呂宗峻 (佳木斯市中心醫(yī)院普外二科，黑龍江 佳木斯 154002)

急性膽囊炎是一種主要由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的急性消化道疾病，具有起病急、進(jìn)展迅速且手術(shù)治療預(yù)后較好的特點(diǎn)[1]。在臨床上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛用于治療老年急性膽囊炎，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷上較開腹手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。然而在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中選擇何種取膽途徑尚未形成統(tǒng)一定論。一直以來，臨床主要采用經(jīng)臍孔取膽或經(jīng)劍突下取膽作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的取膽途徑。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，經(jīng)臍孔取膽具有耗時(shí)短、操作簡(jiǎn)便、切口愈合滿意的優(yōu)點(diǎn)，但在取膽過程中污染切口的風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。對(duì)于老年急性膽囊炎患者，若切口較被污染而發(fā)生感染，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后療效和康復(fù)進(jìn)程。近年來，越來越多的學(xué)者首選經(jīng)劍突下取膽，認(rèn)為該取膽途徑更有利于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利開展，并能有效減少切口感染這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。然而腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同取膽途徑對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后療效和康復(fù)的影響如何，相關(guān)研究鮮有報(bào)道。對(duì)此，本研究主要分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同取膽途徑對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后療效和康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年8月～2021年12月于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的280例老年急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②符合急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；③術(shù)前彩超顯示膽囊輪廓清晰；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知悉研究?jī)?nèi)容，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身感染、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良者；②患有難以控制的高血壓、高血糖者；③膽囊明顯萎縮者；④既往行腹腔手術(shù)者。

根據(jù)術(shù)中取膽途徑進(jìn)行分組，分為經(jīng)劍突下取膽組和經(jīng)臍孔取膽組各140例。經(jīng)劍突下取膽組男63例，女77例；年齡61～78歲，平均(68.72±5.13)歲；類型：結(jié)石性膽囊炎125例、非結(jié)石性膽囊炎15例；術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分1～3分，平均(1.86±0.47)分；經(jīng)臍孔取膽組男65例，女75例；年齡62～79歲，平均(67.91±4.85)歲；類型：結(jié)石性膽囊炎123例、非結(jié)石性膽囊炎17例；術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分1～3分，平均(1.88±0.42)分；兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法：所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，均由同一醫(yī)生完成手術(shù)操作，具體如下：采取氣管插管并全身麻醉成功后，分別于左側(cè)臍旁、劍突下和右側(cè)腑前線穿刺并置入trocar，建立氣腹，其中臍旁置入腹腔鏡，另外兩孔作為切除膽囊的操作孔，維持氣腹壓在12～14 mmHg，腹腔鏡鏡頭探查腹腔，觀察膽囊所處的解剖結(jié)構(gòu)，判斷粘連情況，顯露膽囊區(qū)域，抓鉗提起膽囊壺腹部，分離鉗逐漸分離、游離膽囊后三角及前三角，探查出膽囊管及膽囊動(dòng)脈并夾閉，持電鉤以順行或逆行剝離膽囊的方式，將膽囊游離肝床，借助膽囊套將剝離的膽囊分別經(jīng)劍突下取膽或經(jīng)臍孔取出膽囊，在確保膽囊床充分止血及沖洗后，使用可吸收級(jí)縫合切口及皮下，結(jié)束手術(shù)；術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，接受定期隨訪。

1.3觀察指標(biāo)：記錄術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間)，觀察切口感染、膽漏、切口脂肪液化、膽管損傷、惡心嘔吐等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，在術(shù)后6 h、12 h及24 h對(duì)患者進(jìn)行視覺模擬量表(VAS)評(píng)分和舒適度評(píng)分，其中VAS評(píng)分范圍0～10分，舒適度評(píng)分范圍0～3分[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較:兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)劍突下取膽組術(shù)后引流時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于經(jīng)臍孔取膽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較:經(jīng)劍突下取膽組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)臍孔取膽組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=140]

