吳荷玉，趙詩雨，馬瓊，楊英，李莎，姚沖

合理、規(guī)范、安全用藥是保障手術(shù)患者醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)[1]。手術(shù)室作為醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療和搶救危重患者的重要科室，術(shù)中使用藥品種類繁多、用量大，手術(shù)患者病情復(fù)雜，急救情況特殊用藥亦十分常見；同時(shí)，手術(shù)室人員流動(dòng)性強(qiáng)，藥品規(guī)范管理難度大。藥品管理是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容，對保障患者術(shù)中用藥安全、手術(shù)搶救工作順利進(jìn)行具有重要意義[2]。如果管理不規(guī)范、監(jiān)管不完善將導(dǎo)致藥品取放混亂等問題，易造成差錯(cuò)事件[2-3]。目前針對手術(shù)室藥品管理質(zhì)量缺乏統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo)，Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型，為護(hù)理質(zhì)量管理提供了理論基礎(chǔ)和科學(xué)工具[4]。本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建手術(shù)室藥品管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，經(jīng)過1年持續(xù)質(zhì)量追蹤，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③在三級甲等醫(yī)院從事手術(shù)室管理工作、護(hù)理質(zhì)量管理工作或藥品管理相關(guān)工作10年以上；④現(xiàn)任護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部主任或藥劑科主任；⑤自愿參與研究并能及時(shí)完成函詢內(nèi)容。選取湖北、湖南、河南、江蘇、浙江、北京、重慶、廣東、海南、遼寧共10個(gè)省市15所三甲醫(yī)院的20名專家。男4名，女16名；年齡34～57(47.05±7.02)歲；工作年限11～39(27.05±8.36)年；本科11名，碩士8名，博士1名；中級職稱2名，副高級13名，正高級5名；護(hù)理部主任2名，總護(hù)士長10名，護(hù)士長7名，藥劑科主任1名。

1.1.2手術(shù)室護(hù)士 手術(shù)室護(hù)士274人，男49人，女225人；年齡23～53(31.51±7.07)歲。工作年限1～34(9.08±7.83)年。學(xué)歷：大專22人，本科239人，碩士13人。職稱：初級187人，中級82人，副高級4人，正高級1人。

1.2方法

1.2.1手術(shù)室藥品管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

1.2.1.1成立研究小組 研究小組由9名成員組成。碩士學(xué)歷5名，本科4名；護(hù)理部主任1名，手術(shù)室總護(hù)士長1名，護(hù)士長3名，循證小組護(hù)士2名，質(zhì)控專員1名，麻醉醫(yī)生1名。研究小組的主要任務(wù)為：檢索文獻(xiàn)，擬定評價(jià)指標(biāo)體系；選擇并確定函詢專家，編制專家函詢表；根據(jù)函詢結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)修訂與數(shù)據(jù)分析；進(jìn)行指標(biāo)意義解讀及使用方法培訓(xùn)；收集指標(biāo)應(yīng)用效果數(shù)據(jù)等。

1.2.1.2設(shè)計(jì)函詢問卷 ①文獻(xiàn)檢索：按照“6S”證據(jù)模型，檢索有關(guān)手術(shù)室藥品管理的相關(guān)證據(jù)。檢索的數(shù)據(jù)庫為：BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和美國國立指南數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站、衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、中國指南網(wǎng)等指南網(wǎng)站。英文檢索詞：drug，pharmaceuticals，remedy；operating rooms，operating room，operation theatre，operating theatre；sensitive index，sensitive indicator*，evaluation index，evaluation indicator*，quality index，quality indicator*，quality assessment，nursing quality，quality of nursing，quality of care，quality control，quality ma-nagement，quality improvement。中文檢索詞：藥品；手術(shù)，術(shù)中，圍手術(shù)期，圍術(shù)期，手術(shù)室；評價(jià)指標(biāo)，敏感指標(biāo)，質(zhì)量指標(biāo)，質(zhì)量評價(jià)，護(hù)理質(zhì)量，質(zhì)量管理，質(zhì)量改進(jìn)。檢索時(shí)限為建庫至2021年3月1日。②編制指標(biāo)體系：研究小組對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行分析、歸納和整理，嚴(yán)謹(jǐn)分析每個(gè)因素的意義和臨床適用性，并邀請藥品管理經(jīng)驗(yàn)豐富的專家共同商討，初步擬定手術(shù)室藥品管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，包含3個(gè)一級指標(biāo)、6個(gè)二級指標(biāo)和28個(gè)三級指標(biāo)，形成第1輪專家函詢表。

