張俊德，陳海鷹 (廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門(mén) 361000)

腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)人民首位死亡原因[1]，卒中現(xiàn)患人數(shù)位于世界首位[2]。缺血性腦卒中占卒中的3/4[3]。急性缺血性腦卒中的治療關(guān)鍵在于及早開(kāi)通血管。我國(guó)靜脈溶栓率低，不到3%[4]?；颊呔歪t(yī)延遲，院前、院內(nèi)處置時(shí)間長(zhǎng)是主要原因[5]。大血管閉塞靜脈溶栓再通率不高，血管內(nèi)治療成了再灌注治療的唯一補(bǔ)救手段。6 h內(nèi)血管內(nèi)治療中的機(jī)械取栓被證明為是安全有效[6-10]以后，機(jī)械取栓成為大血管閉塞急性缺血性腦卒中(AIS-LVO)最主要的治療方式[11]。急性腦大血管閉塞不開(kāi)通，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性后果，病情進(jìn)行性惡化，死亡率、致殘率極高。取栓時(shí)間窗為6 h，超6 h為超時(shí)間窗取栓。超時(shí)間取栓是目前研究的熱點(diǎn)，經(jīng)充分評(píng)估后取栓，可能是安全有效的[12-13]。本研究探討了6～24 h急性前循環(huán)腦大血管閉塞經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者保守治療及取栓治療的預(yù)后及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月～2021年12月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)收治的98例急性腦前循環(huán)大血管閉塞患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；②CT、MR、DSA證明為急性前循環(huán)大血管閉塞；③距末次正常時(shí)間為6～16 h，年齡≤90歲且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)高評(píng)分≥6分，核心梗死體積<70 ml且缺血體積/梗死體積>1.8[12]；或距末次正常時(shí)間為16～24 h，年齡<80 歲的患者若NIHSS評(píng)分≥10 分則核心梗死體積<31 ml，若NIHSS 評(píng)分≥20分則核心梗死體積<51 ml；年齡≥80歲的患者NIHSS評(píng)分≥10分且核心梗死體積≤20 ml[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎器官衰竭及其他腦部器質(zhì)性病變者；②顱內(nèi)出血、消化道出血、泌尿道出血及其他臟器出血傾向者；③血液系統(tǒng)疾病者；④過(guò)敏體質(zhì)者。本研究經(jīng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意，患者家屬均知情并簽署知情同意書(shū)?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組兩組各49例。觀察組男27例，女22例，年齡(75.12±6.72)歲，糖尿病18例，高血壓30例，心房顫動(dòng)19例，發(fā)病時(shí)間(11.58±2.72)h；對(duì)照組男26例，女23例，年齡(76.21±7.18)歲，糖尿病19例，高血壓32例，心房顫動(dòng)18例，發(fā)病時(shí)間(12.26±3.18)h。兩組基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：兩組患者均根據(jù)《急性缺血性腦卒中診斷指南》(2018版)[15]按實(shí)際情況給予常規(guī)處理，包括降糖、合理降壓、清除自由基、維持水電解質(zhì)平衡等處理。觀察組在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予機(jī)械取栓治療。

1.3觀察指標(biāo)：①對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者治療3個(gè)月后改良Rankin量表(mRS)評(píng)分，0～2分為預(yù)后效果良好，3～6分為預(yù)后效果較差，6分為死亡。隨訪方法：專(zhuān)家門(mén)診，再次入院進(jìn)行評(píng)估，未再就診者電話(huà)回訪評(píng)估。對(duì)比兩組患者癥狀性腦出血發(fā)生率。②通過(guò)m RS評(píng)分將觀察組分為預(yù)后良好組，不良組。對(duì)兩組患者年齡、糖尿病、粥樣硬化病因?yàn)橹?、血管串?lián)病變、房顫、入院NIHSS評(píng)分>14分、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS評(píng)分)>7分、側(cè)支循環(huán)、麻醉方式、血管再通情況等因素進(jìn)行記錄。血管再通定義為利用改良腦梗死溶栓(mTICI)分級(jí)評(píng)價(jià)血流恢復(fù)情況，達(dá)到m TICI 2b級(jí)(前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū))及3級(jí)(前向血流完全灌注下游缺血區(qū))[16]即符合定義。側(cè)支循環(huán)評(píng)估根據(jù)術(shù)中DSA檢查結(jié)果，采用美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況[17]，其中ASITN/SIR評(píng)分≥3分為側(cè)支循環(huán)良好。

2 結(jié)論

2.1兩組患者3個(gè)月后m RS評(píng)分比較：兩組患者3個(gè)月后隨訪，觀察組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者3個(gè)月后m RS評(píng)分比較[n(%)，n=49]

2.2兩組患者癥狀性腦出血比較:兩組患者治療過(guò)程癥狀性腦出血，觀察組8例高于對(duì)照組的1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.00,P<0.05)。

2.3觀察組預(yù)后良好組，不良組Logistic單因素分析：兩組預(yù)后良好組，不良組Logistic單因素分析見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)后Logistic單因素分析[n(%)]

