格桑曲珍，郭孟蘭，肖琛嫦，尹曉紅，翟萌曦，俞 斌，燕 虹△

（1.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢 430071；2.武漢城市學(xué)院，武漢 430083）

睡眠是人們重要的生命活動，優(yōu)質(zhì)的睡眠能夠消除大腦和機體的疲勞，使其得到充分的休息，進(jìn)而在清醒時保證注意力的集中、記憶力和學(xué)習(xí)效率的提高[1]。學(xué)齡前兒童正處在成長發(fā)育的關(guān)鍵階段，保證其每天擁有充足良好的睡眠，是促進(jìn)兒童健康成長的重要環(huán)節(jié)[2]。但隨著科技的飛速進(jìn)步，電子產(chǎn)品迅速普及，學(xué)齡前兒童開始在越來越低的年齡接觸和使用電子產(chǎn)品，其睡眠質(zhì)量受到了極大的影響。國內(nèi)外已有研究表明，長期暴露于手機和電視等視屏設(shè)備將使兒童更易出現(xiàn)各種睡眠問題，比如：入睡潛伏期延長、夜間覺醒次數(shù)增多、出現(xiàn)睡眠焦慮、睡眠節(jié)律發(fā)生紊亂等[3]。

學(xué)齡前兒童在面對電子產(chǎn)品時，由于年齡小且心智尚未成熟，缺乏自我管控能力，使得他們無法合理控制使用時間，易過度使用甚至上癮，需要家長積極合理地引導(dǎo)，以盡量減少電子產(chǎn)品的負(fù)面影響。有學(xué)者認(rèn)為在日常教育和撫養(yǎng)兒童時，其父母所產(chǎn)生的一種較為穩(wěn)固的教養(yǎng)模式即父母教養(yǎng)方式，是眾多影響兒童的家庭因素中最重要的因素之一[4]。父母在兒童成長學(xué)習(xí)的過程中起著示范、引導(dǎo)、潛移默化的作用，其教養(yǎng)方式對兒童視屏、睡眠狀況都具有一定的影響[5-6]，但三者之間具體的作用關(guān)系和作用路徑如何？目前尚缺乏相關(guān)研究。本文旨在了解學(xué)齡前兒童的睡眠狀況、視屏?xí)r間及父母的教養(yǎng)方式，并探究三者之間的關(guān)系及作用路徑，為父母正確合理地教養(yǎng)兒童提供建議。這對學(xué)齡前兒童正確使用電子產(chǎn)品，改善睡眠問題，保證兒童健康成長具有重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017 年11—12 月采用整群抽樣在武漢和鄂州抽取12 所幼兒園。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡36～72 個月；兒童父母是武漢、鄂州戶籍的常住人口或非本地戶口但在武漢、鄂州居住1 年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：被診斷有重大疾病的兒童；兒童監(jiān)護(hù)人拒絕參與調(diào)查；兒童缺乏父母長期陪伴。

1.2 研究內(nèi)容與方法

1.2.1 基本情況 包括學(xué)齡前兒童年齡、性別、父母文化程度、家庭所在地、家庭經(jīng)濟條件、兒童睡覺開燈情況、臥室配備電視情況等基本信息。

1.2.2 視屏?xí)r間 是指人們使用視屏設(shè)備（電視、手機、電腦、平板等）的時間[7]。收集兒童近7 d的視屏?xí)r間，分別統(tǒng)計兒童學(xué)習(xí)日、休息日及1周平均每天視屏?xí)r間。參考各文獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)，以2 h為界值，將視屏?xí)r間分為兩組，分別是“＞2 h”組和“≤2 h”組[8]。

