黃 靜，譚柳梅，周 筍，劉國成

柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西柳州 545001

腦卒中后肩痛是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為30%～80%，肩痛可出現(xiàn)腦卒中任何時期，由于肩痛難忍，不但影響患者的工作和生活，且使患者康復訓練的依從性下降，增加患者康復的難度，延長其康復周期[1-2]。中醫(yī)認為患者機體受損嚴重,加之風痰阻絡以及氣血運行不暢，很容易出現(xiàn)關節(jié)疼痛以及活動受限等情況。臨床常運用中醫(yī)手段減輕患者肩痛癥狀，以利于手功能的恢復。柳州市中醫(yī)醫(yī)院應用紫歸通絡油結合扶陽罐循經(jīng)溫推治療腦卒中后肩痛，臨床上取得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核(審批號：2019JUL-KY-YN-021-01)。本研究選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科2018年1月至2019年2月腦卒中后肩痛患者共60例。納入標準：年齡18～65歲；同時符合腦卒中后肩痛中西醫(yī)診斷及分類標準[3-4]；疾病分期Ⅰ～Ⅱ期；住院時間超過3周；自愿接受治療；簽署進入臨床研究知情同意書。排除標準：已接受其他有關治療，可能影響本研究效應指標觀察者；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病，糖尿病以及精神疾病患者；妊娠或哺乳期患者；晚期關節(jié)嚴重畸形患者；局部皮膚破潰、滲液、有膿瘍和有皮膚傳染病患者。根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組：男18例，女12例；年齡41～80歲，平均(64.0±9.0)歲；疾病分期Ⅰ期21例、Ⅱ期9例；腦梗死20例，腦出血10例。觀察組：男17例，女13例；年齡38～80歲，平均(62.0±12.0)歲；疾病分期Ⅰ期19例、Ⅱ期11例；腦梗死19例，腦出血11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》給予溶栓、抗凝、改善腦循環(huán)、腦保護治療、對癥治療等措施。在發(fā)病24～72 h，患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展后采用常規(guī)康復護理及康復訓練。主要包括：正確的體位擺放；指導運動訓練，如鼓勵及指導患者進行局部按摩、Bobath握手訓練、聳肩訓練；運動療法及作業(yè)療法；物理治療?？祻陀柧毭咳?次，每次共20 min，5 d為1個療程，連續(xù)3個療程。

1.2.2觀察組

在常規(guī)治療、康復護理及康復訓練基礎上應用紫歸通絡油結合扶陽罐循經(jīng)溫推患者肩痛部位。紫歸通絡油主要成分為：紫草、當歸、地榆、黃芩、黃柏、白芷、冰片、生甘草。操作方法：操作前檢查罐底磁頭有無裂痕或破損，是否光滑；接通電源預熱7～8 min，待提示進入自動恒溫狀態(tài)后開始操作；協(xié)助患者取合理體位，暴露溫刮部位注意保護隱私及保暖，取適量紫歸通絡油涂抹于溫推部位，然后術者手持扶陽罐,以罐底硅膠平面接觸皮膚，根據(jù)辨證使用不同的手法進行稍長時間的溫灸。扶陽罐恒溫控制在60℃左右，溫灸時，先在體表走罐，待皮膚適應罐的溫度后再停下來對穴位溫灸。在手陽陰大腸經(jīng)持扶陽罐定在商陽、合谷、手三里、曲池、肩髃穴位，在手太陰肺經(jīng)持扶陽罐定在中府、云門、天府、尺澤穴位，每個穴位溫灸5～8 s。直線溫推(手陽明大腸經(jīng))從食指商陽穴開始，經(jīng)手背前外側上到肩膀，再經(jīng)頸部到面部，結束于鼻部的迎香穴8～10次，重點畫圓移動地溫推手三里、曲池、肩髃穴位各10～15圈，溫刮及溫推各5 min；直線溫推(手太陰肺經(jīng))從胸走向手臂外側，始于中府穴，結束于大拇指少商穴8～10次，重點畫圓移動地溫推中府、云門、天府、尺澤穴位10～15圈。重點溫推阿是穴，直線及畫圓交替進行操作力度適中，速度舒緩。每日1次，每次共20 min，5 d為1療程，連續(xù)3個療程。

