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        急性前循環(huán)大血管閉塞6~24 h機(jī)械取栓治療預(yù)后研究

        2022-10-21 01:49:12張俊德陳海鷹廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科福建廈門(mén)361000
        吉林醫(yī)學(xué) 2022年10期
        關(guān)鍵詞:機(jī)械因素

        張俊德,陳海鷹 (廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科,福建 廈門(mén) 361000)

        腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)人民首位死亡原因[1],卒中現(xiàn)患人數(shù)位于世界首位[2]。缺血性腦卒中占卒中的3/4[3]。急性缺血性腦卒中的治療關(guān)鍵在于及早開(kāi)通血管。我國(guó)靜脈溶栓率低,不到3%[4]?;颊呔歪t(yī)延遲,院前、院內(nèi)處置時(shí)間長(zhǎng)是主要原因[5]。大血管閉塞靜脈溶栓再通率不高,血管內(nèi)治療成了再灌注治療的唯一補(bǔ)救手段。6 h內(nèi)血管內(nèi)治療中的機(jī)械取栓被證明為是安全有效[6-10]以后,機(jī)械取栓成為大血管閉塞急性缺血性腦卒中(AIS-LVO)最主要的治療方式[11]。急性腦大血管閉塞不開(kāi)通,對(duì)患者來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性后果,病情進(jìn)行性惡化,死亡率、致殘率極高。取栓時(shí)間窗為6 h,超6 h為超時(shí)間窗取栓。超時(shí)間取栓是目前研究的熱點(diǎn),經(jīng)充分評(píng)估后取栓,可能是安全有效的[12-13]。本研究探討了6~24 h急性前循環(huán)腦大血管閉塞經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者保守治療及取栓治療的預(yù)后及影響因素。

        1 資料與方法

        1.1一般資料:選擇2019年1月~2021年12月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)收治的98例急性腦前循環(huán)大血管閉塞患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14];②CT、MR、DSA證明為急性前循環(huán)大血管閉塞;③距末次正常時(shí)間為6~16 h,年齡≤90歲且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)高評(píng)分≥6分,核心梗死體積<70 ml且缺血體積/梗死體積>1.8[12];或距末次正常時(shí)間為16~24 h,年齡<80 歲的患者若NIHSS評(píng)分≥10 分則核心梗死體積<31 ml,若NIHSS 評(píng)分≥20分則核心梗死體積<51 ml;年齡≥80歲的患者NIHSS評(píng)分≥10分且核心梗死體積≤20 ml[13]。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肺、肝、腎器官衰竭及其他腦部器質(zhì)性病變者;②顱內(nèi)出血、消化道出血、泌尿道出血及其他臟器出血傾向者;③血液系統(tǒng)疾病者;④過(guò)敏體質(zhì)者。本研究經(jīng)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意,患者家屬均知情并簽署知情同意書(shū)?;颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組兩組各49例。觀察組男27例,女22例,年齡(75.12±6.72)歲,糖尿病18例,高血壓30例,心房顫動(dòng)19例,發(fā)病時(shí)間(11.58±2.72)h;對(duì)照組男26例,女23例,年齡(76.21±7.18)歲,糖尿病19例,高血壓32例,心房顫動(dòng)18例,發(fā)病時(shí)間(12.26±3.18)h。兩組基本資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2治療方法:兩組患者均根據(jù)《急性缺血性腦卒中診斷指南》(2018版)[15]按實(shí)際情況給予常規(guī)處理,包括降糖、合理降壓、清除自由基、維持水電解質(zhì)平衡等處理。觀察組在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上予機(jī)械取栓治療。

        1.3觀察指標(biāo):①對(duì)比觀察組與對(duì)照組患者治療3個(gè)月后改良Rankin量表(mRS)評(píng)分,0~2分為預(yù)后效果良好,3~6分為預(yù)后效果較差,6分為死亡。隨訪方法:專(zhuān)家門(mén)診,再次入院進(jìn)行評(píng)估,未再就診者電話(huà)回訪評(píng)估。對(duì)比兩組患者癥狀性腦出血發(fā)生率。②通過(guò)m RS評(píng)分將觀察組分為預(yù)后良好組,不良組。對(duì)兩組患者年齡、糖尿病、粥樣硬化病因?yàn)橹?、血管串?lián)病變、房顫、入院NIHSS評(píng)分>14分、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS評(píng)分)>7分、側(cè)支循環(huán)、麻醉方式、血管再通情況等因素進(jìn)行記錄。血管再通定義為利用改良腦梗死溶栓(mTICI)分級(jí)評(píng)價(jià)血流恢復(fù)情況,達(dá)到m TICI 2b級(jí)(前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū))及3級(jí)(前向血流完全灌注下游缺血區(qū))[16]即符合定義。側(cè)支循環(huán)評(píng)估根據(jù)術(shù)中DSA檢查結(jié)果,采用美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況[17],其中ASITN/SIR評(píng)分≥3分為側(cè)支循環(huán)良好。

        2 結(jié)論

        2.1兩組患者3個(gè)月后m RS評(píng)分比較:兩組患者3個(gè)月后隨訪,觀察組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者3個(gè)月后m RS評(píng)分比較[n(%),n=49]

        2.2兩組患者癥狀性腦出血比較:兩組患者治療過(guò)程癥狀性腦出血,觀察組8例高于對(duì)照組的1例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.00,P<0.05)。