1.2.1.3專家函詢 函詢前先通過電話與專家取得聯(lián)系，專家同意后以電子郵件的形式發(fā)出問卷。問卷包括函詢說明、問卷正文和專家基本情況。函詢說明包括本研究的背景、目的及填表說明等；問卷正文條目采用Likert 5級評分法，按照“5很重要、1不重要”對指標(biāo)重要性進(jìn)行評分，并附修改意見欄；專家基本情況包括個(gè)人信息以及專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。首輪函詢發(fā)放問卷20份，均有效回收。研究小組成員進(jìn)行2次集中討論，以指標(biāo)均數(shù)>3.5、變異系數(shù)<0.25且滿分比>20%作為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[5]，并結(jié)合9名專家提出的修改意見和小組討論結(jié)果，刪除2 個(gè)、增加3 個(gè)、修改2 個(gè)三級指標(biāo)。形成第2輪函詢問卷。第2輪專家函詢20份問卷亦全部有效回收，1名專家提出修改意見。經(jīng)討論修改1個(gè)三級指標(biāo)。最終形成包括3個(gè)一級指標(biāo)、6個(gè)二級指標(biāo)和29個(gè)三級指標(biāo)的手術(shù)室藥品管理評價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2手術(shù)室藥品管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用

1.2.2.1指標(biāo)應(yīng)用培訓(xùn) 2021年3月，開展手術(shù)室全員藥品使用和管理培訓(xùn)，覆蓋4個(gè)院區(qū)8個(gè)區(qū)域。培訓(xùn)分為2個(gè)階段。先由護(hù)理部組織，對手術(shù)室總護(hù)士長、手術(shù)室各區(qū)域護(hù)士長和數(shù)據(jù)采集管理員行護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括指標(biāo)定義與意義、計(jì)算方式、資料收集方式等內(nèi)容。然后由手術(shù)室各區(qū)域護(hù)士長將指標(biāo)打印成冊，組織手術(shù)室護(hù)士學(xué)習(xí)，每季度培訓(xùn)1次。

1.2.2.2指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集與上報(bào) 2021年3月至2022年3月，在8個(gè)區(qū)域107個(gè)手術(shù)間應(yīng)用手術(shù)室藥品管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。設(shè)計(jì)“手術(shù)室藥品管理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測表”并打印，每日由指標(biāo)數(shù)據(jù)采集專員根據(jù)指標(biāo)計(jì)算公式和采集方式指引對指標(biāo)進(jìn)行評估與收集。每月底上報(bào)總護(hù)士長和護(hù)理部。收集數(shù)據(jù)期間，護(hù)士長和指標(biāo)數(shù)據(jù)采集專員雙人核查并質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)監(jiān)測表填寫情況，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。研究小組將數(shù)據(jù)結(jié)果與閾值比較，未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)行根本原因分析，根據(jù)PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，在次月末對上個(gè)月存在的問題持續(xù)追蹤。

