梁少梅，張 瑋，何潔芳 (東莞市人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523059)

子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)切口愈合不良會形成瘢痕缺陷，臨床稱之為“瘢痕憩室”，瘢痕缺陷形成后會造成經(jīng)血積聚，導(dǎo)致經(jīng)期延長、陰道流血、性交出血、不孕等臨床癥狀，一旦患者再次妊娠會導(dǎo)致子宮破裂、大出血等危象。近年來剖宮產(chǎn)雖得到控制，但隨著二胎政策開放，越來越多剖宮產(chǎn)瘢痕子宮出現(xiàn)。既往對剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷研究診斷文獻研究相對較少，如及時發(fā)現(xiàn)缺陷形成并進行治療，可有效降低缺陷形成及并發(fā)癥發(fā)生率[1]。因此，深入研究剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的形成變化過程現(xiàn)已成為產(chǎn)后婦女康復(fù)保健的重要研究項目之一。本研究旨在比較經(jīng)陰道三維超聲及斷層超聲成像技術(shù)對剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性納入2018年10月～2019年2月我院收治的136例剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有剖宮產(chǎn)史；②均可提供完整的剖宮產(chǎn)住院資料或所在醫(yī)療機構(gòu)獲得完整的剖宮產(chǎn)住院資料；③月經(jīng)規(guī)律，且為月經(jīng)結(jié)束后6～10 d行剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查者；④從未接受瘢痕憩室修補術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①再次妊娠者；②圍絕經(jīng)期、卵巢功能減退及早衰者，無規(guī)律宮縮、無胎膜早破、無產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥(如子癇前期、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等)及內(nèi)外科疾??；③置入節(jié)育器者；④近3個月內(nèi)服用避孕藥、止血藥、激素類藥物；⑤不同意陰道檢查、資料不全或中途退出研究者。136例患者年齡22～42歲，平均年齡(33.12±5.05)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.02±0.35)次。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：采用CE Voluson E8三維彩色多普勒超聲診斷儀，所有操作均有科室兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。在檢查前，患者需要禁食并禁水，排空膀胱，在檢查前取截石位，提高臀部，并將偶聯(lián)劑應(yīng)用于陰道探針。戴上安全套后，將3D探頭放入患者陰道直至陰道穹窿處，通過經(jīng)陰道超聲檢查子宮和附件，掃描子宮的矢狀和橫切面，觀察剖宮產(chǎn)切口的位置和周圍肌層的回聲性。在獲得滿意的圖像后，調(diào)整體積采樣框，此時可將其隨意調(diào)整，移動至感興趣區(qū)域并進行斷層超聲成像技術(shù)檢查矢狀面、水平面、冠狀面，同時調(diào)整多個軸面并對靜態(tài)容積數(shù)據(jù)進行斷層成像，層距1 mm。

1.3觀察指標(biāo)：①根據(jù)宮腔鏡檢查和臨床隨訪結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[3]中對瘢痕憩室的診斷標(biāo)準(zhǔn):對剖宮產(chǎn)后發(fā)生陰道出血癥狀的婦女，懷疑瘢痕憩室；超聲檢查顯示子宮下段切口處黏膜不平整，肌層回聲缺損，有不規(guī)則的暗區(qū)出現(xiàn)，與宮腔相連。結(jié)合臨床癥狀與超聲檢查情況即可確診為瘢痕憩室。計算陰道三維超聲和斷層掃描在剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷診斷中的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值；②經(jīng)陰道三維超聲測量瘢痕缺陷處形態(tài)、寬度、高度、深度、殘存肌層最薄處厚度。

2 結(jié)果

2.1剖宮產(chǎn)切口瘢痕結(jié)果：136例剖宮產(chǎn)檢查患者中，經(jīng)宮腔鏡確診剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷患者52例，平均年齡(32.87±4.21)歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.04±0.37)次。其中楔形23例、囊性14例、三角形12例、不規(guī)則型3例。

2.2不同診斷結(jié)果比較：陰道三維超聲檢出陽性45例，陰性91例；聯(lián)合診斷檢出陽性50例，陰性86例。見表1。

表1 不同診斷方式的剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷診斷結(jié)果(n)

2.3經(jīng)陰道三維超聲與聯(lián)合診斷對剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的診斷效能：聯(lián)合診斷的靈敏度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均顯著高于經(jīng)陰道三維超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合診斷的特異度高于經(jīng)陰道三維超聲，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 經(jīng)陰道三維超聲、聯(lián)合診斷對剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的診斷效能

2.4瘢痕缺陷各測量數(shù)據(jù)與子宮前后位置的關(guān)系對比：瘢痕缺陷的深度、寬度、高度、殘余肌層厚度在子宮前位、子宮后位類型中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 瘢痕缺陷各測量數(shù)據(jù)與子宮前、后位置的關(guān)系對比