        2.3觀察組預(yù)后良好組,不良組Logistic單因素分析:兩組預(yù)后良好組,不良組Logistic單因素分析見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者預(yù)后Logistic單因素分析[n(%)]

        3 討論

        急性腦大血管閉塞越早開(kāi)通,獲益越大,早期開(kāi)通血管的理念得到業(yè)界的肯定。本研究中對(duì)于錯(cuò)過(guò)6 h取栓時(shí)間窗的患者,應(yīng)用高級(jí)神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估及篩選,采用機(jī)械取栓組(觀察組)預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組,超時(shí)間窗取栓患者的預(yù)后良好率約46%,癥狀性出血率較對(duì)照組增多。目前認(rèn)為腦梗死出血轉(zhuǎn)化主要與梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[18]。許多研究報(bào)道急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后癥狀性腦出血發(fā)生率為0%~10%[19-20]。本研究中機(jī)械取栓的癥狀出血率約16.32%,考慮與超時(shí)間窗有關(guān),血管閉塞時(shí)間越長(zhǎng),開(kāi)通后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)越大。

        本研究提示血管再通、缺血半暗帶得到再灌注是機(jī)械取栓的預(yù)后良好的前提。高齡、糖尿病、血管串聯(lián)病變、房顫、高NIHSS、全身麻醉為預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素;動(dòng)脈粥樣硬化為主(無(wú)串聯(lián)病變)、高ASPECTS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)代償良好是預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因素。年齡越大,基礎(chǔ)疾病越多,血管內(nèi)皮功能下降,身體機(jī)能逐步下降,血管彈性也變得越來(lái)越差,手術(shù)耐受力差,患者發(fā)生腦缺血時(shí),機(jī)體創(chuàng)建且維持持續(xù)有效代償和側(cè)支循環(huán)能力較差[21],即使完美開(kāi)通血管,血管基礎(chǔ)較差,癥狀性腦出血相對(duì)較高,術(shù)后并發(fā)癥更容易出現(xiàn)不良預(yù)后情況。糖尿病是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可引起大血管及微血管病變[22],并影響腦側(cè)支循環(huán)的建立[23]。高血糖,血液黏滯度高,循環(huán)中血流阻力增高,組織灌流差,腦組織缺血缺氧耐受力差,嚴(yán)重影響患者取栓預(yù)后。入院患者時(shí)NIHSS評(píng)分越低,初始病情越輕,ASPECTS評(píng)分越高,患者早期腦缺血CT表現(xiàn)范圍越小,則核心梗死區(qū)就越小,癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)小[24],預(yù)后相對(duì)較好。國(guó)內(nèi)外研究表明針對(duì)急性腦梗死患者,有效的腦側(cè)支循環(huán)是患者預(yù)后良好的重要保護(hù)因素,良好的側(cè)支循環(huán)血管內(nèi)治療后出血風(fēng)險(xiǎn)較低[25-27],本研究中預(yù)后良好組側(cè)枝代償良好達(dá)到21例(91.30%)。動(dòng)脈粥樣硬化為主血管病變的大血管閉塞與房顫的大血管閉塞比較,動(dòng)脈粥樣硬化為主的血管病變?yōu)槁匝懿∽?,主干血管狹窄,常有側(cè)支代償,當(dāng)主干突發(fā)急性閉塞,缺血半暗帶可耐受缺血的時(shí)間長(zhǎng),超時(shí)間窗取栓開(kāi)通血管獲得挽救的概率大,預(yù)后相對(duì)較好。但如果前循環(huán)血管存在串聯(lián)病變,病變供血區(qū)域平素就極為脆弱,側(cè)支代償能力差,耐受缺血時(shí)間短,缺血半暗帶難以挽救,預(yù)后差。心房顫動(dòng)突發(fā)急性腦栓塞患者,平素?zé)o側(cè)支代償,急性閉塞,側(cè)支代償能力差(完整的Willis環(huán)只見(jiàn)于人群20%~25%),對(duì)于缺血缺氧的耐受力差,并且出血轉(zhuǎn)化率遠(yuǎn)高于其他類(lèi)型腦梗死[28-29],是機(jī)械取栓預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。本研究中全身麻醉患者預(yù)后相對(duì)不佳比例較高,考慮影響因素為手術(shù)中麻醉方式的全身麻醉對(duì)于患者心肺功能是個(gè)挑戰(zhàn),特別是腦血管病多為老年人,造成灌注壓下降,影響血流動(dòng)力學(xué),原側(cè)支代償能力下降,并且術(shù)后脫機(jī)拔管,肺部感染等對(duì)患者預(yù)后帶來(lái)了不良影響。

        >6 h不是機(jī)械取栓的禁忌,未來(lái)“組織窗”的臨床價(jià)值大于“時(shí)間窗”[5]。對(duì)于超時(shí)間窗機(jī)械取栓患者,末次正常時(shí)間不是判斷臨床預(yù)后良好的唯一因素[30]。充分評(píng)估缺血半暗帶大小及側(cè)支代償情況,超時(shí)間窗6~24 h進(jìn)行機(jī)械取栓將給急性前循環(huán)腦大血管閉塞患者帶來(lái)收益,改變患者的命運(yùn)。

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