李 媛，尹長(zhǎng)春，劉智慧

（重慶市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401147）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）通常又被簡(jiǎn)稱(chēng)為慢阻肺，是一種持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限疾病[1-2]。因其表現(xiàn)與感冒、咳嗽等疾病癥狀相似，常常被患者忽視，進(jìn)而發(fā)展加重，對(duì)患者造成極大的危害[3]。數(shù)據(jù)顯示，約有20%的COPD患者患有各種老年綜合征，特征在于身體素質(zhì)降低和對(duì)壓力源的抵抗力減弱[4]。合并COPD 和老年綜合征的患者死亡率更高，住院率也更高，身體功能、健康狀況和生活質(zhì)量較差，焦慮和抑郁癥狀增加[5]。臨床常規(guī)的COPD 專(zhuān)科治療很難將老年患者面對(duì)的各類(lèi)問(wèn)題全部解決，因此需要構(gòu)建一種新的多維評(píng)估方法，對(duì)COPD 患者進(jìn)行差異化管理，針對(duì)性地制定治療方案。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是對(duì)一個(gè)人的醫(yī)療、心理、功能和社會(huì)能力進(jìn)行全面、多維審查的過(guò)程，目的是制定個(gè)人建議和護(hù)理計(jì)劃，包括治療任何可逆的病因，審查藥物包括綜合藥物的影響，提供營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)知評(píng)估，并提供運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[6]。有數(shù)據(jù)顯示，CGA 降低了住院和門(mén)診老年人的功能依賴(lài)和死亡率[7]。對(duì)于體弱的老年人，基于CGA建議的協(xié)調(diào)護(hù)理可以提高生活質(zhì)量和功能，并減少預(yù)后不良[8]。然而，目前國(guó)內(nèi)仍缺乏足夠的將CGA 應(yīng)用到COPD 的治療過(guò)程中的案例。本研究將選取兩組COPD 患者進(jìn)行觀察研究，旨在探討將CGA 引入COPD 的康復(fù)治療對(duì)患者的疾病康復(fù)和生活質(zhì)量的增強(qiáng)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年10月至2022年4月在重慶市人民醫(yī)院住院治療的124例穩(wěn)定期COPD患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者入院時(shí)間交替分為觀察組與對(duì)照組，每組62 例，兩組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)（倫理編號(hào)：第S2020-042-01 號(hào)）審批通過(guò)，所有患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線指標(biāo)比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考GOLD 發(fā)布的《慢性阻塞性肺病診斷、管理和預(yù)防全球倡議》（2020版）[9]，使用支氣管擴(kuò)張劑后1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜0.70 證實(shí)存在持續(xù)性的氣流受限，同時(shí)符合下列一種或多種癥狀：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染等。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合COPD相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診為COPD的患者；（2）年齡60～90周歲之間；（3）住院時(shí)間超過(guò)1周；（4）具有自主意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺癌等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者；（2）合并肺源性心臟病、卒中等嚴(yán)重器官病變患者；（3）依從性較差、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在認(rèn)知功能障礙的患者；（4）臨床資料不全的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均于入院后1 天進(jìn)行一次CGA，對(duì)照組患者依據(jù)COPD診治指南給予常規(guī)治療；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，基于CGA 的結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性地干預(yù)措施。CGA 的具體方法及評(píng)估方式[10]見(jiàn)表2。

表2 CGA的項(xiàng)目、方式及內(nèi)容

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者干預(yù)前、后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白、血紅蛋白、MNA-SF評(píng)分；肺功能改善情況：FEV1、FEV1/FVC、FEV1%；呼吸困難程度評(píng)價(jià)：改良MRC呼吸困難量表；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：CAT問(wèn)卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）或構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、后的營(yíng)養(yǎng)狀況比較 觀察組在干預(yù)后白蛋白、血紅蛋白及MNA-SF評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05）；對(duì)照組在干預(yù)后僅MNA-SF評(píng)分較干預(yù)前高（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組白蛋白、血紅蛋白及MNA-SF 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前、后的營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表3 兩組患者干預(yù)前、后的營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者肺功能情況比較 觀察組在干預(yù)后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均高于干預(yù)前及對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組僅FEV1在干預(yù)后高于干預(yù)前（P＜0.05），其余指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前、后的肺功能情況

表4 兩組患者干預(yù)前、后的肺功能情況

2.3 兩組患者的呼吸困難程度及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較 對(duì)照組干預(yù)后mMRC 評(píng)分稍低干預(yù)前（P＜0.05）；觀察組在干預(yù)后mMRC 評(píng)分及CAT 評(píng)分均低于干預(yù)前及對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的呼吸困難程度及生活質(zhì)量評(píng)分比較分，