1.2.3 睡眠狀況 采用Judith A.Owens 編制、李生慧等[9]翻譯的兒童睡眠習(xí)慣問卷中文版（the children’s sleep health questionnaire,CSHQ）評估兒童睡眠狀況，由父母回憶過去4周中孩子的睡眠情況,選擇表現(xiàn)比較典型的1周進(jìn)行問卷填寫。CSHQ從8 個維度反映兒童常見睡眠問題，分別為：睡眠阻抗、睡眠延遲、睡眠持續(xù)時間、睡眠焦慮、睡中覺醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙、白天嗜睡。共33 個計分條目，每個條目設(shè)3個選項，分別為通常（3分）、有時（2 分）、偶爾（1 分），其中第1/2/7/9/10/24 題反向計分。根據(jù)判定睡眠問題的臨界值[6]，超過臨界值認(rèn)定為睡眠異常，總得分臨界值為41 分，各維度臨界值分別為睡眠阻抗（10.84 分）、睡眠延遲（2.31 分）、睡眠持續(xù)時間（5.27分）、睡眠焦慮（7.79分）、睡中覺醒（5.29 分）、異態(tài)睡眠（10.61 分）、睡眠呼吸障礙（4.50分）、日間困倦（15.24分）。該量表已有較廣泛的應(yīng)用，具有良好的信效度[9]。本研究中該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.644。

1.2.4 父母教養(yǎng)方式 采用MC Lovejoy 等研制的父母行為量表（parent behavior inventory，PBI）測量，分別收集父母近6個月以來對孩子的養(yǎng)育情況并進(jìn)行評價。該量表從兩個維度對父母教養(yǎng)方式進(jìn)行了探討，分別是支持/參與維度和敵意/強制維度，每個維度各10題，共20題，每題根據(jù)父母某行為發(fā)生的頻率分為6 個等級，運用李克特計分法分別計分[10]。根據(jù)兩個維度的總得分判斷支持/參與或敵意/強制的程度。比較兩個維度的得分情況，若該父母在支持/參與維度得分高于敵意/強制維度，則認(rèn)為其教養(yǎng)方式以支持/參與為主，是支持/參與型教養(yǎng)方式，相反就是敵意/強制型教養(yǎng)方式。該量表信效度良好[10]，在本研究中父母PBI 的Cronbach’α 系數(shù)分別為0.808 和0.801，支持/參與維度的Cronbach’α系數(shù)分別為0.880和0.883，敵意/強制維度的Cronbach’α系數(shù)分別為0.733和0.751。

1.2.5 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查的方法。調(diào)查前對各班級負(fù)責(zé)老師集中進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)告知調(diào)查內(nèi)容、問卷回收標(biāo)準(zhǔn)及注意事項等。在兒童監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后，由負(fù)責(zé)的老師向兒童監(jiān)護(hù)人發(fā)放問卷，要求在1 周內(nèi)完成問卷并提交幼兒園統(tǒng)一收回。共發(fā)放問卷3 500 份，回收3 383 份（回收率96.7%），剔除信息嚴(yán)重缺失的問卷后，最后納入3 014 份有效問卷進(jìn)行分析。該項目經(jīng)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫；采用SPSS 24.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用例數(shù)、百分比描述；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示；單因素分析采用Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗；Spearman 相關(guān)分析、多重線性回歸（殘差服從正態(tài)）用于分析兒童睡眠狀況與其視屏?xí)r間和父母教養(yǎng)方式之間的關(guān)系；采用SPSS PROCESS 程序中的Model 4 模型，分析視屏?xí)r間在父母教養(yǎng)方式與兒童睡眠關(guān)系中的中介作用，Bootstrap 95%CI不包含0，中介效應(yīng)顯著。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在3 014 名兒童中，男童1 644 名，占54.5%，女童1 370 名，占45.5%；3歲、4歲和5歲及以上兒童分別占35.5%、34.0%和30.5%；父母文化程度主要為本科及以上，分別占45.7%和43.8%；58.6%為獨生子女；絕大部分兒童居住在城市（91.9%），家庭經(jīng)濟條件一般（79.4%）。17.2%的兒童臥室中有電視，睡覺時開燈的占10.9%，見表1。

2.2 CSHQ得分情況

兒童睡眠習(xí)慣問卷總分的中位數(shù)為47.00（43.00，51.00），異常的兒童有2 395名，占79.5%，在各維度中睡眠阻抗層面檢出異常的比例最高，占64.5%，其次是睡眠焦慮（49.1%）、睡眠持續(xù)時間（34.5%）和睡眠延遲（19.7%）。兒童年齡、是否獨生子女、家庭經(jīng)濟狀況、睡覺是否開燈與兒童CSHQ得分差異有關(guān)（P＜0.05），見表1。