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口子宮瘢痕缺陷是指各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，切口瘢痕處肌層菲薄，在子宮前壁形成與宮腔相通的囊性缺陷。早期研究方向主要集中在子宮切開部位形態(tài)學(xué)改變上，對先天性子宮瘢痕缺陷患者來說，常見病因為胚胎發(fā)育異常，后天性子宮瘢痕多因剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合過程中形成，且后天性缺陷形成具有一定隱蔽性，發(fā)病機制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認為子宮瘢痕缺陷形成與剖宮產(chǎn)子宮位置，尋找的子宮切口位置以及術(shù)中縫合方法等因素密切相關(guān)[4]。也有研究認為產(chǎn)后感染、剖宮產(chǎn)≥2次、子宮異位、切口鄰近宮頸內(nèi)口及術(shù)者年資低是形成瘢痕憩室的獨立危險因素。高霞等學(xué)者[5]認為，全身營養(yǎng)狀況作為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺陷發(fā)生相關(guān)因素，往往術(shù)后恢復(fù)過程中是否存在感染及血液供應(yīng)程度與瘢痕愈合過程緊密相連，同時剖宮產(chǎn)術(shù)式中子宮切口選擇、切口愈合及術(shù)者縫合技術(shù)高低均為引起瘢痕缺陷重要因素。

隨著社會因素導(dǎo)致總體剖宮產(chǎn)率大波動上漲，國內(nèi)學(xué)者研究認為[6]，往往自然分娩失敗患者此時開展剖宮產(chǎn)術(shù)式，切口位置選擇上因緊靠子宮頸內(nèi)口，患者易產(chǎn)生剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷遠遠高于正常剖宮產(chǎn)者[7]?，F(xiàn)階段治療及診斷金標(biāo)準(zhǔn)重要措施為宮腔鏡檢查，宮腔鏡下能直接觀察子宮瘢痕缺陷程度、形狀以及其表面局部有無血管暴露，腔內(nèi)有無陳舊性積血存在等情況，但該檢查局限性主要在于創(chuàng)傷性檢查，不宜重復(fù)操作，不適合作為首選檢查方法。

超聲技術(shù)在對檢查子宮瘢痕缺陷中通過對其大小、形狀、局部血管分布以及是否存在陳舊性積血等具有較高的準(zhǔn)確性[8]，三維超聲作為近年來逐步發(fā)展起來的一項血流成像技術(shù)，在能量多普勒基礎(chǔ)上采用三維重建方法對臟器血流進行三維立體成像，已被證實能識別卵巢內(nèi)微小血管和低速血流，立體顯示血管分布情況，且不容易受到檢查角度的影響，在臨床廣泛應(yīng)用于對子宮、雙附件等婦科診斷中具有重要作用。此外，相比較二維超聲，三維超聲具備二維超聲特點，同時能清晰立體將子宮解剖空間關(guān)系展現(xiàn)出來，立體觀察瘢痕缺陷情況，與子宮內(nèi)膜關(guān)系，同時三維超聲可立體顯示缺陷形狀，計算其深度、高度、寬度。馬新群等[9]研究提示三維超聲對明確瘢痕缺陷的診斷具有重要意義。雖經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查較為常見，但彩色多普勒超聲檢查受儀器靈敏度及操作者調(diào)節(jié)影響較大，如調(diào)節(jié)不當(dāng)則不能反映真實的血流供應(yīng)狀況。正確判斷病灶處絨毛與子宮肌層粘連植入、穿透程度和范圍對臨床選擇治療方案具有重要意義，因此需要尋找更加敏感的診斷與鑒別診斷方法。斷層超聲技術(shù)作為一種新型三維超聲成像技術(shù)，通過獲取容積數(shù)據(jù)短時間內(nèi)進行檢查和成像，并進行更加直觀的觀察和診斷。韓吉晶[10]學(xué)者為證實斷層超聲技術(shù)檢查對探查及觀察剖宮產(chǎn)瘢痕具有較高的準(zhǔn)確性；此外在該研究中，斷層超聲成像聯(lián)合陰道超聲三維技術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕檢查的敏感性和特異性均可達到92%。

本研究說明經(jīng)陰道三維超聲診斷聯(lián)合斷層超聲成像診斷可有效提高瘢痕缺陷的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性，這與上述研究結(jié)果相符。研究進一步證實經(jīng)陰道三維聯(lián)合斷層超聲成像進行疾病診斷，能夠取得顯著優(yōu)勢，且具有較高的分辨率，能清晰顯示盆腔內(nèi)細微結(jié)構(gòu)、子宮肌層供血情況及切口范圍，對疾病進行早期診斷并確診具有較高的檢出率。

此外，本次研究對患者開展檢查期間發(fā)現(xiàn)，后位子宮作為剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷形成高危因素[11]，相關(guān)學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)后位子宮發(fā)生瘢痕缺陷是前位子宮的兩倍，主要因素宮頸口作為子宮轉(zhuǎn)折點，后位子宮下段承受較大張力，導(dǎo)致瘢痕兩次肌層血液流通不平衡，愈合部位供氧減少，從而影響局部膠原產(chǎn)生和愈合[12]。本研究與上述研究相符。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷診斷中，經(jīng)陰道三維超聲及斷層超聲成像技術(shù)均具有顯著的診斷價值，臨床上可采取經(jīng)陰道三維超聲聯(lián)合斷層超聲成像診斷，提高對剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的診斷價值。但本研究目前僅單純對子宮位置因素造成剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的產(chǎn)生，需進一步對其他形成危險因素進行分析，進而為影像學(xué)診斷提供證據(jù)。下一步，本研究需對瘢痕缺陷血流分別特點與正常子宮肌層相同部位血流分布情況進行探究。