鄒潤林，盧 燕，周建玲 (高州市中醫(yī)院麻醉科，廣東 高州 525200)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床開展上肢手術(shù)中常用的一種麻醉方式，特別是近些年在醫(yī)學(xué)事業(yè)持續(xù)發(fā)展，神經(jīng)刺激定位技術(shù)成熟和完善等因素推動下該麻醉方式的臨床應(yīng)用率明顯提升。在超聲引導(dǎo)下，展開麻醉操作能夠清晰顯示藥物的應(yīng)用范圍以及患者的實際麻醉深度，促使麻醉成功率提升。羅哌卡因是實施該麻醉方式時常用的麻醉藥物，該藥物具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)分離效果顯著、給患者帶來的毒性小、能夠長時間維持等多種優(yōu)勢，但是不同濃度該藥物的麻醉效果具有差異性[1]。本研究以行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者為對象，分析不同濃度羅哌卡因的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究對象為我院2020年7月～2021年9月收治的60例行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者，隨機將其均分為對照組與觀察組各30例。對照組中男17例，女13例，年齡22～65歲，平均年齡(44.18±5.89)歲；手術(shù)部位：11例為手部橈側(cè)，11例為前臂橈側(cè)，8例為上臂；觀察組30例，男16例，女14例，年齡23～66歲，平均年齡(44.76±5.13)歲；手術(shù)部位：10例為手部橈側(cè)，12例為前臂橈側(cè)，8例為上臂。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：術(shù)前6 h令患者禁食禁水，將患者送往手術(shù)室后立即為其建立好靜脈通路，給予患者面罩吸氧。選取咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限責(zé)任公司；H10980025)0.03 mg/kg為患者展開靜脈注射，密切觀察患者各項生命體征。擺放合適體位，以超聲為引導(dǎo)，為患者展開麻醉，將探頭頻率設(shè)置為6～10 MHz,令患者頸側(cè)與探頭之間維持垂直狀態(tài)，明確患者頸總動脈位置，將探頭轉(zhuǎn)移到外側(cè)，于距患者鎖骨上方約2 cm位置，取得患者肌間溝臂叢神經(jīng)橫斷面影像，找到臂叢神經(jīng)行經(jīng)此處的上中下三干。選取超聲顯影針(鹽城市滋潤醫(yī)用器材廠，國械注準(zhǔn)20153081753)對患者神經(jīng)展開定位處理，于超聲平面內(nèi)將穿刺針刺入適宜位置，做好固定處理，將麻醉藥物推出。觀察組給予0.5%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司；H20173193)麻醉，對照組給予0.3%羅哌卡因麻醉，兩組選取藥物含量均為25 ml。手術(shù)過程中加強對患者疼痛關(guān)注程度，在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疼痛感后需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑選取適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛感。

1.3觀察指標(biāo)：①評估兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組的鎮(zhèn)痛維持時間、麻醉蘇醒時間和麻醉起效時間，展開組間對比。②評估兩組麻醉效果：優(yōu)：患者在手術(shù)過程中不存在疼痛感，不需要實施鎮(zhèn)痛藥物；良：患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)輕微疼痛感，需要采取少量鎮(zhèn)痛藥物完成手術(shù)治療；差：患者在手術(shù)過程中表現(xiàn)出劇烈疼痛，給予患者鎮(zhèn)痛藥物后依然無效，對比兩組麻醉優(yōu)良率。③評估兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括血壓異常、惡心嘔吐和局部麻醉藥中毒。④評估兩組運動阻滯程度：給藥30 min后展開評價，其中0級：患者不存在運動阻滯，1級：上肢沉重，2級：上肢不能抬起，3級：患者不能屈肘，4級：患者不能屈腕，5級：患者手指不能活動。⑤評價兩組各部位痛覺阻滯效應(yīng)：給藥30 min后展開評價，包括完全阻滯(不存在刺痛)、部分阻滯(刺痛呈現(xiàn)出明顯減退趨勢)和未阻滯(刺痛正常)，計算對比兩組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)完全阻滯率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組的鎮(zhèn)痛維持時間和麻醉蘇醒時間均明顯多于對照組，麻醉起效時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者麻醉效果比較：對照組麻醉優(yōu)良率76.67%，低于觀察組的96.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[n(%)，n=30]

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：對照組不良反應(yīng)發(fā)生率26.67%，明顯高于觀察組的6.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=30]

2.4兩組患者運動阻滯程度比較：給藥30 min后，觀察組的運動阻滯2級占比和3級占比均明顯低于對照組，5級占比明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者運動阻滯程度比較[n(%)，n=30]

2.5兩組患者各部位痛覺阻滯效應(yīng)比較：給藥30 min后，觀察組的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)完全阻滯率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者各部位痛覺阻滯效應(yīng)比較[n(%)，n=30]

