葉親永,鄒尚瀏,劉昌權(quán),郭庭余,何清師，何 生 (廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000)

糖尿病足(DFU)屬于糖尿病的常見并發(fā)癥，是由神經(jīng)病變及不同程度血管病變所致。DFU具有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，目前外科清創(chuàng)換藥為DFU的傳統(tǒng)核心治療方法，但治療效果并不理想[1-2]。負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)是一種處理復(fù)雜創(chuàng)面的常用方法，可促使壞死組織溶脫，改善創(chuàng)面引流，可覆蓋多種急慢性創(chuàng)面[3-4]。脛骨橫向搬移術(shù)來源Ilizarov法則，可使下肢微血管再生，促使下肢血運(yùn)重建，達(dá)到治療的目的[5-6]。鑒于此，本研究將探討脛骨橫向搬移聯(lián)合VSD治療對(duì)DFU患者血管生成相關(guān)因子水平的影響，并與單純VSD治療進(jìn)行比較，為DFU治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年11月～2021年10月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院治療的68例DFU患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各34例，獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組男20例，女14例；年齡45～78歲，平均年齡(58.97±4.35)歲；糖尿病病程3～15年，平均(9.64±2.03)年；Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)各有10例、15例、9例。對(duì)照組男18例，女16例；年齡47～79歲，平均年齡(59.16±4.41)歲；糖尿病病程3～14年，平均(9.78±1.97)年；Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)各有10例、16例、8例。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②DFU診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《糖尿病足診治指南》[7]；③Wagner分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神行為異常，依從性較低；②合并糖尿病急性并發(fā)癥；③1型糖尿病或妊娠期糖尿??；④下肢嚴(yán)重缺血；⑤無(wú)法耐受脛骨橫向搬移、VSD治療。

1.2方法：兩組均給予控制血糖、抗感染及改善血運(yùn)等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用VSD治療，創(chuàng)面采用生理鹽水清潔，創(chuàng)周常規(guī)碘伏消毒，對(duì)VSD敷料進(jìn)行修剪至適合大小覆蓋于創(chuàng)面上，不留腔隙；依據(jù)潰瘍位置、血運(yùn)情況決定是否將其縫合固定于皮膚，采用無(wú)菌紗布對(duì)趾間等易受壓部位進(jìn)行隔離，醫(yī)用半透膜封閉，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣≥5 cm；完成中心負(fù)壓吸引裝置的連接，維持負(fù)壓值0.02～0.06 Mpa，對(duì)創(chuàng)面負(fù)壓、引流管通暢情況進(jìn)行密切觀察，如有異常及時(shí)處理。觀察組采用脛骨橫向搬移聯(lián)合VSD治療，患者采用全身麻醉，標(biāo)記擬截骨的位置和大小，沿標(biāo)記線切開小腿中上段前內(nèi)側(cè)皮膚至骨質(zhì)表面，切口大小約0.8 cm；首先采用電鉆鉆孔，將骨皮質(zhì)鑿開，骨瓣形成，分別將Schanz釘置入骨瓣上下部，分別平行置入Schanz釘在脛骨遠(yuǎn)、近端，以作骨橫向搬移、外固定支架作用，完成支撐外固定架的安裝，完成橫向牽引器的安裝，縫合創(chuàng)面，縫合組織，清創(chuàng)后進(jìn)行VSD治療，VSD操作同上；術(shù)后第5天開始向外橫向搬移骨窗，搬移1 mm/d，搬移8次/d，7 d后進(jìn)行X線檢查，骨窗搬移完成后回納骨窗，回納8次/d，回納1 mm/d；再次向外搬運(yùn)7 d后回納骨窗，術(shù)后8 w后進(jìn)行X線檢查，骨窗愈合后，將外固定架拆除。兩組均在VSD治療7 d后拆除VSD裝置。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①疼痛程度(治療前、治療3個(gè)月后采用VAS評(píng)分法[8]評(píng)估，評(píng)分最低分0分代表無(wú)痛，評(píng)分最高分10分代表難以忍受的劇痛)、足部皮膚溫度(采用皮溫槍測(cè)量患足趾或足背中點(diǎn)皮溫)及踝肱指數(shù)(ABI)：測(cè)定踝部及上臂收縮壓，獲得踝部及上臂收縮壓，兩者比值即為ABI。②血管生成相關(guān)因子：治療前、治療3個(gè)月后采集兩組空腹靜脈血5 ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后VAS評(píng)分、足部皮膚溫度及ABI比較：治療前兩組VAS評(píng)分、足部皮膚溫度及ABI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，足部皮膚溫度及ABI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兩組患者治療前、后VAS評(píng)分、足部皮膚溫度及ABI比較