1.2.3評價(jià)方法 ①干預(yù)前后護(hù)理人員手術(shù)室藥品相關(guān)知識(shí)考核合格率。2021年3月至2022年3月，共組織4次培訓(xùn)，比較第1次與第4次的考核成績。知識(shí)測試卷由教學(xué)護(hù)士長和各區(qū)域護(hù)士長統(tǒng)一命題并交叉審題后形成問卷星測試卷，滿分100分，80分及以上為合格。②干預(yù)前(2021年3月)、后(2022年3月)對結(jié)果指標(biāo)中的7項(xiàng)三級指標(biāo)進(jìn)行比較。每月最后1 d，指標(biāo)數(shù)據(jù)采集專員匯總本月“手術(shù)室藥品管理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測表”中數(shù)據(jù)，包括手術(shù)室藥品分類分區(qū)固定放置率，手術(shù)室藥品賬物符合率，過期、變質(zhì)手術(shù)室藥品數(shù)量和手術(shù)室用藥差錯(cuò)事件發(fā)生例數(shù)。2021年3月，共抽檢3 044支手術(shù)室藥品，2022年3月共抽檢4 800支手術(shù)室藥品。自制手術(shù)室藥品管理滿意度調(diào)查表，每月底隨機(jī)抽取手術(shù)室護(hù)士、麻醉及手術(shù)醫(yī)生各30人進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表包含手術(shù)室藥品管理制度、手術(shù)室藥品間配置、手術(shù)室藥品存放和手術(shù)室藥品使用4個(gè)方面，共10題，“非常滿意”至“非常不滿意”依序賦值10、8、6、4、2分，≥80分為滿意。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件和Yahhp12.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家意見的積極程度由問卷回收率表示；專家意見的集中程度由均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示；權(quán)威系數(shù)表示專家意見的權(quán)威程度；變異系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。使用Yahhp12.2軟件，建立層次結(jié)構(gòu)模型并采用Saatty標(biāo)度構(gòu)建判斷矩陣，計(jì)算各級指標(biāo)初始權(quán)重并進(jìn)行一致性比率(CR)檢驗(yàn)，當(dāng)CR<0.1，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性較好。最后利用連乘法計(jì)算出組合權(quán)重。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1構(gòu)建的指標(biāo)體系及相關(guān)指標(biāo)

2.1.1構(gòu)建的指標(biāo)體系 見表1。

表1 手術(shù)室藥品管理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系

2.1.2專家的積極性、權(quán)威性及意見的協(xié)調(diào)性 2輪專家函詢均發(fā)放問卷20份，收回有效問卷20份，回收率均為100%。第1輪專家的判斷系數(shù)為0.940、熟悉程度系數(shù)為0.820、權(quán)威系數(shù)為0.880。第2輪分別為0.955、0.830、0.893。2輪專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.215、0.264，均P<0.05。

2.2指標(biāo)體系應(yīng)用效果

2.2.1干預(yù)前后手術(shù)室護(hù)理人員藥品相關(guān)知識(shí)考核合格率比較 第1次培訓(xùn)考核274人，合格192人(70.07%)；第4次培訓(xùn)考核合格269人(98.18%)。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=81.011，P<0.001)。

2.2.2干預(yù)前后手術(shù)室藥品管理臨床效果比較 見表2。

表2 干預(yù)前后手術(shù)室藥品管理臨床效果比較

2.2.3干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室藥品管理滿意率比較 見表3。

表3 干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)室藥品管理滿意率比較 人(%)

3 討論

3.1結(jié)構(gòu)指標(biāo)是手術(shù)室藥品管理質(zhì)量的保證 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括藥品管理制度與藥品間環(huán)境配置。完善的制度才能引導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行。構(gòu)建的藥品管理制度涵蓋藥品領(lǐng)取、儲(chǔ)存、使用、交接與檢查的各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)還包括培訓(xùn)考核制度。手術(shù)室藥品培訓(xùn)與考核是藥品管理制度執(zhí)行的重要保障。手術(shù)室護(hù)士是各種藥物治療的實(shí)施者，亦是用藥過程的監(jiān)護(hù)者。指標(biāo)構(gòu)建后，通過規(guī)范化培訓(xùn)提升護(hù)理人員使用與管理手術(shù)室藥品的責(zé)任心、積極性和專業(yè)知識(shí)，減少違規(guī)操作發(fā)生率，降低手術(shù)室藥品的耗損。手術(shù)室藥品檢查制度完善，由質(zhì)控專人(手術(shù)室護(hù)士和麻醉護(hù)士各1名)定期檢查手術(shù)室藥品交接、存放、拿取、使用過程中的制度執(zhí)行情況，職責(zé)明確、責(zé)任清晰，避免因疏漏引起的手術(shù)室藥品管理混亂。手術(shù)室藥品存放間環(huán)境通風(fēng)、干燥、光線明亮，避免陽光直射、防火防爆，溫濕度適宜且配置溫濕度計(jì)。依據(jù)藥品存放要求，配備藥品帶鎖存放柜和冷藏存放柜，護(hù)士每班動(dòng)態(tài)監(jiān)測并登記冰箱溫度。配置手術(shù)室藥品車，方便為麻醉或搶救[6]。完善的配置為護(hù)理人員執(zhí)行藥品管理制度提供了便利。