2.3兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分、舒適度評(píng)分比較:經(jīng)劍突下取膽組術(shù)后6 h、12 h及24 h的VAS評(píng)分、舒適度評(píng)分均低于經(jīng)臍孔取膽組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分、舒適度評(píng)分比較分，n=140)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療老年急性膽囊炎的最有效療法之一，然而此類患者的手術(shù)耐受性往往較差，減輕手術(shù)創(chuàng)傷被公認(rèn)為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵所在[4]。一直以來，臨床學(xué)者對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中取膽途徑的選擇，尚未形成統(tǒng)一定論。當(dāng)前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中以經(jīng)臍孔取膽為主，主要考慮臍部皮膚松弛度較佳，實(shí)現(xiàn)快速取出膽囊這一目的，并可適度擴(kuò)大切口取出膽囊，不因此影響切口愈合[5]。然而，隨著經(jīng)臍孔取膽可能引發(fā)切口感染、切口脂肪液化等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響老年急性膽囊炎患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度?，F(xiàn)階段，臨床興起經(jīng)劍突下取膽這一取膽途徑，在取膽過程中可以目視判斷是否存在膽漏，尤其在縫合切口時(shí)能最大限度避免損傷腸管[6]。然而有學(xué)者指出，經(jīng)劍突下取膽需使用彎鉗擴(kuò)張切口才能順利取出膽囊，可能因此耗時(shí)較多，增加出血量[7]。而本研究提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)劍突下取膽治療老年急性膽囊炎具有可行性，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極作用。

不管采用何種取膽途徑進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生始終是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。王曉宇等[8]研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是影響老年急性膽囊炎患者術(shù)后療效及康復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往文獻(xiàn)報(bào)道，老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%[9]。由此可見，選擇理想的腹腔鏡膽囊切除術(shù)中取膽途徑，有望降低老年急性膽囊炎患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究提示經(jīng)劍突下取膽在減少并發(fā)癥發(fā)生上具有優(yōu)勢(shì)。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮如下：肚臍徹底消毒的難度較大，經(jīng)臍孔取膽需牽拉臍環(huán)外周脂肪層，易導(dǎo)致切口脂肪液化、壞死，甚至被污染而引起感染，而經(jīng)劍突下取膽能有效避免上述弊端[10]。值得注意的是，老年急性膽囊炎患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，能在一定程度上增大切口局部張力，影響切口愈合效果，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)度。而本研究中，經(jīng)劍突下取膽組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于經(jīng)臍孔取膽組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，但仍提示經(jīng)劍突下取膽有助于減少惡心嘔吐發(fā)生，這可能與該取膽途徑對(duì)胃腸道功能的影響較小有關(guān)。

老年急性膽囊炎患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后往往需經(jīng)歷較為嚴(yán)重的疼痛，導(dǎo)致舒適度較低。國(guó)內(nèi)外研究顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛程度與手術(shù)切口損傷程度呈正相關(guān)[11]。劉雨睿等[12]研究認(rèn)為，老年急性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口疼痛是引起其主訴疼痛的直接原因，進(jìn)而影響舒適度。然而腹腔鏡膽囊切除術(shù)中不同取膽途徑對(duì)老年急性膽囊炎患者術(shù)后疼痛程度和舒適度的影響如何，有待商榷。有學(xué)者指出，劍突下脂肪組織和肌肉層較厚，位置較深，經(jīng)劍突下取膽引起的疼痛感覺可能強(qiáng)于經(jīng)臍孔取膽[13]。然而經(jīng)劍突下取膽的創(chuàng)傷較小，亦可能因此減輕老年急性膽囊炎患者術(shù)后疼痛程度，提高舒適度。此外，隨著經(jīng)劍突下切口局部浸潤(rùn)麻醉水平的提高，對(duì)于減少老年急性膽囊炎患者術(shù)后疼痛程度具有積極作用。本研究提示經(jīng)劍突下取膽術(shù)后疼痛程度、舒適度均優(yōu)于經(jīng)臍孔取膽。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，一方面歸功于切口局部浸潤(rùn)麻醉效果較好，另一方面與經(jīng)劍突下取膽可提前刺破膽囊，吸除膽汁，縮小膽囊，進(jìn)而最大限度減輕對(duì)切口的損傷有關(guān)[14]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)劍突下取膽和經(jīng)臍孔取膽治療老年急性膽囊炎均具有可行性，前者更能減輕手術(shù)創(chuàng)傷、防止并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床予以重視應(yīng)用。當(dāng)然，本研究規(guī)模較小，樣本量不多，未能明確經(jīng)劍突下取膽和經(jīng)臍孔取膽的適應(yīng)證，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，深入分析不同取膽途徑對(duì)患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為合理選擇取膽途徑提供依據(jù)。