張馨元，張小紅，陳經(jīng)欣，余艷，曾天裕，李漓

胸腔鏡輔助技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肺癌切除術(shù)，有助于患者術(shù)后盡早活動(dòng)，促進(jìn)早期康復(fù)，縮短術(shù)后住院日。評(píng)估患者報(bào)告結(jié)局(Patient-reported Outcome，PRO)有助于輔助醫(yī)患共同決策、協(xié)助癥狀管理、評(píng)價(jià)臨床效果[1]。疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局包括疼痛強(qiáng)度及其影響、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)、疼痛治療感知等[2]。胸腔鏡肺癌切除術(shù)后第1天疼痛發(fā)生率高達(dá)100%[3]，且活動(dòng)性疼痛強(qiáng)度更重，對(duì)康復(fù)鍛煉影響大[4]?？謩?dòng)癥指因疼痛敏感性增強(qiáng)或受到外界刺激，對(duì)身體運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度的、非理性恐懼的特殊現(xiàn)象[5]。肺癌術(shù)后患者恐動(dòng)水平較高，受疼痛強(qiáng)度影響[6]，但僅關(guān)注肺癌術(shù)后疼痛強(qiáng)度，可能不足以改善患者實(shí)際疼痛體驗(yàn)及疼痛影響，還應(yīng)關(guān)注疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局中的其他指標(biāo)。本研究調(diào)查胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者恐動(dòng)水平現(xiàn)狀及疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局，并分析兩者的關(guān)系，為提高患者早期康復(fù)鍛煉有效性提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 便利選取2021年9月至2022年1月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科行胸腔鏡輔助下肺癌切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查確診為肺癌；對(duì)研究知情并同意加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙患者；術(shù)后病情危重，無(wú)法配合完成問(wèn)卷調(diào)查。共納入研究對(duì)象212例，男93例，女119例；年齡27～84(55.2±11.3)歲。肺切除部位：左側(cè)105例，右側(cè)106例，雙側(cè)1例；淋巴結(jié)清掃50例，未清掃162例；術(shù)后留置胸管168例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2022-KY-033)。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①人口學(xué)和臨床資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，包括12項(xiàng)，分別為性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、體重指數(shù)、吸煙史、術(shù)前肺功能(呼氣峰流速、第1秒用力呼氣容積、用力肺活量)、肺切除部位、是否淋巴結(jié)清掃、是否留置胸管。②恐動(dòng)癥評(píng)估簡(jiǎn)表(Tampa Scale for Kinesiophobia-11，TSK-11)。由Woby等[7]修訂，蔡立柏等[8]漢化。包括活動(dòng)認(rèn)知(6個(gè)條目)、活動(dòng)行為(3個(gè)條目)、活動(dòng)態(tài)度(2個(gè)條目)3個(gè)維度，條目采用4級(jí)評(píng)分法，總分11～44分，評(píng)分越高，恐動(dòng)水平越高，評(píng)分>26分為恐動(dòng)癥。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.883。③國(guó)際疼痛療效問(wèn)卷(International Pain Outcomes Questionnaire，IPO-Q)。由Rothaug等[2]基于修訂版美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)疼痛結(jié)局問(wèn)卷設(shè)計(jì)，已應(yīng)用于國(guó)內(nèi)術(shù)后患者[9]。包括疼痛嚴(yán)重程度，疼痛對(duì)功能和情緒的影響，鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，對(duì)疼痛治療的感知，慢性疼痛共13個(gè)問(wèn)題(部分問(wèn)題下設(shè)小問(wèn)題)。4個(gè)問(wèn)題用“是”或“否”回答，分別詢問(wèn)患者是否需要更多疼痛治療，是否獲得過(guò)疼痛治療相關(guān)信息，是否使用過(guò)非藥物鎮(zhèn)痛治療，是否經(jīng)歷過(guò)≥3個(gè)月的慢性疼痛；2個(gè)問(wèn)題以11個(gè)百分比數(shù)(0～100%)計(jì)分；其余問(wèn)題以數(shù)字(0～10)表示“不痛/無(wú)影響/無(wú)”至“劇痛/完全影響/極度”。問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.86。