3.2過程指標(biāo)是手術(shù)室藥品管理質(zhì)量的關(guān)鍵 本研究確立的10項(xiàng)過程指標(biāo)均與手術(shù)室藥品存放和使用過程密切相關(guān)。手術(shù)室藥品按藥品種類用藍(lán)、紅、綠標(biāo)識(shí)區(qū)別，標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清楚，分區(qū)或者分柜固定放置，使各類藥品各有各位、一目了然，防止因混淆誤拿錯(cuò)用的差錯(cuò)事件[7-9]。按“先進(jìn)先出、近期先出”的原則規(guī)范拿取手術(shù)室藥品，先領(lǐng)先用，保證藥品在有效期內(nèi)；并遵守“從右取用，從左移位補(bǔ)充”的原則每天及時(shí)補(bǔ)充、動(dòng)態(tài)調(diào)整，使手術(shù)室藥品基數(shù)達(dá)到充足、備用狀態(tài)。此外，安排質(zhì)控專人負(fù)責(zé)每日手術(shù)室藥品交接工作，并每周定期盤查手術(shù)室藥品數(shù)量、檢查手術(shù)室藥品質(zhì)量和有效期并記錄，保證藥品安全的同時(shí)做到賬物相符。護(hù)士長每月檢查手術(shù)室藥品管理措施落實(shí)情況，每逢節(jié)假日的節(jié)前檢查，護(hù)士長和質(zhì)控員亦會(huì)對手術(shù)室藥品情況重點(diǎn)檢查。通過檢查評價(jià)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)施中的問題，保證患者用藥安全。在手術(shù)室藥品使用過程中，遵醫(yī)囑雙人核對，并嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將正確的藥物，按正確的劑量，用正確的途徑，在正確的時(shí)間內(nèi)給予正確的手術(shù)患者[10]。給藥后，密切觀察患者用藥反應(yīng)，動(dòng)態(tài)評估藥物療效和不良反應(yīng)，做好記錄并及時(shí)處理。過程指標(biāo)的構(gòu)建，使護(hù)理人員對藥品使用過程中的注意事項(xiàng)更明確，執(zhí)行率更高[11]。

3.3結(jié)果指標(biāo)是手術(shù)室藥品管理質(zhì)量的重點(diǎn) 手術(shù)室藥品分類分區(qū)固定放置率、手術(shù)室藥品賬物符合率等結(jié)果指標(biāo)是手術(shù)室藥品存放管理的重點(diǎn)。專人每周定期核查手術(shù)室藥品名稱、批號、有效期，保障手術(shù)室藥品數(shù)量充足、質(zhì)量有效，可有效防止手術(shù)室藥品因存放管理不當(dāng)造成的藥效下降或變質(zhì)失效，提高手術(shù)患者用藥安全有效性[12-13]。通過1年的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，改變了手術(shù)室藥品存放和使用中的問題，護(hù)理人員對手術(shù)室藥品管理的滿意率大大提高。麻醉藥品由麻醉護(hù)士根據(jù)麻醉醫(yī)生的領(lǐng)藥清單提前準(zhǔn)備，全麻手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間鎖點(diǎn)，使麻醉醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)間后即可完全投入麻醉工作，提高麻醉醫(yī)生工作效率和滿意率，縮短接臺(tái)手術(shù)患者等待時(shí)間[14-15]。手術(shù)醫(yī)生亦因手術(shù)室藥品的充足、及時(shí)使用，確保應(yīng)急搶救事件的順利進(jìn)行等，提高了滿意率。

5 小結(jié)

本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型，采用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建手術(shù)室藥品質(zhì)量管理評價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重，具有科學(xué)性和實(shí)用性。同時(shí)通過臨床實(shí)踐，完善手術(shù)室藥品管理制度，加強(qiáng)對手術(shù)室護(hù)士的培訓(xùn)和督導(dǎo)，規(guī)范手術(shù)室藥品的交接、存取，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室藥品使用中的規(guī)范，進(jìn)一步保證了手術(shù)患者安全。下一步將依據(jù)1年來監(jiān)測結(jié)果確定目標(biāo)值，針對手術(shù)室藥品管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，并結(jié)合信息化管理系統(tǒng)，形成手術(shù)室藥品信息化鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?，從而?shí)現(xiàn)手術(shù)室藥品管理質(zhì)量的穩(wěn)步持續(xù)改進(jìn)。