周小波，張 璟，楊 哲，余燕嵐，王 慧，傅素靚，張光穎，龐伊琳，李恭會

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

隨著醫(yī)療技術(shù)和快速康復(fù)理念的發(fā)展，患者住院時間較前縮短，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練回歸至家庭或者社區(qū)。患者出院后的延續(xù)護(hù)理已經(jīng)成為術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容之一。美國老年學(xué)會將延續(xù)護(hù)理定義為一組確?；颊咴诓煌攸c或同一地點不同層次間轉(zhuǎn)移時均能獲得協(xié)調(diào)性和連續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的活動[1]。前列腺癌是高發(fā)惡性腫瘤之一，目前我國前列腺癌發(fā)病率顯著上升[2]。根治術(shù)是局限性前列腺癌主要治療方式，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robot assisted laparoscopic radical prostatectomy,RARP)已成為前列腺癌的主要治療手段之一。尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后主要并發(fā)癥，不僅影響患者生理功能，還對其心理和社交帶來負(fù)面影響，降低生活質(zhì)量[3-4]。術(shù)后盆底肌鍛煉可減輕患者的尿失禁程度，對尿控功能的恢復(fù)有積極影響[5]。但因其療程時間較長，患者對盆底肌功能鍛煉的掌握程度不同，缺乏堅持康復(fù)的自信心，效果不盡如人意[6]。因此選取一種穩(wěn)定持續(xù)的個體化延續(xù)護(hù)理方法迫在眉睫。“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理是指醫(yī)院利用云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)打造信息化延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式[7]。本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2020年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科行RARP后發(fā)生尿失禁的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：局限性前列腺癌患者；前列腺癌根治術(shù)后拔除導(dǎo)尿管當(dāng)天，由主治醫(yī)師評估診斷為尿失禁；患者或家屬能較熟練運用手機(jī)微信功能，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿接受本研究或認(rèn)知功能障礙；家庭支持不足；需要進(jìn)一步治療前列腺癌(化療、放療或再次手術(shù))者；不能做盆底肌鍛煉者；有腹股溝疝病史者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間開始口服藥物治療尿失禁者；中途失聯(lián)或中途尋求手術(shù)等其他治療方式者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入尿失禁患者144例，研究者制作大小相同標(biāo)記“0”和“1”的紙條各72張，放入密閉紙盒，患者簽署知情同意書后自行抽簽，抽到“0”納入對照組，抽到“1”納入干預(yù)組。研究過程中脫落27例，最終納入117例(干預(yù)組62例，對照組55例)。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理審批，倫理審批號：K2018130。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

對照組采用出院健康宣教等方法。出院當(dāng)日發(fā)放紙質(zhì)宣教冊，由同1名主管護(hù)師統(tǒng)一宣教盆底肌鍛煉方法。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2干預(yù)組

干預(yù)組在對照組出院健康宣教的基礎(chǔ)上實施“互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理。組建延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組，成員由1名泌尿外科副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師、4名護(hù)師組成，均能熟練掌握微信平臺多項功能操作技術(shù)。副主任醫(yī)師對微信上傳的視頻、宣教內(nèi)容進(jìn)行審核。副主任護(hù)師對小組成員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)；建立延續(xù)護(hù)理微信交流群，將患者加入前列腺癌術(shù)后康復(fù)交流群。由4名護(hù)師登記入組患者基本信息，記錄每例患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間；進(jìn)行個體化微信推送，在拔除導(dǎo)尿管后即指導(dǎo)盆底肌鍛煉，推送盆底肌鍛煉視頻，告知鍛煉要點。鍛煉視頻中設(shè)置語音鼓勵，如“你真棒，一定要堅持每天鍛煉！”，鼓勵患者由5～6 s逐漸增加至最高10 s的持續(xù)盆底肌收縮，然后用相等的時間放松。固定每天10：00、14：00、19：00各推送1次視頻。每日輪流安排1名小組成員定期上線提醒患者按時進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，以提高患者依從性，并督促患者將鍛煉日記上傳至微信群，鍛煉日記包括鍛煉時間、頻率、持續(xù)時間及未完成原因。由主管護(hù)師審核患者的每日鍛煉日記，若發(fā)現(xiàn)患者存在頻率或持續(xù)時間錯誤，立即再次對患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)，并針對未完成原因給予督促。鼓勵患者或家屬將遇到的問題以文字、語音、圖片、視頻等方式發(fā)送到群內(nèi)，4名主管護(hù)師及時進(jìn)行答疑解惑，給予針對性解答。解答后讓患者再次復(fù)述要點，以判斷患者掌握情況。不斷地進(jìn)行評估、澄清與反饋，并及時鼓勵堅持鍛煉并認(rèn)真記錄日記的患者，提高其自信心，激勵其他微信群友?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理是從拔除導(dǎo)尿管后開始，拔除導(dǎo)尿管后3個月結(jié)束，期間每日微信群中提醒交流。