3 討論

神經(jīng)阻滯麻醉臨床操作簡單、快捷，患者術(shù)后恢復(fù)時間較短，受到了眾多患者以及醫(yī)生的青睞。該麻醉方式主要被應(yīng)用于手臂麻醉以及肩部麻醉，患者滿意度高。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上常見的局部麻醉方式，被廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)臨床治療中，能夠?qū)φ猩窠?jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等終末分支產(chǎn)生阻滯作用，尤其是在應(yīng)用神經(jīng)刺激定位相關(guān)設(shè)備情況下，能夠有效提升穿刺的精準(zhǔn)性，但是該方式仍然有一定的失敗率[2]。在為患者展開麻醉時，應(yīng)用超聲引導(dǎo)能夠?qū)⒙樽硭幬锇@和浸潤神經(jīng)束的實際情況清晰顯示出來，從而提升肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果。近些年來，在康復(fù)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展推動下，人們對于健康保健的意識越來越高，存在術(shù)后早期功能鍛煉需求患者占比也越來越高。就臂叢神經(jīng)阻滯來說，在為患者實施上臂手術(shù)治療和肩部手術(shù)治療時首選肌間溝法，引導(dǎo)患者采取去枕平臥體位，令患者將頭部向?qū)?cè)偏去，將薄枕墊于患者患側(cè)肩下方，令上肢于兩側(cè)身體旁貼緊，于患者鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣部位，尋找到肩胛舌骨肌、中斜角肌和前斜角肌，構(gòu)建成三角形間隙。對患者皮膚展開常規(guī)消毒處理，將無菌巾鋪好，操作者采取左手食指將患者皮膚固定好，采取右手執(zhí)注射針頭，令針頭和患者皮膚保持垂直狀態(tài)，稍稍向后方為患者推進(jìn)，穿過淺筋膜展開麻醉。

羅哌卡因是臨床常見局麻用藥之一，同時也是第一個純左旋體長效酰胺類局麻用藥，該藥物與其他局麻藥物具有一致性，可以對鈉離子向神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)流入過程起到明顯抑制作用，可以對沿著神經(jīng)纖維產(chǎn)生的沖動傳導(dǎo)起到明顯阻滯效果，且產(chǎn)生的阻滯效果具有可逆性，能夠發(fā)揮出顯著的鎮(zhèn)痛效果和麻醉效果。大劑量該藥物常被應(yīng)用于外科麻醉中，小劑量該藥物主要被應(yīng)用于鎮(zhèn)痛以及同時存在具有非進(jìn)行性的局限性的運動神經(jīng)阻滯過程中[3]。在同時應(yīng)用腎上腺素情況下，不會對該藥物的持續(xù)時間和阻滯強度產(chǎn)生變化。該藥物的pKa約為8.1，其分布率約為141，受注射部位實際血管分布情況、用藥途徑和使用劑量等因素影響，該藥物的血漿濃度存在一定差異性。與線性藥動學(xué)相符，該有的血漿濃度與實際用藥劑量之間呈現(xiàn)出正相關(guān)。通過硬膜外，該藥物能夠被患者完全吸收，表現(xiàn)出雙相性，該藥物的慢相終末半衰期約為4 h，快相半衰期約為14 min。經(jīng)長期臨床研究表明，在硬膜外給藥情況下，該藥物的清除半衰期明顯延長。該藥物的總血漿清除率約為每分鐘440 ml，腎清除率約為每分鐘1 ml，游離血漿清除率約為每分鐘8 L，其終末半衰期約為1.8 h，穩(wěn)態(tài)分布容積約為47 L，該藥物經(jīng)由患者肝臟的實際代謝率約為0.4。在血漿中，該藥物大部分與α1-酸糖蛋白結(jié)合，其非蛋白結(jié)合率為6%左右。在給予患者連續(xù)硬膜外注射情況下，能夠觀察到受α1-酸糖蛋白濃度呈現(xiàn)出增加趨勢影響，該藥物的總血漿濃度隨之增加，且與總血漿濃度相比，未結(jié)合藥物的藥理活性變化不明顯。羅哌卡因容易穿過患者胎盤，其相對非結(jié)合濃度會在短時間內(nèi)實現(xiàn)平衡。該藥物的代謝作用主要依賴芳香羥差產(chǎn)生的基化作用，經(jīng)由尿液被排出的藥物占比約為86%，與未代謝有關(guān)的藥物劑量占比僅僅為1%，該藥物的主要代謝產(chǎn)物為3-羥基羅哌卡因，表現(xiàn)為結(jié)合物經(jīng)由尿液被排出占比約為37%，另外，通過尿液被排出的4-羥基去烷基代謝物、N-去烷基代謝物和4-羥基羅哌卡因占比約為1%～3%。不管是處于非結(jié)合狀態(tài)的3-羥基羅哌卡因，還是處于結(jié)合狀態(tài)下的3-羥基羅哌卡因，其在血漿中均顯示為能夠被測知的濃度。4-羥基羅哌卡因、3-羥基羅哌卡因均能夠發(fā)揮出局麻效果，但是相對比于羅哌卡因來說，二者的麻醉效果相對較弱[4]。羅哌卡因引發(fā)的不良反應(yīng)較少，程度較低，常見的有惡心、心動過緩、體溫升高、頭暈、高血壓、心動過速、感覺減退、低血壓、嘔吐、感覺異常、頭痛、尿潴留、寒戰(zhàn)以及焦慮等，在實際用藥中需要充分分析不良反應(yīng)影響因素，在保障患者安全性的情況下，最大限度提升患者的麻醉效果。

