徐方瓊 (宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川 宜賓 644000)

帕金森病(PD)是一種中老年人群常見慢性退行性神經(jīng)變性疾病，發(fā)病機制尚未闡明，可能與炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、線粒體損傷、泛素蛋白酶體功能障礙、興奮性細胞毒作用及細胞凋亡等有關(guān)[1]。在我國65歲以上人群PD患病率為1 700/10萬，隨著人口老齡化PD發(fā)病率呈上升趨勢，給社會帶來沉重的醫(yī)療負擔[2]。PD的臨床癥狀主要分為運動癥狀和非運動癥狀，運動癥狀主要包括靜止性震顫、運動弛緩、肌強直及姿勢步態(tài)障礙，同時還可能伴有非運動癥狀，包括嗅覺減退、認知障礙、睡眠障礙、便秘、抑郁、焦慮等[3]。姿勢步態(tài)異常主要表現(xiàn)為步幅、步長減小，步速下降，步行節(jié)律紊亂、慌張步態(tài)甚至凍結(jié)步態(tài)，是導致PD患者平衡障礙和發(fā)生跌倒的重要原因[4]。藥物或腦深部電刺激治療對PD患者步態(tài)姿勢異常問題效果不佳，康復訓練可在短期內(nèi)改善PD患者的步行速度和平衡能力，并具有長期效應(yīng)[5]。研究證實，肌力強化訓練及核心肌群控制訓練可強化腿部肌群力量，改善下肢肌張力，增強患者步態(tài)穩(wěn)定性，有助于促進 PD患者下肢功能康復[6]。節(jié)律性感覺提示主要包括視覺、聽覺提示，是一種特殊的感覺干預手段，可能通過易化運動功能、修復患者受損的內(nèi)部機能、促進內(nèi)源性多巴胺釋放及通過認知功能穩(wěn)定步態(tài)等機制，使PD患者的運動功能得以改善[7]。本研究通過探討節(jié)律性感覺提示聯(lián)合肌力強化訓練對老年P(guān)D患者下肢功能的影響，為制定老年P(guān)D患者康復訓練方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2021年9月在宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受康復訓練的老年P(guān)D患者80例為研究對象。納入標準：符合《中國帕金森病診斷標準(2016版)》[8]中有關(guān)帕金森病的診斷標準；年齡≥60歲；生命體征穩(wěn)定；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分小學文化程度>20分，初中及以上文化程度>24分，并可配合完成康復訓練者；入組前未接受過任何其他形式的康復訓練；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：由各種原因引起的繼發(fā)性PD；伴有精神或心理疾病無法配合康復訓練的患者；合并影響步態(tài)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并聽力障礙或視覺障礙；合并感染、骨折、痛風、風濕性關(guān)節(jié)炎及軟組織損傷等骨與關(guān)節(jié)疾病的患者；合并重要器官功能不全。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各40例，其中觀察組男26例，女14例；年齡60～80歲，平均(71.6±10.3)歲；病程1～6年，平均(5.1±1.8)年；MMSE 評分21～29分，平均(28.6±1.3)分；Hoehn-Yahr分級：2 級13例，3級21例，4級6例。對照組男25例，女15例；年齡60～81歲，平均(72.4±11.3)歲；病程1～8年，平均(5.2±1.6)年；MMSE 評分21～28分，平均(27.3±1.6)分；Hoehn-Yahr分級：2級15例，3級20例，4級5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組在藥物治療的基礎(chǔ)上進行強化肌力訓練。具體方法為：①軀干訓練：包括軀干前屈、側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等訓練；②腹肌訓練：包括仰臥位坐起、仰臥位屈膝抱胸和仰臥位直腿交替抬高等訓練；③腰背肌訓練：包括三點、五點支撐和飛燕式訓練等；④臀肌訓練：采取俯臥位下伸膝并交替向上抬起下肢。以上各部位每組動作訓練5 min，休息1～2 min再交替進行下一組訓練，每次訓練持續(xù)30 min，2次/d，5 d/w，持續(xù)4 w。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用節(jié)律感覺(視覺、聽覺)提示：根據(jù)患者日常行走的步長，采用長約20 cm，寬約3 cm的彩帶固定于地面，彩帶間隔距離為患者步長的1.2倍，要求患者行走過程中腳踩在彩帶上；根據(jù)患者日常行走速度確定基礎(chǔ)速度，設(shè)置節(jié)拍器的節(jié)拍頻率，要求患者行走時踩著節(jié)拍器的節(jié)拍行走。每次持續(xù)行走10 min，完成后再次測量行走速度，作為次日治療的基礎(chǔ)速度。30 min/次，5次/w，持續(xù)4 w。