3 討論

急性腦大血管閉塞越早開(kāi)通，獲益越大，早期開(kāi)通血管的理念得到業(yè)界的肯定。本研究中對(duì)于錯(cuò)過(guò)6 h取栓時(shí)間窗的患者，應(yīng)用高級(jí)神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估及篩選，采用機(jī)械取栓組(觀察組)預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，超時(shí)間窗取栓患者的預(yù)后良好率約46%，癥狀性出血率較對(duì)照組增多。目前認(rèn)為腦梗死出血轉(zhuǎn)化主要與梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[18]。許多研究報(bào)道急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后癥狀性腦出血發(fā)生率為0%～10%[19-20]。本研究中機(jī)械取栓的癥狀出血率約16.32%，考慮與超時(shí)間窗有關(guān)，血管閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，開(kāi)通后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究提示血管再通、缺血半暗帶得到再灌注是機(jī)械取栓的預(yù)后良好的前提。高齡、糖尿病、血管串聯(lián)病變、房顫、高NIHSS、全身麻醉為預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素；動(dòng)脈粥樣硬化為主(無(wú)串聯(lián)病變)、高ASPECTS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)代償良好是預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因素。年齡越大，基礎(chǔ)疾病越多，血管內(nèi)皮功能下降，身體機(jī)能逐步下降，血管彈性也變得越來(lái)越差，手術(shù)耐受力差，患者發(fā)生腦缺血時(shí)，機(jī)體創(chuàng)建且維持持續(xù)有效代償和側(cè)支循環(huán)能力較差[21]，即使完美開(kāi)通血管，血管基礎(chǔ)較差，癥狀性腦出血相對(duì)較高，術(shù)后并發(fā)癥更容易出現(xiàn)不良預(yù)后情況。糖尿病是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引起大血管及微血管病變[22]，并影響腦側(cè)支循環(huán)的建立[23]。高血糖，血液黏滯度高，循環(huán)中血流阻力增高，組織灌流差，腦組織缺血缺氧耐受力差，嚴(yán)重影響患者取栓預(yù)后。入院患者時(shí)NIHSS評(píng)分越低，初始病情越輕，ASPECTS評(píng)分越高，患者早期腦缺血CT表現(xiàn)范圍越小，則核心梗死區(qū)就越小，癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)小[24]，預(yù)后相對(duì)較好。國(guó)內(nèi)外研究表明針對(duì)急性腦梗死患者，有效的腦側(cè)支循環(huán)是患者預(yù)后良好的重要保護(hù)因素，良好的側(cè)支循環(huán)血管內(nèi)治療后出血風(fēng)險(xiǎn)較低[25-27]，本研究中預(yù)后良好組側(cè)枝代償良好達(dá)到21例(91.30%)。動(dòng)脈粥樣硬化為主血管病變的大血管閉塞與房顫的大血管閉塞比較，動(dòng)脈粥樣硬化為主的血管病變?yōu)槁匝懿∽?，主干血管狹窄，常有側(cè)支代償，當(dāng)主干突發(fā)急性閉塞，缺血半暗帶可耐受缺血的時(shí)間長(zhǎng)，超時(shí)間窗取栓開(kāi)通血管獲得挽救的概率大，預(yù)后相對(duì)較好。但如果前循環(huán)血管存在串聯(lián)病變，病變供血區(qū)域平素就極為脆弱，側(cè)支代償能力差，耐受缺血時(shí)間短，缺血半暗帶難以挽救，預(yù)后差。心房顫動(dòng)突發(fā)急性腦栓塞患者，平素?zé)o側(cè)支代償，急性閉塞，側(cè)支代償能力差(完整的Willis環(huán)只見(jiàn)于人群20%～25%)，對(duì)于缺血缺氧的耐受力差，并且出血轉(zhuǎn)化率遠(yuǎn)高于其他類(lèi)型腦梗死[28-29]，是機(jī)械取栓預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。本研究中全身麻醉患者預(yù)后相對(duì)不佳比例較高，考慮影響因素為手術(shù)中麻醉方式的全身麻醉對(duì)于患者心肺功能是個(gè)挑戰(zhàn)，特別是腦血管病多為老年人，造成灌注壓下降，影響血流動(dòng)力學(xué)，原側(cè)支代償能力下降，并且術(shù)后脫機(jī)拔管，肺部感染等對(duì)患者預(yù)后帶來(lái)了不良影響。

>6 h不是機(jī)械取栓的禁忌，未來(lái)“組織窗”的臨床價(jià)值大于“時(shí)間窗”[5]。對(duì)于超時(shí)間窗機(jī)械取栓患者，末次正常時(shí)間不是判斷臨床預(yù)后良好的唯一因素[30]。充分評(píng)估缺血半暗帶大小及側(cè)支代償情況，超時(shí)間窗6～24 h進(jìn)行機(jī)械取栓將給急性前循環(huán)腦大血管閉塞患者帶來(lái)收益，改變患者的命運(yùn)。