陳蓓蓓，黃琪琪，方振紅，金培峰

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)是手術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種急性波動性精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為注意力障礙、意識水平下降和思維紊亂[1]。心臟外科手術(shù)具有操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大的特點(diǎn)，由于手術(shù)過程的高應(yīng)激和復(fù)雜性，接受心臟手術(shù)的患者成為發(fā)生譫妄的高危人群[2]。研究[3-4]顯示，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者POD發(fā)生率為8%～70%。POD會導(dǎo)致患者住院時間延長，增加病死率，嚴(yán)重者可降低患者的認(rèn)知能力，影響生活質(zhì)量，增加康復(fù)和住院費(fèi)用[5]。目前尚缺乏治療心臟手術(shù)后譫妄有效的循證方案，且缺乏其影響因素的大樣本量研究[6-8]。因此，本研究分析心臟手術(shù)患者POD的發(fā)生率，探討影響其發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素，旨在幫助臨床篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者，及時且有針對性的進(jìn)行干預(yù)，為降低心臟外科患者術(shù)后POD發(fā)生率，優(yōu)化心臟重癥監(jiān)護(hù)病房譫妄管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行心臟外科手術(shù)的患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；在體外循環(huán)下行擇期心臟手術(shù)；患者可正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):存在意識障礙、認(rèn)知功能減退、精神疾病；術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)死亡或自動出院；入住心臟重癥監(jiān)護(hù)病房時間<24 h；重要臨床資料缺失。本研究共24個自變量，根據(jù)自變量數(shù)的5～10倍估算樣本量應(yīng)為120～240例。本研究基于POD的發(fā)生率為20%～32%[9]，取25%進(jìn)行計(jì)算，譫妄組出現(xiàn)120例患者時，總樣本量為120÷25%=480例，考慮15%的樣本流失率，最終納入735例。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核，審批號：KY2022-R062。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集

本研究在查閱國內(nèi)外期刊文獻(xiàn)及電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查表收集患者相關(guān)資料。主要包括術(shù)前指標(biāo)：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、教育程度、糖尿病史、高血壓、高脂血癥、既往心血管手術(shù)史、腦血管疾病、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、心外動脈病變等；術(shù)中指標(biāo)：主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中輸紅細(xì)胞等；術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后輸紅細(xì)胞、機(jī)械通氣時間等。

1.2.2研究工具

POD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用譫妄評估量表(the Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)[10]，評估患者意識狀態(tài)急性改變及波動、注意力障礙、意識水平狀態(tài)、思維混亂。診斷標(biāo)準(zhǔn)為同時存在意識狀態(tài)急性改變及波動和注意力障礙，再加意識水平狀態(tài)或思維混亂中任意一項(xiàng)，則表示存在譫妄。評估時間為心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，護(hù)士從術(shù)后患者麻醉蘇醒后開始首次評估，每4 h一次，截止至患者轉(zhuǎn)出至心臟外科病房。按是否發(fā)生POD分為譫妄組和非譫妄組。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)描述。單因素分析中分類變量采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較；計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，二元Logistic回歸分析患者發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響心臟外科手術(shù)患者POD的單因素分析

本研究最終納入735例符合條件的患者，根據(jù)CAM-ICU評分標(biāo)準(zhǔn)，譫妄組106例，發(fā)生率為14.42%，非譫妄組629例。單因素分析結(jié)果中影響心臟外科手術(shù)患者POD有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的因素見表1。譫妄組與非譫妄組患者性別、高脂血癥、心房顫動病史、慢性阻塞性肺部疾病病史、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級、手術(shù)方式以及麻醉維持藥物方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 心臟外科手術(shù)患者POD單因素分析

表1(續(xù))

2.2 影響心臟外科手術(shù)患者POD的多因素分析

以心臟外科手術(shù)患者是否發(fā)生POD作為因變量(未發(fā)生POD=0，發(fā)生POD=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，自變量賦值見表2，影響心臟外科術(shù)后患者POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素見表3。