1.3 評價指標(biāo)

由于線上問卷回收率低，由副主任護(hù)師統(tǒng)一培訓(xùn)護(hù)理小組成員，在患者拔除導(dǎo)尿管后2周、1個月和3個月分別對兩組患者進(jìn)行電話隨訪、量表測評等。

1.3.1盆底肌鍛煉依從性

通過盆底肌鍛煉日記或電話隨訪評估患者的依從性，以每天持續(xù)鍛煉時間≥30 min為依從性好，不鍛煉、間歇性鍛煉或每天鍛煉時間<30 min為依從性差[8]。

1.3.2尿控情況

依據(jù)患者每日使用的尿墊量對患者術(shù)后尿失禁嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。日尿墊用量0～1片為控尿基本正常，2～3片為輕度尿失禁，>3片為重度尿失禁[9]。

1.3.3生活質(zhì)量

采用簡體中文版尿失禁生活質(zhì)量量表(Incontinence Quality of Life Instrument,I-QOL)進(jìn)行評定。該量表包括行為限制(8個問題)、社交尷尬(5個問題)、對心理影響(9個問題)3個維度,共22個問題，每個問題采用Likert 5級計分法(1～5分)，總分=(合計分?jǐn)?shù)-22)/88×100(總分范圍0～100分)。得分越高說明生活質(zhì)量越高。量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.963，內(nèi)部一致性較好[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底肌鍛煉依從性比較

拔除導(dǎo)尿管后1個月及3個月兩組盆底肌鍛煉依從性好的例數(shù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者盆底肌鍛煉依從性比較 例(%)

2.2 兩組患者尿控情況

拔除導(dǎo)尿管后3個月兩組患者尿控情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者尿控情況比較例(%)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分

重復(fù)測量資料的方差分析結(jié)果顯示，組內(nèi)主效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=358.356，P<0.001)，組間主效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=166.255，P<0.001)，組內(nèi)和組間具有交互作用(F=49.571，P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理可提高RARP術(shù)后尿失禁患者盆底肌鍛煉的依從性

