尹慧君，李曉利*，徐成，田玲，李彬，胡超，王耀輝，王曉晴，鄧玲, 李煒

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心保健八科，北京 100853；中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心：2重癥醫(yī)學(xué)科，3體檢中心，4門診部，北京 100091)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)包括非酒精性肝脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、肝硬化和肝細胞癌[1]。目前，全球NAFLD患病率約為25%，在我國則達到29.2%，已取代病毒性肝炎成為我國第一大慢性肝病。NAFLD除了增加老年人肝病死亡風(fēng)險，還顯著增加動脈硬化性心血管疾病和多種惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險[2,3]。NAFLD作為一種常見的慢性疾病，在老年人群中的研究相對較少。因此，本研究以≥60歲的離退休老年人為研究對象，探討其發(fā)生NAFLD的臨床特點及相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2021年5月至2021年9月北京市海淀區(qū)年齡≥60歲的離退休老年人782例。根據(jù)是否患有NALFD，分為NAFLD組200例及非NAFLD組582例。排除標準：有過量飲酒史和其他可以導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病[1]。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院科學(xué)和倫理審查委員會批準，所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)問卷調(diào)查：主要內(nèi)容包括社會學(xué)特征、生活方式、疾病狀況及用藥情況。(2)實驗室檢驗指標：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)及尿酸(uric acid，UA)。(3)超聲檢查：受檢者空腹行腹部彩色多普勒超聲檢查。

1.3 診斷標準

NAFLD的診斷：有彌漫性肝細胞脂肪變性的影像學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，并且排除酒精濫用等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因[1]。本研究應(yīng)用傳統(tǒng)超聲進行NAFLD的影像學(xué)診斷。糖尿病的診斷：有糖尿病病史或隨機血糖≥11.1 mmol/L，F(xiàn)BG≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%。高血壓、冠心病、高脂血癥、缺血性腦卒中及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)均依據(jù)病史診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

本研究納入的782例老年人中，60～69歲283例，70～79歲72例，80～89歲240例，≥90歲187例。男性655例(83.76%)，女性127例(16.24%)，年齡60～101(78.43±12.17)歲。NAFLD組患者BMI、糖尿病患病率、ALT、AST、TG、FBG及UA顯著高于非NAFLD組，年齡、COPD患病率及HDL-C顯著低于非NAFLD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析NAFLD 的影響因素

以NAFLD作為因變量，將單因素分析中P<0.1的參數(shù)：年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、COPD、ALT、AST、TG、HDL-C、LDL-C、FBG以及UA作為自變量，采用多因素logistic回歸模型的逐步后退法篩查NAFLD的影響因素，結(jié)果顯示NAFLD與女性、BMI、FBG及TG呈正相關(guān)，與年齡呈負相關(guān)(均P<0.05；表2)。

表2 影響NAFLD的多因素logistic回歸分析

2.3 多指標聯(lián)合預(yù)測NAFLD的診斷價值

根據(jù)多因素logistic回歸方程，建立聯(lián)合預(yù)測模型。ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡、女性、BMI、FBG及TG聯(lián)合預(yù)測老年NAFLD的曲線下面積為0.782(95%CI0.751～0.811)，靈敏度為76.02%，特異度為66.26%(圖1)。

圖1 多指標聯(lián)合預(yù)測NAFLD的ROC曲線Figure 1 ROC curve of multi-index combined prediction of NAFLDNAFLD: non-alcoholic fatty liver disease; ROC: receiver operating characteristic.