表2 自變量賦值

3 討論

3.1 患者受教育程度對POD有影響

前期有研究[11]指出,較高的教育程度是譫妄的保護(hù)因素,與本研究結(jié)果相反。分析原因可能是:在本研究中患者整體受教育程度偏低,獲取疾病相關(guān)信息的渠道較少，易產(chǎn)生對疾病的不確定感、術(shù)前緊張和焦慮情緒，影響大腦皮質(zhì)及海馬體功能，進(jìn)而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[12]。因此，在術(shù)前為患者及家屬共同提供譫妄預(yù)防和照護(hù)相關(guān)健康教育是必要的。同時術(shù)前應(yīng)評估患者的受教育程度，對于教育程度偏低的患者提供早期有效的健康教育，健康教育的形式及頻率應(yīng)根據(jù)患者教育水平進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以滿足各級文化層次患者的需求，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2 高齡和心外動脈病變及腦血管疾病是POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果表明：年齡≥65歲、心外動脈病變、腦血管疾病是心臟手術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與其他研究[13-14]結(jié)果相似。高齡是心臟外科術(shù)后POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡≥65歲的患者POD的發(fā)生率為73.58%，且POD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。分析原因可能是因?yàn)榘殡S年齡增長，較多老年患者抗膽堿藥物反應(yīng)異常，導(dǎo)致POD風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]，且高齡常與頸動脈或顱內(nèi)動脈粥樣硬化并存。既往研究[17]表明有卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，主要原因是腦血管阻塞與腦部血流受阻，引起大腦低灌注，從而引發(fā)POD。因此心臟手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，尤其針對高齡且合并心外動脈病變或腦血管疾病的患者進(jìn)行譫妄風(fēng)險(xiǎn)評估，將年齡≥65歲患者做為POD的重點(diǎn)預(yù)防對象，提前有效干預(yù)，減少POD的發(fā)生。

表3 影響心臟外科手術(shù)患者POD的Logistic分析

3.3 飲酒和術(shù)前血肌酐異常及術(shù)后輸紅細(xì)胞可增加POD發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，飲酒和術(shù)前血肌酐異?；颊叩腜OD發(fā)生率更高(P<0.05)。分析原因可能與飲酒增加鎮(zhèn)靜藥品使用量，而鎮(zhèn)靜藥物本身可影響腦功能，也可能是由于乙醇和精神活性物質(zhì)可損害腦細(xì)胞的代謝功能，使細(xì)胞相互交換信息的能力下降或細(xì)胞從非皮質(zhì)結(jié)構(gòu)接受信息的能力受損進(jìn)而增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。有研究[13]指出，術(shù)前血肌酐數(shù)值增高是心臟外科手術(shù)患者發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。原因可能是因?yàn)檠◆惓?dǎo)致大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中斷，引發(fā)急性認(rèn)知功能障礙，增加患者譫妄發(fā)生率[19]。心臟外科手術(shù)后輸注紅細(xì)胞提示患者存在嚴(yán)重貧血，患者術(shù)后失血過多會導(dǎo)致血液稀釋，血紅蛋白濃度下降。研究[20]顯示，當(dāng)血紅蛋白<60 g/L時，會影響神經(jīng)突觸遞質(zhì)傳遞，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后輸注紅細(xì)胞是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡苁且?yàn)榕R床輸注的血液制品保存于低溫環(huán)境，其保存液的枸櫞酸成分會隨著時間的延長致血液中鉀離子濃度升高，pH值下降，血小板和凝血因子被破壞。輸注該類型血液制品可引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂，改變機(jī)體代謝，引發(fā)腦組織缺血低氧，從而導(dǎo)致譫妄。研究[21]指出，輸注血液存儲時間>14 d的患者，血液存儲時間每增加1 d，患者POD的發(fā)生率增加1.01～1.13倍。因此，需加強(qiáng)圍手術(shù)期出血的預(yù)防，采用最小化手術(shù)失血和輸血對策，做好患者術(shù)前評估，維持術(shù)前生命體征平穩(wěn)。