在為患者展開肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時，常采取羅哌卡因這一藥物，能夠獲取到理想麻醉效果。該藥物和布比卡因存在相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，二者麻醉效果基本一致，但是相對布比卡因來說，該藥物具有較高的安全性，能夠有效抑制患者神經(jīng)細(xì)胞中含有的鈉離子，對神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)起到阻斷效果，發(fā)揮出阻滯功效。盡管該藥物能夠獲取到理想麻醉效果，但是有部分學(xué)者認(rèn)為[5]，該藥物會對患者供血產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重情況下有可能致使患者神經(jīng)內(nèi)部供血出現(xiàn)異常，對神經(jīng)造成損傷，對術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程起到抑制，而適當(dāng)調(diào)節(jié)應(yīng)用藥物濃度，能夠有效減輕患者出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，保障患者安全。羅哌卡因臨床應(yīng)用廣泛，具有長效、低毒和高效等優(yōu)勢，是當(dāng)下臨床上為患者展開神經(jīng)阻滯麻醉中首選用藥。就肌間溝臂叢神經(jīng)來說，其分布較為集中且部位較淺，在采取羅哌卡因麻醉情況下能夠獲取到完全局部鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較低，意識較為清醒，可以有效縮短患者的住院時間[6]。不同濃度該藥物的麻醉效果具有一定差異性，在給予患者高濃度該藥物給藥情況下，該藥物中含有的有效成分?jǐn)U散程度會呈現(xiàn)出明顯加快趨勢，滲透到患者臂叢神經(jīng)周圍更容易，可以顯著縮短患者的阻滯完成時間?，F(xiàn)階段，臨床上尚無明確的阻滯完成時間和起效時間測定方式以及技術(shù)，大多依靠臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗，也在一定程度上依賴患者的主觀感受，采取科學(xué)有效的方式，縮短阻滯起效時間和完成時間，能夠顯著消除患者產(chǎn)生的顧慮，提升其接受程度，為患者提供更安全、舒適度更高的麻醉體驗[7]。就采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉而言，患者一般會伴有較為顯著的疼痛感，受麻醉影響，其術(shù)區(qū)周圍感覺明顯提升。疼痛的產(chǎn)生，一方面對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，一方面還能夠致使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)心理變化和生理變化，對整體治療效果的提升形成阻礙。在為患者展開麻醉時，需要充分考慮藥物濃度，在保障患者安全性的基礎(chǔ)上，提升鎮(zhèn)痛效果和麻醉效果[8]。本研究結(jié)果說明，相對比于0.3%羅哌卡因麻醉來說，0.5%羅哌卡因的應(yīng)用可以顯著提升鎮(zhèn)痛時間，延長麻醉蘇醒時間，在短時間內(nèi)發(fā)揮出麻醉功效。0.5%羅哌卡因能夠顯著降低患者發(fā)生血壓異常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的概率，安全性高。通過超聲技術(shù)引導(dǎo)，能夠精準(zhǔn)確定患者麻醉部位，可以對麻醉進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)測[9]。在給予患者0.5%羅哌卡因麻醉情況下，能夠顯著提升患者的血管收縮功能，降低術(shù)中失血量，能夠獲取到更強的感覺神經(jīng)阻滯效果和運動神經(jīng)阻滯效果，但是當(dāng)藥物注入患者血管中時，有可能對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，致使患者出現(xiàn)血壓降低等不良反應(yīng)，患者的麻醉風(fēng)險性會呈現(xiàn)出升高趨勢。因此，在為患者采取0.5%羅哌卡因麻醉之前，醫(yī)務(wù)人員可適當(dāng)為患者提供擴容藥物或者是升壓藥物，以預(yù)防患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，特殊情況下需要根據(jù)患者實際情況重復(fù)應(yīng)用[10]。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用0.5%羅哌卡因麻醉能夠顯著提升麻醉效果，提高運動阻滯和神經(jīng)阻滯效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有推廣價值。