根部，并排夾閉闌尾，闌尾殘端長度不要超過0.5 cm。闌尾遠(yuǎn)端用1枚Hem-o-lok夾閉，在兩側(cè)Hem-o-lok中間用腔鏡剪刀銳性剪斷闌尾，見圖1。闌尾殘端不必使用電凝燒灼，使用吸引器將闌尾殘腔中的膿性分泌物或糞石吸凈即可。把闌尾裝入標(biāo)本袋，從反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口取出。如果腹腔膿液較多難以吸凈，或術(shù)者自感闌尾根部結(jié)扎不確切有腸漏風(fēng)險，在結(jié)腸旁溝留置腹腔引流管，尖端放置在盆腔內(nèi)，從麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口引出。

圖1 “帆式”構(gòu)型技術(shù)流程 A.腸鉗夾持闌尾中段，保持闌尾系膜一定張力，形成“帆式”構(gòu)型；B.右手持超聲刀，垂直于闌尾根部，以最短路徑離斷系膜；C.系膜離斷后，闌尾根部狀態(tài)；D.闌尾根部用2枚Hem-o-lok夾閉，遠(yuǎn)端用1枚Hem-o-lok夾閉，從中間離斷闌尾

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(自切皮至完成縫合皮膚)、術(shù)中出血量(腹腔沖洗前用量杯計(jì)量吸引器瓶內(nèi)出血量)、闌尾根部處理方法、術(shù)后排氣并進(jìn)食時間。

2 結(jié)果

130例均順利完成LA，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間(56.9±23.6)min，術(shù)中出血量1～30 ml，中位出血量5 ml。闌尾根部縫扎2例，余128例均用Hem-o-lok結(jié)扎。83例術(shù)后24 h內(nèi)排氣并進(jìn)食，46例術(shù)后24～48 h排氣進(jìn)食，1例術(shù)后96 h排氣并進(jìn)食。放置腹腔引流115例，術(shù)后1～5 d拔除，平均2 d，均為一次性拔除。術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后病理：急性單純性闌尾炎19例，急性化膿性闌尾炎72例，急性壞疽性闌尾炎25例，慢性闌尾炎14例。術(shù)后1、3、6個月規(guī)律隨訪，除2例合并慢性腸道疾病及4例合并右側(cè)附件炎或盆腔炎的女性患者術(shù)后仍有右下腹隱痛不適以外，其余124例(95.4%)未再出現(xiàn)右下腹痛癥狀。

3 討論

世界第1例LA由德國婦產(chǎn)科教授Semm在1983年成功實(shí)施[3]，隨后便在世界范圍內(nèi)成為闌尾切除的黃金術(shù)式[4]。近年來，由于微創(chuàng)外科在我國的推廣，LA已經(jīng)在我國基層醫(yī)院廣泛開展，然而由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，LA操作在醫(yī)院間各不相同，也給患者的診療安全造成隱患。本文對我院普外科近年來LA操作過程的改良進(jìn)行總結(jié)，并對相關(guān)的改進(jìn)點(diǎn)展開討論。

LA的trocar布局在臨床上以三孔法最多[5]，我們只針對“三孔法”進(jìn)行改進(jìn)并討論。傳統(tǒng)LA觀察口通常在臍周(直接經(jīng)臍、臍上、下緣置入trocar均可)，主操作口的位置在各醫(yī)院實(shí)施LA 過程中差異較大，恥骨聯(lián)合上的位置最常使用[6]，也有術(shù)者選擇在右側(cè)臍孔水平與右鎖骨中線的交點(diǎn)[7]。在建立好臍部觀察口后，我們將第2個trocar選在反麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域，然后更換此trocar為腹腔鏡觀察口，換臍部trocar為主操作孔。此改進(jìn)點(diǎn)目的在于，始終保持視線在左右手之間，便于建立鏡下視野，同時可以避免鏡頭與操作器械互相干擾，影響操作。另外，由于臍部切口距離闌尾較近，與輔助孔和闌尾三者之間易于形成60°夾角[8]，使手術(shù)操作非常便捷。這個改進(jìn)不但改變傳統(tǒng)LA的trocar布局，還改變傳統(tǒng)trocar的作用。我們以此“優(yōu)化三孔法”完成130例LA，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

我們提出的“帆式”構(gòu)型技術(shù)，具體的操作是術(shù)者左手夾持闌尾，以闌尾根部為軸，使闌尾與回盲部形成一個“帆式”構(gòu)型，充分展開闌尾系膜，在系膜根部通常也是系膜最薄、血管最少的位置，使用超聲刀垂直于闌尾切斷系膜(圖1)，一般只需2～3刀即可完全切斷系膜，處理后系膜的創(chuàng)面很小。如果闌尾系膜因水腫而較肥厚，可以用超聲刀的慢檔，“慢凝當(dāng)切”，切勿將超聲刀手柄一次性夾閉到底，否則容易導(dǎo)致超聲刀刀頭將夾持的系膜組織剪切出血。此技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：①明顯減少系膜的斷面面積和離斷血管數(shù)量，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后創(chuàng)面滲出，也減少因血管斷端較多帶來術(shù)后出血的潛在可能；②使闌尾根部、系膜的關(guān)系顯露很清晰，可以有效避免因視覺受限，導(dǎo)致藏在闌尾系膜后的腸管組織受到超聲刀的誤傷；③此角度便于使用Hem-o-lok夾閉闌尾根部。也有學(xué)者報道使用荷包縫合關(guān)閉闌尾根部[9]，我們認(rèn)為不如使用Hem-o-lok夾閉能夠快速、穩(wěn)妥完成關(guān)閉闌尾殘端的作用。此技術(shù)可以快速處理各種類型的闌尾根部及系膜，包括急性化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎。當(dāng)然，本技術(shù)改進(jìn)同樣存在一些局限性，比如闌尾較短、走行迂曲，或闌尾與周圍組織粘連關(guān)系密切無法提起，或闌尾系膜腫脹，導(dǎo)致無法夾持形成“帆式”技術(shù)構(gòu)型，施行起來有一定的困難。

近年來，雖然抗生素對部分闌尾炎有一定的治療效果，但闌尾切除手術(shù)仍然是治療闌尾炎最行之有效的手段[10，11]。LA在臨床上經(jīng)歷時間的考驗(yàn)，被證明是治療闌尾炎確切有效的經(jīng)典術(shù)式。對LA的不斷改進(jìn)，推動了微創(chuàng)外科的發(fā)展，最終將造福于廣大患者。本研究屬于單中心，小樣本研究，仍需多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究驗(yàn)證本術(shù)式改進(jìn)的效果。