1.3觀察指標：訓練前及訓練4 w后，觀察并評價以下指標：①步行能力：包括步行參數(shù)(步頻、步長、步速)及6分鐘步行測試(6MWT)。②運動及平衡能力：采用PD綜合評分量表(UPDRS)的第Ⅱ部分即UPDRS-Ⅱ評估患者日常活動能力，UPDRS-Ⅱ包括穿衣、清潔、床上翻身、行走時僵住等13個項目，每項目記0～4分，分數(shù)越高日常活動能力越差；UPDRS的第Ⅲ部分即UPDRS-Ⅲ評估患者運動能力，UPDRS-Ⅲ包括：語言、面部表情、靜止性震顫、肌僵直等14個項目，每項目記0～4分，分數(shù)越高運動能力越差；采用Berg平衡量表(BBS)評估平衡功能，包括無支持站立、無支持閉目、無靠背坐、從坐位站起、從站立位坐、雙腳并攏、轉(zhuǎn)移等14個項目，每項評分為0～4分，分數(shù)越高表示平衡能力越好。③康復效果：采用改良webster癥狀評分量表評價康復效果，該量表包括上肢運動障礙、肌強直、姿勢、步態(tài)、震顫等10個項目，每項目記0～3分，分數(shù)越高康復效果越差。

2 結(jié)果

2.1兩組訓練前、后步行能力比較：訓練前，兩組步頻、步長、步速及6MWT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組步頻低于訓練前且觀察組低于對照組，兩組步長、步速及6MWT均高于訓練前且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組訓練前、后步行能力比較

2.2兩組訓練前后運動及平衡能力和康復效果比較：訓練前，兩組UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ、BBS及改良webster癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster癥狀評分低于本組訓練前且觀察組低于對照組，兩組BBS高于本組訓練前且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組訓練前后運動及平衡能力和康復效果比較分，n=40)

3 討論

PD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，目前發(fā)病機制尚未闡明，好發(fā)于中老年人，在我國每年約有10萬新發(fā)患者，迄今共有患者約270萬，男性略高于女性[9]。PD患者的主要表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫、肌肉強直及姿勢與步態(tài)異常，在早期PD患者呈現(xiàn)典型的小碎步步態(tài)，即步幅小、步速慢、步頻節(jié)奏差；隨病情進展，PD患者行走過程中步幅逐漸減小、步速逐漸增加，出現(xiàn)想停而不止的慌張步態(tài)；隨著病情的加重，患者出現(xiàn)“盡管有步行的意圖，但卻沒有出現(xiàn)足部的位移或位移明顯減少”的凍結(jié)步態(tài)，在病程>10年的患者中凍結(jié)步態(tài)可達58%～80%，最終患者甚至喪失行走能力[10]。目前，臨床上對PD的主要治療手段是藥物治療，但藥物并不能有效延緩疾病的進展，長期療效不穩(wěn)定，且隨劑量累積藥物不良反應(yīng)包括運動并發(fā)癥及沖動控制障礙的發(fā)生率也逐漸增加[11]。深部腦刺激是晚期PD患者的二線選擇，但也僅對部分患者有效[12]。