表5 兩組患者的呼吸困難程度及生活質(zhì)量評(píng)分比較分，

3 討論

基于CGA構(gòu)建一種特殊的診斷及照護(hù)模式，可為老年患者提供真正有效的呼吸功能標(biāo)準(zhǔn)，并使診斷程序適用于絕大多數(shù)老年患者，以便合并多種老年綜合征的患者也可以篩查和診斷是否患有COPD并進(jìn)行有效的治療[11]。只有正確認(rèn)識(shí)COPD的真實(shí)患病率、復(fù)雜性和隨年齡增長(zhǎng)的變化特征，老年COPD 診斷和治療的困難才可能減輕[12]。目前，多數(shù)慢性病的診療已建立各種各樣的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，包括QQ、微信、定制的APP 等，通過(guò)數(shù)字化的平臺(tái)來(lái)幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提升生活質(zhì)量，減少病痛[13]。為了開(kāi)發(fā)一種新的適應(yīng)方法，基于本研究初步的基礎(chǔ)干預(yù)理論，本研究對(duì)患有COPD 的老年患者進(jìn)行了CGA。CGA 一直被認(rèn)為是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，采用多維度的方法對(duì)老年人的軀體功能、心理狀態(tài)、合并癥和居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，從而制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，用以改善老年COPD 患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[14]。目前CGA的應(yīng)用，多采用各類(lèi)評(píng)價(jià)量表，量多且雜，且缺乏整合的手段及足夠的臨床實(shí)踐[15]。本研究中，通過(guò)構(gòu)建一種特殊的照護(hù)模式，建立數(shù)字化平臺(tái)，醫(yī)護(hù)及病患者本身參與到治療中來(lái)，取得了不錯(cuò)的效果。

結(jié)果顯示，對(duì)給予CGA 干預(yù)的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況較干預(yù)前及普通治療有著所的改善。老年人隨著年齡的增加，各類(lèi)生理功能的退化，其中包括咀嚼、吞咽及消化等功能的減退，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的不足[16]。老年COPD 患者因其疾病本身的原因，這一影響顯得更為明顯，本研究對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果顯示，患者的軀體功能、精神狀況及口腔疾病等問(wèn)題，導(dǎo)致了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足的加重[17]。給予CGA 干預(yù)后，這一狀況大為改善。究其原因，首先，CGA 評(píng)估后，對(duì)患者的軀體功能進(jìn)行恢復(fù)和加強(qiáng)，增加了患者的活動(dòng)。有研究顯示，患者表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良常與其活動(dòng)程度的降低有關(guān)[18]。其次，CGA可加強(qiáng)患者的日常生活能力，同時(shí)減少口腔問(wèn)題的干擾，也能顯著的降低患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究結(jié)果還顯示，依據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果制定的干預(yù)措施，可顯著提高老年COPD 患者的肺功能。有研究顯示，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和需求水平的變化，單純的治療患者的軀體已無(wú)法有效的改善患者的病情[20]。老年COPD 患者隨著治療的進(jìn)展，往往因各種原因?qū)е滦睦韱?wèn)題的產(chǎn)生，進(jìn)而引起呼吸困難和肺功能降低，對(duì)疾病的治療有著嚴(yán)重的不利影響[21]。本研究通過(guò)對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的肺功能情況，結(jié)果可見(jiàn)CGA 干預(yù)后，觀察組患者的肺功能狀況得到顯著改善。依據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果，發(fā)現(xiàn)原因在于患者的心理抑郁問(wèn)題和睡眠障礙得以釋放和改善。有研究表明，抑郁癥的患者常主觀上感覺(jué)呼吸出現(xiàn)困難，長(zhǎng)久而言，呼吸困難與抑郁癥形成死循環(huán)，兩者不斷加重，導(dǎo)致患者疾病加重和治療困難[22]。此外，睡眠障礙的患者，往往肺功能較差，通過(guò)CGA 評(píng)估后，針對(duì)此類(lèi)患者給予必要的助眠手段，可顯著提升患者的睡眠質(zhì)量和肺功能狀況[23]。

綜上所述，基于CGA的COPD病患照護(hù)模式的構(gòu)建，通過(guò)數(shù)字化平臺(tái)的歸納總結(jié)并給予針對(duì)性的干預(yù)治療，可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和心理問(wèn)題，提高患者的睡眠質(zhì)量和肺部功能，進(jìn)而改善預(yù)后。