1.2.2資料收集方法 于患者術(shù)后第1天進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說(shuō)明研究目的、意義及問(wèn)卷填寫方法。對(duì)無(wú)法自行填寫問(wèn)卷的患者，逐條詢問(wèn)后代填。共發(fā)放問(wèn)卷220份，回收有效問(wèn)卷212份，有效回收率96.36%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)和Spearman秩相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者恐動(dòng)水平及發(fā)生恐動(dòng)癥的單因素分析 胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者TSK-11評(píng)分25(23，29)分，恐動(dòng)癥發(fā)生率38.68%。不同特征患者恐動(dòng)癥發(fā)生率比較，見表1；有無(wú)恐動(dòng)癥患者年齡、體重指數(shù)及術(shù)前肺功能指標(biāo)比較，見表2。

表1 不同特征患者恐動(dòng)癥發(fā)生率比較 例

表2 有無(wú)恐動(dòng)癥患者年齡、體重指數(shù)及術(shù)前肺功能指標(biāo)比較

2.2胸腔鏡肺癌切除術(shù)后疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局與恐動(dòng)水平的相關(guān)性 見表3。胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者中，需要更多疼痛治療者TSK-11評(píng)分27(25，29)分，不需要者25(23，28)分；獲得過(guò)疼痛治療信息者TSK-11評(píng)分25(23，28)分，未獲得者26(24，31.25)分；使用過(guò)非藥物鎮(zhèn)痛方法者TSK-11評(píng)分25(23，28)，未使用者26(23，29)分；經(jīng)歷過(guò)術(shù)前慢性疼痛者TSK-11評(píng)分27(24，31)分，未經(jīng)歷者25(23，28)分。上述各項(xiàng)恐動(dòng)水平得分比較，Z值分別為-4.408、-2.097、-0.892、-0.970，P值分別為<0.001、0.036、0.373、0.330。

表3 胸腔鏡肺癌切除術(shù)后疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局與恐動(dòng)水平的相關(guān)性(n=212)

3 討論

3.1胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者恐動(dòng)水平較高，女性患者更易發(fā)生恐動(dòng)癥 本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者TSK-11評(píng)分中位數(shù)為25，接近恐動(dòng)癥評(píng)分臨界點(diǎn)26分，恐動(dòng)水平較高[6]；恐動(dòng)癥發(fā)生率為38.68%，與既往研究報(bào)道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率38.2%相近[10]。胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者恐動(dòng)癥發(fā)生率較高的可能原因有：留置的胸腔閉式引流管刺激切口、影響肢體運(yùn)動(dòng)，手術(shù)對(duì)肋間神經(jīng)、呼吸肌的刺激和損傷降低呼吸功能，且術(shù)后第1天疼痛癥狀最嚴(yán)重[3]，患者對(duì)疼痛的恐懼使其回避康復(fù)鍛煉。本研究表明，女性患者在胸腔鏡肺癌切除術(shù)后更易發(fā)生恐動(dòng)癥。一項(xiàng)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的隨訪研究也表明，女性患者更易發(fā)生和發(fā)展恐動(dòng)癥[11]?？赡芘c女性對(duì)疼痛更敏感，手術(shù)治療心理負(fù)擔(dān)更重[12]有關(guān)。應(yīng)對(duì)胸腔鏡肺癌術(shù)后患者及時(shí)篩查是否存在恐動(dòng)癥，并鼓勵(lì)家屬共同參與術(shù)后活動(dòng)，減輕患者對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的恐懼心理；重點(diǎn)關(guān)注女性患者恐動(dòng)癥發(fā)生情況，可使用音樂(lè)療法、芳香療法等受女性歡迎的非藥物干預(yù)方法轉(zhuǎn)移注意力、減輕疼痛敏感性。

