艾國平 蘇曉娟 馬廉亭

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)最常見的死亡原因[1～3]。野戰(zhàn)條件下，診斷設(shè)備短缺是顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷病死率、致殘率居高不下的主要原因之一[4]。早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的影像檢查診斷對(duì)后續(xù)治療和傷員最終預(yù)后有十分重要的意義。馳影A30核磁診斷車就是適應(yīng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)救治傷員需要而配備給野戰(zhàn)醫(yī)療所的新型設(shè)備。我們對(duì)野戰(zhàn)訓(xùn)演練制訂的顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員檢查流程預(yù)案進(jìn)行優(yōu)化，取得一定的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 馳影A30核磁診斷車的簡(jiǎn)介

該車為中國包頭市稀寶博為醫(yī)療系統(tǒng)有限公司研發(fā)生產(chǎn)，采用梅賽德斯-奔馳Actros2636E5二類底盤，廂式車結(jié)構(gòu)，箱體前部為操作間，中部為檢查間，后部為設(shè)備間，整車外形尺寸為9 970 mm×2 550 mm×3 870 mm（長(zhǎng)×寬×高），整車重量26噸。車載磁共振成像系統(tǒng)為永磁雙柱開放式，磁體場(chǎng)強(qiáng)（0.3±0.015）T，配備有頭、頸、體、肩、膝梯度線圈以及一臺(tái)富士PIX350熱敏成像膠片打印機(jī)，可以完成各平面類型自旋回波（SE）、快速自旋回波（FSE）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）、快速液體衰減反轉(zhuǎn)（FAST FLAIR）、短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）、梯度回波脈沖（GRE）等常規(guī)磁共振脈沖序列檢查。車載磁共振系統(tǒng)要求電壓制式為三相（380 V）五線制、電壓誤差±5%，車廂后部設(shè)置有外接交流電源接口，供駐車時(shí)外電（市電）輸入，車廂底部裝備有一臺(tái)30 KW 的發(fā)電機(jī)，與車輛發(fā)動(dòng)機(jī)共用油箱，在駐車或行車時(shí)都可采用發(fā)電機(jī)組實(shí)時(shí)為整車設(shè)備供電，可確保傷病員核磁檢查的時(shí)效性與連續(xù)人次/h。整車結(jié)構(gòu)車及車廂內(nèi)核磁設(shè)備。

2 制訂規(guī)范化預(yù)案、操作使用方法

2.1 制定預(yù)案 在野戰(zhàn)醫(yī)療所環(huán)境下，對(duì)馳影A30核磁診斷車的快速展開優(yōu)化流程預(yù)案進(jìn)行演練（圖1）。展開時(shí)間從車輛進(jìn)入預(yù)定區(qū)域駐停開始計(jì)時(shí)，準(zhǔn)備好接收傷員進(jìn)行磁共振檢查時(shí)停止計(jì)時(shí)，記錄每次展開時(shí)間。

2.2 檢查流程 檢查時(shí)間從傷員進(jìn)入磁共振檢查間開始計(jì)時(shí)（圖2），依次記錄軸位T2FLAIR序列、軸位T1FAST FLAIR 序列、FSE軸位T2WI序列、SE矢狀位T1WI序列的完成時(shí)間，成像參數(shù)（表1），分析比較完成軸位T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列、常規(guī)顱腦4 個(gè)平面類型脈沖序列，對(duì)批量顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員通過率連續(xù)人次/h的影響。

圖2 批量顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員應(yīng)用馳影A30 磁共振診療車檢查優(yōu)化流程預(yù)案

3 結(jié)果

2020 年3 月至2022 年3 月，共進(jìn)行21 次演練，對(duì)113人次模擬顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員進(jìn)行核磁檢查。核磁診斷車展開時(shí)間8.3～10.4 min，平均9.5 min；相關(guān)業(yè)務(wù)與流程越熟悉，則耗時(shí)越少。常規(guī)顱腦4 個(gè)平面類型脈沖序列的檢查時(shí)間16.9～19.2 min，平均17.6 min；傷員實(shí)際通過率約3 人/h。只完成定位像和軸位T2FLAIR 序列的檢查時(shí)間6.1 min～7.8 min，平均6.4 min；使批量顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員通過率提升至7 人/h，相對(duì)常規(guī)顱腦核磁檢查平均時(shí)間約縮短63.64%，通過率約增加1.33 倍。頭型大小導(dǎo)致的掃描層數(shù)增減為影響掃描時(shí)間的主要因素，檢查時(shí)間因傷員的擺床、定位等人工步驟，往往比掃描總時(shí)間多1 min 左右。顱腦核磁檢查成像參數(shù)及各序列掃描時(shí)間見表1。

表1 馳影A30磁共振診療車常規(guī)顱腦核磁檢查參數(shù)及掃描時(shí)間

4 討論

4.1 核磁診斷車野戰(zhàn)條件下的適用性與優(yōu)劣勢(shì) 馳影A30 核磁診斷車可以在野戰(zhàn)環(huán)境下檢測(cè)顱內(nèi)出血、急性腦積水、腦疝、骨折或其他需要神經(jīng)外科干預(yù)的急性顱內(nèi)傷情，在顱腦創(chuàng)傷后早期的腦實(shí)質(zhì)挫裂傷、彌漫性軸索損傷、腦水腫和顱內(nèi)壓增高相關(guān)的繼發(fā)性缺血變化等方面優(yōu)于其它影像檢查。MRI檢查主要缺點(diǎn)是檢査時(shí)間較長(zhǎng)[5～7]，縮短檢查時(shí)間對(duì)檢查成功率和救治成功率都有重要的影響，尤其對(duì)于重型顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員；其次，MRI檢查還具有磁性異物的禁忌。隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)致傷因素和戰(zhàn)傷類型的變化，核磁診斷車在未來戰(zhàn)場(chǎng)條件下應(yīng)用需求會(huì)顯得更為廣泛和迫切。

