李艷麗,王振山,李曉娟,何海濤 (天津市第一醫(yī)院麻醉科,天津 300000)
社會因素、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎頭不正是剖宮產(chǎn)的主要指征,社會因素中產(chǎn)婦害怕疼痛是一個不可忽視的因素。分娩過程產(chǎn)生的宮縮可引發(fā)劇烈的疼痛,疼痛對母體和胎兒均有不利影響,如過度應(yīng)激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì),引起產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝加快、心率加快、耗氧量增加、血壓升高,進一步影響胎兒氧供;活躍期產(chǎn)婦因疼痛呼吸加快、加深,導(dǎo)致二氧化碳(CO2)排出過多,出現(xiàn)呼吸性堿中毒;延遲胃排空,引發(fā)母體與胎兒代謝性酸中毒,母血乳酸升高[1-2]。以上情況可影響產(chǎn)程,導(dǎo)致宮縮乏力或?qū)m縮不協(xié)調(diào),增加分娩風險。近幾年分娩鎮(zhèn)痛在國內(nèi)得到大力推廣,目前主要應(yīng)用于臨床的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛兩大類,前者的優(yōu)勢在于對產(chǎn)程和胎兒無影響,但鎮(zhèn)痛效果差。硬膜外鎮(zhèn)痛被認為是最理想有效的分娩鎮(zhèn)痛法,產(chǎn)程進入活躍期實施硬膜外鎮(zhèn)痛是最佳時期[3]。該手段對產(chǎn)婦及胎兒不良反應(yīng)小,藥物起效快,不影響宮縮,產(chǎn)婦可在清醒狀態(tài)下配合分娩,基本滿足分娩鎮(zhèn)痛的標準。但也有學(xué)者認為,藥物鎮(zhèn)痛可能減弱胎兒對盆底的壓迫感,因此延長產(chǎn)程,增加機械助產(chǎn)率和母嬰不良結(jié)局風險[4]。本研究旨在分析產(chǎn)程活躍期硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛對經(jīng)陰道分娩母嬰結(jié)局的影響,期望為我國分娩鎮(zhèn)痛的可靠性提供更多依據(jù)。
1.1一般資料:選取2020年12月~2021年12月在我院經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦110例作為研究對象,產(chǎn)婦均為單胎妊娠,年齡20~34歲;產(chǎn)前血壓、血糖等體征正常;無胎兒畸形、巨大兒等明顯剖宮產(chǎn)指征,具備自然分娩條件;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ~Ⅱ級。將產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組各55例,對照組實施常規(guī)自然分娩,研究組在產(chǎn)程活躍期(宮口開至3cm)實施硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。對照組年齡20~33歲,平均(26.43±5.49)歲;產(chǎn)前體重指數(shù)(BMI)27~30 kg/m2,平均(28.61±0.58)kg/m2;孕周39~42 w,平均(40.53±1.14)w;產(chǎn)前舒張壓(DBP)70~85 mmHg,平均(77.25±6.38)mmHg;產(chǎn)前收縮壓(SBP)105~135 mmHg,平均(117.51±6.23)mmHg。研究組年齡20~34歲,平均(26.94±5.71)歲;產(chǎn)前BMI 27~30 kg/m2,平均(28.72±0.64) kg/m2;孕周40~42 w,平均(40.97±0.66)w;產(chǎn)前舒張壓(DBP)70~84 mmHg,平均(77.02±6.24)mmHg;產(chǎn)前收縮壓(SBP)105~133 mmHg,平均(118.72±6.06)mmHg。本研究為前瞻性研究,本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已對此次醫(yī)學(xué)研究進行倫理學(xué)審查,產(chǎn)婦及家屬已簽署研究知情同意書。排除子癇前期、妊娠期糖尿病患者;合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等免疫系統(tǒng)疾病;存在子宮或陰道器質(zhì)性病變或有既往手術(shù)史;凝血功能障礙;有硬膜外麻醉禁忌證。
1.2方法:對照組實施常規(guī)自然分娩:通過產(chǎn)前教育、“導(dǎo)樂”分娩法、呼吸法等非藥物性鎮(zhèn)痛法來減輕對疼痛的敏感度。研究組在產(chǎn)程活躍期(宮口開至3 cm)實施硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛:取左側(cè)臥位,于L2~3行硬膜外間隙穿刺,頭端置入硬膜外導(dǎo)管,穿刺成功回抽無血后固定;改為平臥位,注入1%利多卡因5 ml,觀察5 min,針刺評估疼痛,麻醉平面控制在T10以內(nèi);連接鎮(zhèn)痛泵,泵內(nèi)鎮(zhèn)痛液劑量為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/kg瑞芬太尼;背景劑量6~8 ml/h,追加劑量3 ml/次,鎖定時間15 min。
1.3觀察指標:①記錄產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量。②記錄產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期、第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、產(chǎn)后24 h疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評估,0分表示無疼痛;1~3分表示輕度疼痛,產(chǎn)婦可接受;4~6分表示重度疼痛,勉強接受;7~10分表示無法忍受。③新生兒Apgar評分:新生兒娩出后1 min、5 min、10 min進行新生兒 Apgar評分評估,內(nèi)容包括脈搏、呼吸、肌張力、對刺激的反應(yīng)、皮膚顏色5項,8~10分為正常;4~7分為輕度窒息;<4分為重度窒息。④新生兒神經(jīng)行為學(xué)評分(NBNA):量表包含5個部分,共20個項目,分別為新生兒行為能力(6項)、主動肌張力(4項)、被動肌張力(4項)、原始反應(yīng)(3項)、一般反應(yīng)(3項);采用0~2級評分法,滿分40分,正常范圍≥35分,<35分預(yù)示可能腦損傷,新生兒分娩后72 h評估。⑤分娩方式:記錄產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩、機械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。
