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        腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同取膽途徑對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后療效和康復(fù)的影響

        2022-10-21 01:48:50呂宗峻佳木斯市中心醫(yī)院普外二科黑龍江佳木斯154002
        吉林醫(yī)學(xué) 2022年10期
        關(guān)鍵詞:膽囊炎舒適度膽囊

        呂宗峻 (佳木斯市中心醫(yī)院普外二科,黑龍江 佳木斯 154002)

        急性膽囊炎是一種主要由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的急性消化道疾病,具有起病急、進(jìn)展迅速且手術(shù)治療預(yù)后較好的特點(diǎn)[1]。在臨床上,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛用于治療老年急性膽囊炎,在減輕手術(shù)創(chuàng)傷上較開腹手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。然而在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中選擇何種取膽途徑尚未形成統(tǒng)一定論。一直以來,臨床主要采用經(jīng)臍孔取膽或經(jīng)劍突下取膽作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的取膽途徑。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,經(jīng)臍孔取膽具有耗時(shí)短、操作簡(jiǎn)便、切口愈合滿意的優(yōu)點(diǎn),但在取膽過程中污染切口的風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。對(duì)于老年急性膽囊炎患者,若切口較被污染而發(fā)生感染,可嚴(yán)重影響患者術(shù)后療效和康復(fù)進(jìn)程。近年來,越來越多的學(xué)者首選經(jīng)劍突下取膽,認(rèn)為該取膽途徑更有利于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利開展,并能有效減少切口感染這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。然而腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同取膽途徑對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后療效和康復(fù)的影響如何,相關(guān)研究鮮有報(bào)道。對(duì)此,本研究主要分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同取膽途徑對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后療效和康復(fù)的影響。

        1 資料與方法

        1.1一般資料:選取2018年8月~2021年12月于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的280例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡60~80歲;②符合急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療;③術(shù)前彩超顯示膽囊輪廓清晰;④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬知悉研究?jī)?nèi)容,配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重全身感染、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良者;②患有難以控制的高血壓、高血糖者;③膽囊明顯萎縮者;④既往行腹腔手術(shù)者。

        根據(jù)術(shù)中取膽途徑進(jìn)行分組,分為經(jīng)劍突下取膽組和經(jīng)臍孔取膽組各140例。經(jīng)劍突下取膽組男63例,女77例;年齡61~78歲,平均(68.72±5.13)歲;類型:結(jié)石性膽囊炎125例、非結(jié)石性膽囊炎15例;術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分1~3分,平均(1.86±0.47)分;經(jīng)臍孔取膽組男65例,女75例;年齡62~79歲,平均(67.91±4.85)歲;類型:結(jié)石性膽囊炎123例、非結(jié)石性膽囊炎17例;術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分1~3分,平均(1.88±0.42)分;兩組基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2手術(shù)方法:所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療,均由同一醫(yī)生完成手術(shù)操作,具體如下:采取氣管插管并全身麻醉成功后,分別于左側(cè)臍旁、劍突下和右側(cè)腑前線穿刺并置入trocar,建立氣腹,其中臍旁置入腹腔鏡,另外兩孔作為切除膽囊的操作孔,維持氣腹壓在12~14 mmHg,腹腔鏡鏡頭探查腹腔,觀察膽囊所處的解剖結(jié)構(gòu),判斷粘連情況,顯露膽囊區(qū)域,抓鉗提起膽囊壺腹部,分離鉗逐漸分離、游離膽囊后三角及前三角,探查出膽囊管及膽囊動(dòng)脈并夾閉,持電鉤以順行或逆行剝離膽囊的方式,將膽囊游離肝床,借助膽囊套將剝離的膽囊分別經(jīng)劍突下取膽或經(jīng)臍孔取出膽囊,在確保膽囊床充分止血及沖洗后,使用可吸收級(jí)縫合切口及皮下,結(jié)束手術(shù);術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥支持治療,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,接受定期隨訪。

        1.3觀察指標(biāo):記錄術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間),觀察切口感染、膽漏、切口脂肪液化、膽管損傷、惡心嘔吐等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,在術(shù)后6 h、12 h及24 h對(duì)患者進(jìn)行視覺模擬量表(VAS)評(píng)分和舒適度評(píng)分,其中VAS評(píng)分范圍0~10分,舒適度評(píng)分范圍0~3分[3]。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果

        2.1兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較:兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)劍突下取膽組術(shù)后引流時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于經(jīng)臍孔取膽組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

        2.2兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較:經(jīng)劍突下取膽組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)臍孔取膽組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=140]

        2.3兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分、舒適度評(píng)分比較:經(jīng)劍突下取膽組術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS評(píng)分、舒適度評(píng)分均低于經(jīng)臍孔取膽組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