運動康復輔助藥物治療能夠改善患者運動功能障礙，提高患者整體適應(yīng)性和功能獨立性，對減少繼發(fā)性功能障礙及各種并發(fā)癥、延緩疾病進展、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[13]。目前，對PD患者應(yīng)采取何種運動康復方式并無統(tǒng)一標準，機體運動控制的基礎(chǔ)是肌力，而下肢肌力是PD患者步行能力和維持平衡的決定性因素，下肢肌力訓練可有效改善PD患者異常的步態(tài)時空參數(shù)及變異性。研究證實，增強核心肌群肌力可對抗重力和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保持機體直立和運動過程中的各種姿勢，可有效提升人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的對身體的控制能力，增強軀體平衡協(xié)調(diào)能力，從而改善步態(tài)和異常姿勢，預防跌倒[14]。于梅等[15]研究表明，強化核心肌力訓練能有效改善PD患者平衡協(xié)調(diào)能力、步行能力及日常生活活動能力。

步行具有節(jié)律性，是人類最基本運動功能之一，同時它存在一種獨特現(xiàn)象，人體的步態(tài)可同步于外在的節(jié)律性視聽信息提示，即節(jié)律性諧振。節(jié)律性感覺提示包括視覺、聽覺以及體感節(jié)律提示，研究表明節(jié)律提示通過“磁效應(yīng)”或通過代償基底核內(nèi)部節(jié)律缺陷激發(fā)運動控制，刺激運動活動啟動和進行從而改善步態(tài)[16]。節(jié)律提示還能降低患者的注意需求，提高運動執(zhí)行能力，越來越多的研究顯示節(jié)律性感官(聽覺、視覺)提示對改善PD患者的運動功能、凍結(jié)步態(tài)、書寫障礙等癥狀都有明顯效果。研究認為節(jié)律性感覺提示可能通過以下機制改善PD患者的運動功能：視聽覺刺激通過復雜的腦網(wǎng)絡(luò)機制易化運動功能，節(jié)律性感官刺激可激活運動前區(qū)、運動輔助區(qū)、額葉等一些與處理時間信息有關(guān)的腦區(qū)，修復內(nèi)部時鐘，從而校正自身運動頻率接近外部刺激節(jié)律信息；節(jié)律性感覺提示可能促進內(nèi)源性多巴胺釋放，影響額葉運動區(qū)神經(jīng)元之間相互作用的方式，并影響患者的注意力或內(nèi)部時鐘功能；節(jié)律性感覺提示可直接降低與運動任務(wù)無關(guān)的腦區(qū)興奮性，使其減少干擾與運動任務(wù)有關(guān)的大腦區(qū)域，另外被提示喚起的注意力可介導意識對運動過程的控制并改善步態(tài)[17]。朱莎莎等[18]研究表明，肌力訓練捆綁節(jié)律化聽覺注意刺激可顯著降低PD老年患者運動功能受損程度，提高步行能力及日常生活能力。王鳳姣等[19]研究表明，節(jié)律性聽覺注意刺激聯(lián)合強化肌力訓練可有效改善PD患者的步態(tài)，促進步行能力恢復，提高其日常生活活動能力和綜合康復效果。本研究結(jié)果表明，訓練后觀察組步頻低于對照組(P<0.05)，步長、步速及6min步行測試高于對照組(P<0.05)，UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster癥狀評分低于對照組(P<0.05)，BBS高于對照組(P<0.05)，結(jié)果表明節(jié)律性感覺提示，包括視覺、聽覺刺激，聯(lián)合強化肌力訓練可進一步提高老年P(guān)D患者的步行能力，改善運動和平衡功能，促進康復。

綜上所述，節(jié)律性感覺提示聯(lián)合強化肌力訓練可進一步提高老年P(guān)D患者的步行能力，改善運動和平衡功能，促進康復。