2.2兩組患者治療前后EGF、bFGF及VEGF水平比較：治療前兩組EGF、bFGF及VEGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組EGF、bFGF及VEGF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后EGF、bFGF及VEGF水平比較

3 討論

糖尿病是屬于一種慢性疾病，會(huì)引起多種并發(fā)癥，在所有的糖尿病并發(fā)癥中，足部問題是給患者帶來痛苦及造成社會(huì)成本的重要原因[9-10]。常規(guī)治療DFU時(shí)需要反復(fù)清創(chuàng)及換藥，但會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重患者緊張及焦慮情緒[11-12]。

VSD屬于負(fù)壓創(chuàng)傷療法(NPWT)的一種類型，由1994年引入國(guó)內(nèi)，已被用于感染、清潔創(chuàng)面及開放性骨折的一期處理等各種創(chuàng)面治療[13-14]。VSD可使傷口保持負(fù)壓狀態(tài)，為血液循環(huán)提供動(dòng)力，使體液從傷口流向引流管，改善微循環(huán)流速，促進(jìn)肉芽組織形成[15-16]。VSD可將滲出液及壞死組織清除，消除水腫，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。脛骨橫向搬移術(shù)是由Ilizarov法探索而來，通過對(duì)機(jī)體維持緩慢的力學(xué)刺激，促進(jìn)血管新生，恢復(fù)血流。脛骨橫向搬移術(shù)可充分對(duì)組織細(xì)胞的自我修復(fù)潛能進(jìn)行調(diào)動(dòng)，使骨骼附著組織得以生長(zhǎng)，建立牽拉區(qū)域微循環(huán)[17]。在人體的細(xì)胞生長(zhǎng)及傷口愈合中，血管生成相關(guān)因子發(fā)揮了重要作用，EGF在人體各個(gè)組織廣泛存在，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善缺損創(chuàng)面微循環(huán)；bFGF可促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化，在機(jī)體缺損創(chuàng)面的恢復(fù)過程中發(fā)揮重要作用；VEGF可為內(nèi)皮遷移、血管形成提供基質(zhì)，以修復(fù)促進(jìn)創(chuàng)面[18-19]。本次研究結(jié)果提示脛骨橫向搬移、VSD聯(lián)合治療DFU效果優(yōu)于單純VSD治療，能夠改善患者的血清EGF、bFGF及VEGF水平，患者疼痛程度減輕，可升高足部皮膚溫度及ABI，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。李佳等[20]研究中得出，在糖尿病足潰瘍患者中，采用VSD、脛骨橫向骨搬移微血管再生技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可重建患足微循環(huán)網(wǎng)，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，可作為治療糖尿病足潰瘍的有效方法，與本次研究結(jié)果較為相似。脛骨橫向搬移術(shù)可對(duì)患肢組織進(jìn)行刺激，有利于神經(jīng)、毛細(xì)血管生長(zhǎng)，并可促使側(cè)肢循環(huán)重建，促使周圍血管病變得以改善，將其與VSD聯(lián)合治療可刺激周圍組織微循環(huán)再生，使組織抗感染能力增強(qiáng)。

綜上所述，脛骨橫向搬移、VSD聯(lián)合治療DFU有利于改善患者EGF、bFGF及VEGF水平，減輕機(jī)體周圍血管病變程度及疼痛程度，提高足部皮膚溫度，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。