2.3 兒童視屏?xí)r間

兒童學(xué)習(xí)日視屏?xí)r間的中位數(shù)為1.00（0.50，2.00）h/d，視屏?xí)r間“＞2 h”的兒童占16.5%。休息日視屏?xí)r間的中位數(shù)為2.00（1.00，3.00）h/d，“＞2 h”者占38.8%。在1周中，兒童視屏?xí)r間中位數(shù)為1.24（0.60，2.19）h/d，“＞2 h”的兒童占27.0%，比較兩組不同視屏?xí)r間兒童的睡眠狀況，發(fā)現(xiàn)其CSHQ 得分存在差異（Z＝-6.688，P＜0.001）。兒童性別、年齡、是否獨生子女、雙親文化程度、家庭經(jīng)濟狀況和所在地、臥室是否有電視，睡覺是否開燈與兒童視屏?xí)r間有關(guān)（P＜0.05），見表1。

2.4 父母教養(yǎng)方式

父母支持/參與維度得分的中位數(shù)分別為36.00（30.00，41.00）和40.00（35.00，45.00），敵意/強制維度得分的中位數(shù)分別為17.00（14.00，21.00）和18.00（14.00，22.00），父母教養(yǎng)方式均以支持/參與型為主。比較不同教養(yǎng)方式下兒童的視屏?xí)r間和CSHQ得分發(fā)現(xiàn)，父親和母親教養(yǎng)方式為支持/參與型的兒童其視屏?xí)r間和CSHQ 得分均低于敵意/強制型（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征學(xué)齡前兒童的CSHQ得分和視屏?xí)r間

2.5 父母教養(yǎng)方式、視屏?xí)r間與兒童睡眠狀況的相關(guān)回歸分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，兒童視屏?xí)r間與CSHQ 總分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.111，P＜0.01)；父母支持/參與維度得分與視屏?xí)r間（r=-0.135,r=-0.149；P＜0.01）和CSHQ 總分（r=-0.148，r=-0.130；P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，父母敵意/強制維度得分與視屏?xí)r間（r=0.047，r=0.031；P＜0.05）、CSHQ 總分（r=0.131，r=0.181；P＜0.01）呈正相關(guān)關(guān)系。以兒童睡眠狀況為因變量，以視屏?xí)r間和父母教養(yǎng)方式為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，在控制了年齡，是否獨生子女，家庭經(jīng)濟狀況，臥室是否有電視、睡覺是否開燈等因素后，兒童睡眠狀況與其視屏?xí)r間和父母教養(yǎng)方式有關(guān)（P＜0.01），見表2。

表2 父母教養(yǎng)方式、兒童視屏?xí)r間和睡眠狀況的線性回歸分析

2.6 視屏?xí)r間在父母教養(yǎng)方式與兒童睡眠狀況關(guān)系中的中介作用分析

由以上結(jié)果，本研究提出假設(shè)：兒童的視屏?xí)r間可能在父母教養(yǎng)方式與兒童睡眠狀況關(guān)系中起中介作用，建立假設(shè)模型如圖1。以教養(yǎng)方式為自變量（X），兒童睡眠狀況為因變量（Y），兒童視屏?xí)r間為中介變量（M），進(jìn)行中介效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，教養(yǎng)方式對兒童睡眠的直接作用顯著，且當(dāng)視屏?xí)r間作為中介變量加入時，教養(yǎng)方式對兒童睡眠的影響依然顯著，視屏?xí)r間在兩者之間起部分中介作用（中介效應(yīng)值的95%CI均不包含0），即父母教養(yǎng)方式既可以直接影響兒童睡眠，也可以通過視屏?xí)r間間接影響睡眠，見表3。