1.3 評價方法

1.3.1肩部疼痛評定

采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)進行評分，無痛為0分，疼痛無法忍受為10分。

1.3.2上肢運動功能

采用改良的運動功能評定量表(Fugl-Meyer，F(xiàn)MA)評定上肢運動功能。總分100分，<50分為嚴重運動障礙(Ⅰ級)，50～84分明顯運動障礙(Ⅱ級)，85～95分中度運動障礙(Ⅲ級)，96～99分輕度運動障礙(Ⅳ級)。

1.3.3日常生活能力

采用改良巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，mBI)。mBI是目前應用較為廣泛的日常生活活動評定方法，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等，共10項。各項得分相加，總分100分。100分：生活自理；61～99分：輕度功能障礙；41～60分：中度功能障礙；≤40分：重度功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

治療后觀察組VAS疼痛評分、上肢FMA評分、mBI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

3 討論

3.1 腦卒中后肩痛的發(fā)病機制及危害

腦卒中后發(fā)生的肩痛是由于關節(jié)囊粘連、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征、肌張力異常、廢用綜合征、臂叢神經(jīng)損傷等引起。腦卒中后肩痛屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)認為卒中后肩痛發(fā)病主要由于患者中風后陰陽失調，氣血逆亂，致使經(jīng)絡不通，加之肢體偏癱，肩部多靜少動，風寒濕邪乘虛而入，郁而化痰，加之氣血壅滯，痰瘀痹阻經(jīng)絡，經(jīng)氣運行不暢，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)為本病。其根本病機為“不通則痛”或“不榮則痛”，治療以行氣活血、通絡止痛為基本原則[5-6]。目前腦卒中后肩痛治療方法較多，包括局部封閉、針灸、拔罐、康復綜合療法、藥物治療和外科手術治療等，均有一定效果，但易反復，難以根治，造成患者心身痛苦，進而影響其日常生活質量。

表1 兩組患者肩痛程度和上肢運動功能及生活能力評分比較

3.2 紫歸通絡油結合扶陽罐循經(jīng)溫推治療能有效緩解腦卒中后肩痛

扶陽罐能夠實現(xiàn)熱能、紅外線、磁療的同步導入,集“溫、刮、溫灸、推拿、熱療、磁療、拔罐和遠紅外線”八種功效為一體[7]，其中磁療具有改善血液循環(huán)鎮(zhèn)痛的作用，加以溫熱的扶陽罐在經(jīng)絡上推走，達到溫通經(jīng)絡、祛風散寒、行氣活血、消腫止痛等作用。紫歸通絡油為醫(yī)院研發(fā)的外用藥劑，所用藥材為紫草、當歸、地榆、白芷、冰片、黃芩、黃柏、生甘草，具有活血消腫、涼血止痛、疏筋通絡的作用。手陽明大腸經(jīng)和手太陰肺經(jīng)相表里，相配使用可激發(fā)兩經(jīng)之經(jīng)氣，調和氣血、平衡陰陽[8]。在循經(jīng)基礎上，扶陽罐結合紫歸通絡油進行溫推，以達到調節(jié)陰陽平衡、疏筋通絡、活血化瘀、涼血止痛作用。本研究結果顯示，治療后兩組VAS評分均較治療前降低，F(xiàn)MA評分及mBI評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示兩種方法均起到改善腦卒中后肩痛的作用；但觀察組VAS評分、FMA評分和mBI評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明紫歸通絡油結合扶陽罐循經(jīng)溫推在改善腦卒中后肩痛患者的疼痛、上肢運動功能及日常生活能力方面均優(yōu)于常規(guī)治療組，能更大程度上改善患者的生活質量，有利于患者及早回歸社會。

3.3 本研究存在的不足之處

扶陽罐溫推可有效緩解腦卒中患者的肩痛，提高患者康復的依從性，促進恢復的過程。但由于人力、時間等原因的限制，本研究尚存在不足，腦卒中后肩痛的患者樣本量比較有限，其次對于腦卒中后肩痛患者癥型的研究未開展，希望在以后的研究工作中能進一步補充和完善，以期促進患者康復。