3.2胸腔鏡肺癌切除術(shù)后疼痛強(qiáng)度高及其對(duì)功能情緒影響大者恐動(dòng)水平高 本研究顯示，胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者最重疼痛強(qiáng)度5(3，6)分，為中度疼痛?；颊咧髟V最重疼痛通常為康復(fù)鍛煉時(shí)產(chǎn)生的活動(dòng)性疼痛，活動(dòng)性疼痛由活動(dòng)直接觸發(fā)疼痛纖維，傳遞更多的疼痛信號(hào)，疼痛強(qiáng)度更重，且鎮(zhèn)痛方案更復(fù)雜[4]。表3顯示，疼痛強(qiáng)度及疼痛對(duì)床上活動(dòng)、深呼吸或咳嗽、睡眠或床下活動(dòng)影響越大，恐動(dòng)水平越高(相關(guān)系數(shù)均為正值)?？焖倏祻?fù)背景下，鼓勵(lì)術(shù)后患者早期活動(dòng)，但患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽等康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)切口被牽拉，活動(dòng)性疼痛對(duì)功能鍛煉的影響使患者形成“一動(dòng)就痛”的條件反射[13]，加重恐動(dòng)水平。一項(xiàng)對(duì)首發(fā)急性心肌梗死患者的質(zhì)性研究表明，對(duì)自身病情的擔(dān)憂焦慮等消極情緒是高水平恐動(dòng)癥的形成原因之一[14]。本研究調(diào)查中，患者疼痛導(dǎo)致的焦慮、無(wú)助得分與恐動(dòng)癥得分呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)，部分患者錯(cuò)誤地?fù)?dān)心產(chǎn)生疼痛是由于肺部破裂或身體內(nèi)有其他潛在的危險(xiǎn)等，焦慮情緒明顯，進(jìn)而發(fā)生恐動(dòng)癥。提示臨床護(hù)士應(yīng)定時(shí)評(píng)估疼痛強(qiáng)度及影響，尤其應(yīng)關(guān)注活動(dòng)性疼痛對(duì)早期康復(fù)鍛煉的影響，針對(duì)胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者的疼痛特點(diǎn)有效鎮(zhèn)痛，制訂并實(shí)施有效可行的術(shù)后早期活動(dòng)方案；此外，可在圍術(shù)期篩查焦慮情緒明顯的患者，評(píng)估其治療信息需求，并增加相關(guān)教育內(nèi)容，使患者了解手術(shù)及鎮(zhèn)痛知識(shí)，使用正念冥想、認(rèn)知行為療法等方法緩解其焦慮緊張情緒。

3.3胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者對(duì)疼痛治療的感知影響恐動(dòng)水平 本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛后疼痛緩解程度越低、越需要更多疼痛治療，恐動(dòng)水平越高。本研究中42.92%患者需要更多疼痛治療，提示鎮(zhèn)痛不足，導(dǎo)致高恐動(dòng)水平。術(shù)后疼痛是導(dǎo)致恐動(dòng)癥的最主要原因之一，但各鎮(zhèn)痛措施應(yīng)用于不同個(gè)體的有效性不盡相同，鎮(zhèn)痛效果不足加重患者的無(wú)助情緒，使其更加不愿經(jīng)歷難以緩解的疼痛，產(chǎn)生對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。有研究指出，部分患者即使疼痛嚴(yán)重，也不主動(dòng)尋求額外疼痛治療[15]，可能是由于擔(dān)心惡心、頭暈等鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，甚至認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物成癮。此外，患者未獲得足夠疼痛治療信息、參與治療程度不足、疼痛滿意度低與恐動(dòng)水平高相關(guān)。疼痛治療滿意度受疼痛強(qiáng)度及其影響、鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)等影響[16]，疼痛治療滿意度低意味著患者疼痛控制不佳，從而表現(xiàn)出較高的恐動(dòng)水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的真實(shí)疼痛治療需求，進(jìn)行個(gè)性化疼痛教育；鼓勵(lì)患者及家屬參與到疼痛管理的評(píng)估和計(jì)劃各環(huán)節(jié)，使其了解疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物治療及不良反應(yīng)、非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)方法等信息[17]，提高患者疼痛治療參與度，改善患者滿意度，以降低術(shù)后恐動(dòng)水平。

4 小結(jié)

胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者恐動(dòng)水平較高，女性患者更易發(fā)生恐動(dòng)癥，疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局不佳加重恐動(dòng)水平。應(yīng)針對(duì)胸腔鏡肺癌切除術(shù)后疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局提供針對(duì)性支持，及時(shí)預(yù)防、有效干預(yù)，減少恐動(dòng)癥對(duì)早期康復(fù)鍛煉的影響。未來(lái)可進(jìn)一步開展多中心縱向研究，探討胸腔鏡肺癌切除術(shù)后恐動(dòng)癥及疼痛相關(guān)患者報(bào)告結(jié)局隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，并評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性。