圖1 兒童視屏?xí)r間在父母教養(yǎng)方式與睡眠狀況關(guān)系中的中介作用

表3 視屏?xí)r間在父母教養(yǎng)方式與兒童睡眠狀況關(guān)系中的中介效應(yīng)β（95%CI）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，約30%的學(xué)齡前兒童一周中視屏?xí)r間超過2 h/d，在周末視屏?xí)r間更長，超過2 h的兒童約占40%，與已有的研究結(jié)果一致。揚州市的一項調(diào)查顯示，學(xué)齡前兒童平均每天視屏?xí)r間為1.68 h，31.8%的兒童1 周平均每天視屏?xí)r間＞2 h，在周末39.3%的兒童視屏?xí)r間超過了2 h[11]；在北京市[5]、蕪湖市[12]學(xué)齡前兒童中的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)視屏?xí)r間超標(biāo)的比例較高，周末情況更嚴(yán)重；印度西部地區(qū)的一項研究顯示，大多數(shù)兒童（87.2%）在3歲就開始使用屏幕，兒童平均視屏?xí)r間為（2.7±1.7 h）[13]；同樣在歐洲，0～8歲兒童使用電子產(chǎn)品的比例提升，且使用設(shè)備的時間在兩年內(nèi)增加了兩倍[14]。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童CSHQ 得分異常者占比較高（79.5%），兒童睡眠問題較嚴(yán)重，尤以睡眠阻抗、睡眠焦慮和睡眠持續(xù)時間方面的異常比例較高。2012 年，在國內(nèi)10 個城市開展的學(xué)齡前兒童睡眠狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，88.6%的兒童存在睡眠質(zhì)量問題[6]。此外，在不同地區(qū)開展的研究也報告較高比例的學(xué)齡前兒童存在睡眠質(zhì)量問題（如揚州市46.1%[15]；南京市52.1%[16]；黃山市89.0%[17]）。提示學(xué)齡前兒童睡眠狀況問題值得關(guān)注。

研究結(jié)果顯示，兒童睡眠狀況和父母教養(yǎng)方式密切相關(guān)，而視屏?xí)r間在其中起部分中介作用。已有研究表明，父母采用積極的教養(yǎng)方式會對兒童睡眠產(chǎn)生積極影響，相反則產(chǎn)生消極影響[18]。同時，教養(yǎng)方式以支持和積極參與為主的父母，對兒童的陪伴、關(guān)愛會更多，同兒童一起玩耍做游戲，能有效減少兒童接觸電子產(chǎn)品的機會，降低對電子產(chǎn)品的依賴，從而減少視屏暴露。積極的教養(yǎng)方式也可通過提升孩子的幸福感，間接地影響孩子對手機的依賴[19]。教養(yǎng)方式以敵意/強制為主的父母，可能使兒童產(chǎn)生不良情緒、逆反心理等，使親子間親密度降低，當(dāng)兒童缺乏父母的關(guān)愛或理解支持時，他們可能會通過其他途徑獲得安慰與支持，如玩手機、打游戲、看視頻等，由此會造成視屏?xí)r間增多。本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著視屏?xí)r間的增加，CSHQ 得分增加，兒童的睡眠狀況越差，與以往研究[20-21]結(jié)果一致。關(guān)于電子產(chǎn)品影響睡眠的作用機制，已有相關(guān)的理論依據(jù)，如睡眠時間置換理論、屏幕亮光理論、電磁輻射及喚醒理論[22]。

綜上所述，學(xué)齡前兒童接觸電子產(chǎn)品現(xiàn)象較普遍，暴露于視屏的時間較長；兒童睡眠不良問題較嚴(yán)重，視屏?xí)r間長的兒童更可能有較差的睡眠狀況。父母教養(yǎng)方式既可以直接影響兒童睡眠狀況，也可以通過兒童視屏?xí)r間間接影響睡眠狀況，教養(yǎng)方式以支持/參與為主的兒童視屏?xí)r間減少，睡眠狀況較好，而以敵意/強制教養(yǎng)方式為主的兒童視屏?xí)r間增加，睡眠狀況較差。建議制定針對年幼兒童的電子產(chǎn)品使用指南，引導(dǎo)兒童合理使用電子產(chǎn)品；同時，積極宣傳普及相關(guān)知識，做好健康教育工作，促進(jìn)兒童帶養(yǎng)人采取積極的教養(yǎng)方式。

本研究存在一定的局限性，視屏對睡眠的影響，除視屏?xí)r長外，還可能與使用的時間點有關(guān)，本研究未收集兒童睡前使用電子產(chǎn)品等情況；兒童的睡眠狀況、視屏?xí)r間等均通過父母報告，可能存在報告偏倚；中介效應(yīng)分析雖驗證了研究假設(shè)，但因基于橫斷面研究數(shù)據(jù)所得，其結(jié)果僅為未來開展縱向研究進(jìn)一步驗證三者間的關(guān)系提供線索。