4.2 注意事項(xiàng)

4.2.1 需要注意磁體控溫 馳影A30 核磁診斷車9.5 min即可完成展開進(jìn)行頭顱核磁檢查，但前提是磁體溫度控制到31.8°C 以內(nèi)。這需要提前接入市電或利用車載發(fā)電機(jī)在機(jī)動(dòng)過程中不間斷供電控溫才能達(dá)到要求，磁體控溫速率約1°C/h，與要求恒定溫度差距越大，則控溫耗時(shí)越長(zhǎng)。環(huán)境溫度如高寒零下40°C，約需要72 h。而一旦磁體溫度達(dá)到31.8°C，則可以在不供電的狀態(tài)下維持約6 h恒溫狀態(tài)，不會(huì)或很少影響快速展開核磁檢查的時(shí)間。

4.2.2 需要注意脈沖序列的選擇 核磁診斷車在野戰(zhàn)環(huán)境中面對(duì)爆炸沖擊波等大范圍致傷武器所致大批量顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員時(shí)，或面對(duì)不能耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查的顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷病員時(shí)，只做橫斷面T2FLAIR序列，放棄常規(guī)T1WI、T2WI 序列，將檢查時(shí)間壓縮至6～8 min，可以明顯增加傷員通過率。研究表明，T2FLAIR 序列與T1WI+T2WI 序列比較，在診斷腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、硬膜外出血的精確度方面無顯著差異，在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢出率上明顯高于后者和CT檢查，可以滿足快速分類后送或緊急手術(shù)處置的診斷要求[8～10]。

4.2.3 重視傷員與傷病情變化 顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷核磁檢查序列并非固定某特定模式，要視傷情變化或診斷需求調(diào)整。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷可能會(huì)合并膿腫，也可能伴有腫瘤性病變或其它不可忽視顱腦病變，診斷需要時(shí)也可以增加不同平面類型的脈沖序列，同時(shí)應(yīng)更加注意觀察意識(shí)不清或昏迷的傷員，如有異常應(yīng)采取正確的處理措施。

4.3 野戰(zhàn)環(huán)境下診療體會(huì)與建議CT 與MRI 都是用于傷病的影像檢查手段，對(duì)精準(zhǔn)判斷傷情與指導(dǎo)精準(zhǔn)治療有極其重要要價(jià)值。CT，尤其是移動(dòng)式CT，結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單、輕便，對(duì)環(huán)境要求條件不苛刻，操作方便，檢查速度快，對(duì)顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、彈片、粹骨片及異物判斷，均十分清楚，可完全滿足顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷診斷的需求，尤其是大批傷員到來時(shí)，首選CT 檢查，不適為快速救治大批傷員的良策。但目前野戰(zhàn)配置的CT或MRI均對(duì)顱腦或其它部位血管戰(zhàn)創(chuàng)傷，尤其是顱頸部、鄰近軀干無法應(yīng)用血管外止血帶的大血管損傷，既不能做血管造影診斷，又不能做介入治療進(jìn)行血管內(nèi)止血救命。我們建議在一線野戰(zhàn)醫(yī)療所，首選配置CT，可同時(shí)配置MRI，二者如能帶有CTA 或MRA 功能，則更有利于血管戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治，將介入技術(shù)前移至一線野戰(zhàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步提升野戰(zhàn)醫(yī)療所救治保障能力。

4.4 馳影A30 核磁診斷車的沒計(jì)缺陷與改進(jìn)建議

在野戰(zhàn)醫(yī)療環(huán)境下，馳影A30 核磁診斷車主要存在以下兩點(diǎn)不適用性設(shè)計(jì)和缺陷：第一，需要通過互聯(lián)網(wǎng)上傳影像數(shù)據(jù)到遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)進(jìn)行閱片診斷，而野戰(zhàn)環(huán)境通常處于無信號(hào)覆蓋區(qū)域或禁止接入互聯(lián)網(wǎng)，只能占用操作控制臺(tái)電腦屏幕或膠片閱片診斷，影響傷員通過率，建議安裝獨(dú)立的報(bào)告和影像系統(tǒng)以適用于無互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境；第二，車廂頂部排水不暢，雨天會(huì)出現(xiàn)積水滲漏情況，建議完善車廂防水，避免核磁設(shè)備因滲水損壞。

總之，馳影A30 核磁診斷車快速展開優(yōu)化流程預(yù)案、批量顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員核磁檢查優(yōu)化流程預(yù)案適用于野戰(zhàn)醫(yī)療環(huán)境下顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的傷情診斷并指導(dǎo)治療，可明顯縮短檢查時(shí)間、增加傷員通過率，在未來遂行多樣化軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)中可發(fā)揮重要的作用。