3 討 論

NAFLD以肝臟內(nèi)脂肪組織沉積為主要表現(xiàn)，而長期的脂質(zhì)負荷過重，會導(dǎo)致肝臟向肝脂肪變性、肝炎、肝纖維化、肝硬化、甚至是肝癌演變。在老年人群中，NAFLD不僅會增加肝內(nèi)并發(fā)癥發(fā)病率，還會增加肝外疾病(糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病及肝外腫瘤)的發(fā)病風(fēng)險，加速病程進展[4,5]。老年人常合并多種慢性疾病，其NAFLD發(fā)病特征及影響因素必然有自身的特征。因此，本研究積極探索老年人群NAFLD的影響因素，為臨床NAFLD的精準干預(yù)及老年病綜合診治提供研究基礎(chǔ)。

首先，本研究結(jié)果表明，老年人NAFLD患病率隨年齡增加而下降。Eguchi等[6]與Wang等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患病率在男性40～49歲、女性60～69歲后開始逐漸下降。Hartleb等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，NAFLD患病率與增齡呈反向相關(guān)。分析原因可能與以下3種因素相關(guān)。一是存在“生存偏差”。由NAFLD引起嚴重并發(fā)癥的老年人可能更早死亡，會出現(xiàn)高齡期NAFLD患病率較高齡期前下降的結(jié)果[5]。Golabi等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，60～74歲老年人5年和10年全因死亡率與NAFLD相關(guān)，而在≥74歲老年人中，NAFLD與全因或心血管死亡率無關(guān)。二是由于NAFLD病程向肝纖維化進展，部分患者會由單純性肝臟脂肪變性/NASH發(fā)展為嚴重的肝損害。若衰老與長期代謝異常因素并存，會導(dǎo)致脂毒性脂質(zhì)的形成，促使細胞應(yīng)激(即氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激)、炎癥體激活和凋亡細胞死亡，進而加速非酒精性肝脂肪變性向NASH的演變，出現(xiàn)進展性肝纖維化，肝細胞內(nèi)脂質(zhì)下降甚至消失，最終發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌[10]。既往報道也證實年齡與進展性肝纖維化呈正相關(guān)[9,11]。近期Loomba等[12]的研究表明，隨著年齡增長，單純性肝臟脂肪變性/NASH 1年后進展為更嚴重的肝病(肝硬化、肝移植或肝細胞癌)的比例為9%，第8年則達到39%。三是NAFLD病程的自然消退。NALFD屬于可逆性疾病，TG增加是其重要的危險因素之一(OR=1.738)，而老年人隨著年齡增加，TG水平呈下降趨勢[11]。

同樣，本研究發(fā)現(xiàn)女性、BMI、FBG及TG是老年NAFLD的危險因素。女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，從而使脂肪分解代謝減少，這可能是老年女性NAFLD的發(fā)病機制。高甘油三酯血癥、肥胖、高血糖是代謝綜合征(metabolic syndrome，MetS)的主要特征。而NAFLD與MetS常平行出現(xiàn)，互為危險因素。有研究表明，NAFLD是MetS在肝臟的表現(xiàn)[1, 3]。MetS、肥胖癥和糖尿病同時合并NAFLD比例高達70%～90%。高甘油三酯血癥會導(dǎo)致血中游離脂肪酸升高，而血中游離脂肪酸及血糖的升高均可促使胰島素抵抗，使游離脂肪酸不受抑制地輸送至肝臟，從而超出肝臟脂質(zhì)代謝能力，導(dǎo)致NAFLD[15]。

最后，本研究ROC曲線分析顯示，年齡、女性、BMI、FBG及TG多指標聯(lián)合預(yù)測老年人群NAFLD的曲線下面積為0.782(95%CI0.751～0.811)，對疾病有良好的預(yù)測價值。

綜上所述，本研究分析了老年人群NAFLD的臨床特點，提示女性、肥胖、糖尿病、血脂異常尤其是TG升高是老年人NAFLD的危險因素，且老年人群隨著年齡的增長，NAFLD呈自然下降趨勢?？茖W(xué)管理NAFLD的影響因素對預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重大意義。本研究不足之處：(1)納入對象年齡較大，吸煙、飲酒、運動史、用藥史及既往病史等均為患者的自我報告，存在回憶偏倚。(2)腹部超聲對輕度脂肪肝敏感性較低，結(jié)果可能存在偏倚。