2.1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及出血量對比:研究組第一、第二產(chǎn)程時間與產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程時間及產(chǎn)后24 h出血量比較
2.2兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程VAS評分對比:研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組產(chǎn)后24 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程VAS評分比較分,n=55)
2.3兩組新生兒Apgar評分對比:兩組新生兒娩出后1 min、5 min、10 minApgar評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組新生兒分娩后不同時間Apgar評分比較分,n=55)
2.4兩組新生兒NBNA評分對比:兩組新生兒行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反應(yīng)、一般反應(yīng)及總分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組新生兒NBNA評分比較分,n=55)
2.5兩組產(chǎn)婦分娩方式對比:研究組經(jīng)陰道分娩率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組機械助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 兩組產(chǎn)婦最終分娩方式比較[n(%),n=55]
分娩疼痛機制已基本明確,疼痛主要來自第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程。第一產(chǎn)程疼痛源于宮縮與宮口擴張,疼痛部位主要集中在腰腹部、背部和大腿,涉及神經(jīng)為T10~L1脊神經(jīng)。第二產(chǎn)程疼痛源于盆底和牽拉、受壓的會陰組織,疼痛部位以會陰部為主,涉及神經(jīng)為S2~S4神經(jīng)。為幫助產(chǎn)婦減輕分娩疼痛,臨床嘗試了各種鎮(zhèn)痛手段,大致可區(qū)分為非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛兩種,理想的分娩鎮(zhèn)痛是能夠緩解產(chǎn)婦疼痛的同時還要保障母嬰安全。非藥物鎮(zhèn)痛法雖然無藥物不良反應(yīng),比較安全,但鎮(zhèn)痛效果并不確切,一般多作為藥物鎮(zhèn)痛的輔助,基本不單獨使用。
硬膜外鎮(zhèn)痛能夠基本滿足分娩鎮(zhèn)痛標準,其又分為硬膜外自控鎮(zhèn)痛、硬膜外間歇脈沖輸注、連續(xù)硬膜外輸注多種模式,其中硬膜外自控鎮(zhèn)痛法效果最為理想。我國在分娩鎮(zhèn)痛的介入時間上選擇比較保守,通常多選擇在產(chǎn)程活躍期注射鎮(zhèn)痛藥物。張晶晶等[5]研究指出,產(chǎn)程活躍期硬膜外鎮(zhèn)痛可縮短第一、第二產(chǎn)程時間,改善分娩結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,研究組第一、第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)后24 h出血量低于對照組,研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS評分低于對照組,說明硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著降低產(chǎn)婦疼痛程度,縮短產(chǎn)程時間,減少產(chǎn)后出血量。分析原因為硬膜外鎮(zhèn)痛分娩常用的麻醉藥物主要是羅哌卡因局麻藥,其特點是心臟毒性和中樞毒性低,可明顯分離感覺神經(jīng)阻滯和運動神經(jīng)阻滯,小劑量給藥可阻斷支配陰道和子宮的感覺神經(jīng),阻止痛覺信號向腦神經(jīng)傳輸,且基本不影響運動神經(jīng),因此讓產(chǎn)婦能夠保持清醒的頭腦配合分娩[6]。同時,羅哌卡因與胎兒體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合程度較低,基本不影響子宮及胎盤血流,因此對母嬰的安全性也較高[7]。另外一種瑞芬太尼起效迅速,作用持續(xù)時間長,心血管穩(wěn)定性高,小劑量給藥對新生兒呼吸無影響。與羅哌卡因結(jié)合不僅能增強鎮(zhèn)痛效果,延長鎮(zhèn)痛時間,還可減少羅哌卡因的劑量,減弱對運動神經(jīng)的阻滯作用,增強產(chǎn)婦配合度[8]。產(chǎn)婦分娩痛明顯緩解,可保持更清醒的頭腦和體力配合助產(chǎn)士正確呼吸、用力,推動分娩進程。
本研究結(jié)果顯示,兩組新生兒Apgar評分、NBNA評分均處于正常范圍,說明產(chǎn)程活躍期實施硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛不會對新生兒身體指標造成影響,這也與姜治國等[9]研究結(jié)果相似。研究組經(jīng)陰道分娩率高于對照組,說明產(chǎn)程活躍期實施硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛可促進產(chǎn)婦自然分娩。分析原因為產(chǎn)程過長會大量消耗產(chǎn)婦體能,子宮長時間受到牽拉壓迫,可能增加產(chǎn)后出血和子宮破裂的風險,長時間宮縮擠壓胎兒,可能導(dǎo)致胎兒血氧供給不足[10]。這種情況下,為保障母嬰安全,就需要考慮機械助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),而硬膜外鎮(zhèn)痛最大程度地降低了分娩痛,縮短了產(chǎn)程,讓產(chǎn)婦具備了足夠的精力分娩,因此經(jīng)陰道分娩成功率有效提高。
綜上所述,產(chǎn)程活躍期實施硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛對經(jīng)陰道分娩疼痛緩解有明顯效果,可有效減少產(chǎn)程時間及產(chǎn)后出血量,促進陰道分娩成功率,且對新生兒肌張力、呼吸、血氣指標等身體指標無影響。