促進(jìn)RARP術(shù)后患者尿控早期康復(fù)的一線推薦方法即盆底肌鍛煉，提高鍛煉的依從性至關(guān)重要。依從性的定義為：患者的行為與醫(yī)囑的一致性。影響依從性的因素有患者年齡、知識態(tài)度、家庭支持、求醫(yī)條件、治療時間及治療方案等。在本研究結(jié)果中，拔除導(dǎo)尿管后2周，兩組患者在依從性上差異沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，可能在手術(shù)后短時間內(nèi)，兩組患者在思想上還相對重視，還能夠堅持盆底肌鍛煉，但是到1個月和3個月后，對照組患者在思想上會有松懈，也沒有延續(xù)護(hù)理的提醒和指導(dǎo)，因此在依從性上有下滑。而“互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理的優(yōu)勢使干預(yù)組的依從性明顯好于對照組(P<0.01)。本研究結(jié)果與Kinouchi等[11]的研究結(jié)果相似。分析原因為：干預(yù)組的求醫(yī)條件更便捷，有問題即可在線上咨詢專業(yè)人員。經(jīng)過重復(fù)講解、播放視頻，干預(yù)組患者對相關(guān)知識的理解更深刻，會更加配合進(jìn)行盆底肌鍛煉，鍛煉的方法更容易掌握。通過與醫(yī)護(hù)人員在線上的互動，建立了良好的合作信任關(guān)系，使得遵醫(yī)行為得到延續(xù)。加上不少群友分享盆底肌鍛煉日記，促進(jìn)患者依從性的提高。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理可使RARP術(shù)后尿失禁患者盡早恢復(fù)尿控

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一。目前早期恢復(fù)尿控主要有兩個方法：改進(jìn)手術(shù)方式，盡最大可能保留尿道周圍結(jié)構(gòu)及尿道長度，恢復(fù)尿道周圍結(jié)構(gòu)的解剖延續(xù)性；通過功能鍛煉來提高術(shù)后自主排尿的恢復(fù)速度和程度。據(jù)統(tǒng)計，RARP術(shù)后12個月仍約有5.0%～27.8%的患者出現(xiàn)不同程度的尿失禁[12-13]。Mungovan等[14]發(fā)現(xiàn),不同程度的尿失禁患者受益于盆底肌鍛煉，定期和標(biāo)準(zhǔn)的盆底肌鍛煉將幫助患者更早地恢復(fù)尿控。本研究采用“互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理的模式，每日3次視頻推送，而且根據(jù)平臺推送的教學(xué)視頻，患者鍛煉也更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，使得患者尿失禁恢復(fù)的快而有效。本研究顯示，在RARP術(shù)后尿失禁患者拔除導(dǎo)尿管后3個月，干預(yù)組患者的尿控基本正常，較對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與Junwen等[15]研究結(jié)果相似。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理可提高RARP術(shù)后尿失禁患者的生活質(zhì)量

重復(fù)測量資料的方差分析結(jié)果顯示在考慮了延長干預(yù)時間對患者生活質(zhì)量可能造成的影響后，干預(yù)組與對照組的差異仍然有統(tǒng)計學(xué)意義，即干預(yù)組患者的生活質(zhì)量比對照組有改善。說明采用“互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理方式，有益于改善尿失禁患者的生活質(zhì)量。分析其原因：首先，干預(yù)組患者通過微信平臺能及時得到醫(yī)護(hù)人員的反饋，病友間進(jìn)行經(jīng)驗交流和討論，對尿失禁所帶來的問題有一定的預(yù)見性和處理能力。一般患者認(rèn)為術(shù)后尿失禁是正常的，沒有去尋求積極幫助，默默接受尿失禁帶來的行為限制。部分患者也會因為不能控制排尿給家人增添麻煩而感到自責(zé)。通過微信平臺實時的交流指導(dǎo)和切實可行的建議，有計劃、有步驟地定期隨訪，并鼓勵群內(nèi)成員分享自己的經(jīng)驗，與同伴共勉。

3.4 不足與展望

由于時間及人力的限制，本次研究存在以下問題： “互聯(lián)網(wǎng)+”個體化延續(xù)護(hù)理服務(wù)的運用存在一定的局限性，對于沒有智能手機(jī)、無家屬的老年患者，無法獲得干預(yù)服務(wù)；服務(wù)開展缺乏多學(xué)科協(xié)作性，主要由泌尿外科醫(yī)生和護(hù)士參與，今后的研究還可以建議盆底康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員共同參與；本研究為無償供給服務(wù)，未形成合理的收費模式，加上人力資源缺乏，延續(xù)護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊積極性難以維持。