        表3 兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分、舒適度評(píng)分比較分,n=140)

        3 討論

        腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療老年急性膽囊炎的最有效療法之一,然而此類患者的手術(shù)耐受性往往較差,減輕手術(shù)創(chuàng)傷被公認(rèn)為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵所在[4]。一直以來,臨床學(xué)者對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中取膽途徑的選擇,尚未形成統(tǒng)一定論。當(dāng)前,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中以經(jīng)臍孔取膽為主,主要考慮臍部皮膚松弛度較佳,實(shí)現(xiàn)快速取出膽囊這一目的,并可適度擴(kuò)大切口取出膽囊,不因此影響切口愈合[5]。然而,隨著經(jīng)臍孔取膽可能引發(fā)切口感染、切口脂肪液化等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響老年急性膽囊炎患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度?,F(xiàn)階段,臨床興起經(jīng)劍突下取膽這一取膽途徑,在取膽過程中可以目視判斷是否存在膽漏,尤其在縫合切口時(shí)能最大限度避免損傷腸管[6]。然而有學(xué)者指出,經(jīng)劍突下取膽需使用彎鉗擴(kuò)張切口才能順利取出膽囊,可能因此耗時(shí)較多,增加出血量[7]。而本研究提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)劍突下取膽治療老年急性膽囊炎具有可行性,對(duì)于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極作用。

        不管采用何種取膽途徑進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù),減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生始終是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。王曉宇等[8]研究顯示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是影響老年急性膽囊炎患者術(shù)后療效及康復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往文獻(xiàn)報(bào)道,老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%[9]。由此可見,選擇理想的腹腔鏡膽囊切除術(shù)中取膽途徑,有望降低老年急性膽囊炎患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究提示經(jīng)劍突下取膽在減少并發(fā)癥發(fā)生上具有優(yōu)勢(shì)。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因,考慮如下:肚臍徹底消毒的難度較大,經(jīng)臍孔取膽需牽拉臍環(huán)外周脂肪層,易導(dǎo)致切口脂肪液化、壞死,甚至被污染而引起感染,而經(jīng)劍突下取膽能有效避免上述弊端[10]。值得注意的是,老年急性膽囊炎患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐,能在一定程度上增大切口局部張力,影響切口愈合效果,延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)度。而本研究中,經(jīng)劍突下取膽組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于經(jīng)臍孔取膽組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與本研究樣本量較少有關(guān),但仍提示經(jīng)劍突下取膽有助于減少惡心嘔吐發(fā)生,這可能與該取膽途徑對(duì)胃腸道功能的影響較小有關(guān)。

        老年急性膽囊炎患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后往往需經(jīng)歷較為嚴(yán)重的疼痛,導(dǎo)致舒適度較低。國(guó)內(nèi)外研究顯示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛程度與手術(shù)切口損傷程度呈正相關(guān)[11]。劉雨睿等[12]研究認(rèn)為,老年急性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口疼痛是引起其主訴疼痛的直接原因,進(jìn)而影響舒適度。然而腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同取膽途徑對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后疼痛程度和舒適度的影響如何,有待商榷。有學(xué)者指出,劍突下脂肪組織和肌肉層較厚,位置較深,經(jīng)劍突下取膽引起的疼痛感覺可能強(qiáng)于經(jīng)臍孔取膽[13]。然而經(jīng)劍突下取膽的創(chuàng)傷較小,亦可能因此減輕老年急性膽囊炎患者術(shù)后疼痛程度,提高舒適度。此外,隨著經(jīng)劍突下切口局部浸潤(rùn)麻醉水平的提高,對(duì)于減少老年急性膽囊炎患者術(shù)后疼痛程度具有積極作用。本研究提示經(jīng)劍突下取膽術(shù)后疼痛程度、舒適度均優(yōu)于經(jīng)臍孔取膽。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因,一方面歸功于切口局部浸潤(rùn)麻醉效果較好,另一方面與經(jīng)劍突下取膽可提前刺破膽囊,吸除膽汁,縮小膽囊,進(jìn)而最大限度減輕對(duì)切口的損傷有關(guān)[14]。

        綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)劍突下取膽和經(jīng)臍孔取膽治療老年急性膽囊炎均具有可行性,前者更能減輕手術(shù)創(chuàng)傷、防止并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)術(shù)后康復(fù),值得臨床予以重視應(yīng)用。當(dāng)然,本研究規(guī)模較小,樣本量不多,未能明確經(jīng)劍突下取膽和經(jīng)臍孔取膽的適應(yīng)證,有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,深入分析不同取膽途徑對(duì)患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,為合理選擇取膽途徑提供依據(jù)。

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