周樹珩 黃曉燕 陳雅璐

1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣西南寧 530022

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃或十二指腸內容物因各種誘因反流至食管、口咽和（或）呼吸道所引起的疾病，其典型癥狀為反酸、燒心，具有易復發(fā)、病程長及難治愈等臨床特點。全球人群流行病學調查顯示，研究人群中每周至少發(fā)作1次GERD癥狀的概率為13%，西方國家發(fā)病率較高，而亞太地區(qū)有逐年升高趨勢，盡早對GERD 進行有效診治對提高患者的生存質量具有重要意義。

GERD 發(fā)病機制復雜，目前普遍認為與食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力下降、LES 一過性松弛、酸袋影響、食管裂孔疝、食管廓清功能降低、唾液防御功能、胃食管黏膜損傷、胃十二指腸功能異常、食管內臟高敏感、人體食管上皮滲透性改變及精神心理因素等密切相關。

GERD 的治療目標主要是有效緩解癥狀，降低復發(fā)率和相關并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質量。目前針對GERD 的西醫(yī)治療以抑酸藥、促胃腸動力藥、胃食管黏膜保護劑及手術治療為主。藥物治療雖可有效緩解癥狀，但仍有30%～40%的患者對常規(guī)質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療反應不佳。手術治療普遍表現(xiàn)出遠期療效不明顯的弊端。近幾年數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)藥可通過修復胃食管黏膜、抗炎及促胃腸動力等機制治療GERD 患者。研究表明，中醫(yī)藥憑借其辨證論治和整體觀念的特點，采用中藥內服、中醫(yī)外治及中醫(yī)心理治療等特色療法對GERD 進行有效干預，具有標本兼治、療效確切的突出優(yōu)勢，有望作為新時代GERD 的有效治療手段。

1 中醫(yī)基礎理論

1.1 GERD 中醫(yī)病名

中醫(yī)對GERD 認識較早，古代醫(yī)家主要根據(jù)GERD 反酸、燒心的典型癥狀，將其歸屬為“吐酸”“食管癉”“梅核氣”“噎嗝”等中醫(yī)疾病范疇，其主要好發(fā)于脾胃陽虛、氣郁食滯及濕熱體質人群，病位主要位于食管和脾胃，與肝膽關系密切。張介賓在《景岳全書·吞酸》云：“吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”；而《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸篇》則提到：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，體現(xiàn)GERD 的發(fā)病還與肝郁氣逆導致其疏泄失常密切相關。

1.2 GERD 中醫(yī)病因病機

針對GERD 的病因，中醫(yī)最早認為火、熱之邪是GERD 的主要致病因素，正如《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。古往今來，眾多醫(yī)家普遍認為體質差異、情志失調及飲食不節(jié)等因素是GERD 發(fā)病的關鍵，而先天稟賦不足、后天脾胃虧損則是其發(fā)病基礎。脾胃位居中焦，是人體氣機重要的升降樞紐，具有運化、受納及腐熟水谷的生理功能，由此可見氣機升降失常為GERD 的主要病機所在。與此同時，GERD 的病性有虛有實，虛主要是指素體脾胃虧虛，實則責之氣滯、食積及痰濕凝滯。脾胃素虛和飲食不節(jié)皆可致脾胃的升清降濁功能失司，水谷、水濕運化不足，聚而為痰為飲，上阻于肺，導致肺的宣發(fā)肅降功能失常，氣逆而上，從而引發(fā)一系列癥狀；同時情志失調，肝氣郁滯，肝膽疏泄功能失常，郁久化熱而上犯于胃，亦可發(fā)為本病。此外，《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》中亦認為GERD 的基本病機是脾失健運、肺失宣肅及肝膽疏泄失常，進而導致胃失和降、胃氣上逆。

1.3 GERD 中醫(yī)證型

目前對于GERD 辨證分型尚未有統(tǒng)一標準，各醫(yī)家學派具有不同主張。張歡等根據(jù)其特征及總結前人經(jīng)驗將GERD 分為濕熱氣滯、肝胃不和、膽胃不和及脾胃虛弱4 個證型。而朱莎莎整理分析193 例GERD 患者四診信息發(fā)現(xiàn)，所有患者主要分為肝胃郁熱、肝胃不和、脾虛濕熱、脾胃虛寒、痰氣交阻及胃熱陰虛6 種，其中肝胃郁熱和肝胃不和占較大比例。此外，李志等主要將236 例GERD患者分為肝胃郁熱、肝胃不和、中虛氣逆、胃熱氣逆及痰氣郁阻，其中肝胃郁熱和肝胃不和占比較大，初步表明肝胃郁熱和肝胃不和在臨床中較為常見。而《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》中則將GERD 主要歸納為肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、瘀血阻絡、中虛氣逆及脾虛濕熱6 大證型。綜上，盡管GERD 中醫(yī)辨證分型尚未有統(tǒng)一標準，但臨床辨證多圍繞脾、胃、肝三臟進行，治療的關鍵主要在于濕、熱、瘀、虛。

2 中醫(yī)臨床研究

2.1 中藥內服方

近年來數(shù)據(jù)表明，中藥內服方在減輕患者癥狀、降低復發(fā)率及減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有較好療效。林峰等應用和降息酸湯治療肝胃郁熱型GERD患者，對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，治療4 周后顯示觀察組患者的血清胃泌素及胃動素水平明顯升高，而反流性疾病問卷量表積分和中醫(yī)證候積分明顯下降，初步表明和降息酸湯可通過上調胃腸胃泌素和胃動素分泌來促進胃腸排空，從而達到緩解GERD 癥狀的作用，是治療GERD 的有效方藥，同時為肝胃郁熱型GERD 發(fā)病可能與胃腸激素分泌異常導致胃腸排空功能障礙有關提供一定參考依據(jù)。與此同時，曹利紅等應用旋覆代赭湯加味進行臨床研究，結果表明治療組患者的有效率顯著高于對照組，治療組患者的LES 靜息壓、蠕動傳導速度及食管上括約肌靜息壓均明顯高于對照組，而反酸積分、燒心積分及中醫(yī)證候積分等則明顯低于對照組。由此提示旋覆代赭湯加味可有效提高GERD 患者的食管括約肌壓力，改善食管運動功能，減緩患者的臨床不適癥狀，值得進一步推廣。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃作為人體氣機升降樞紐，其升清降濁之功能失司是GERD 發(fā)病的關鍵。旋覆代赭湯組方中，旋覆花下氣除痰，降逆止噯而為君藥；代赭石質重沉降，鎮(zhèn)逆效強而為臣藥；佐以生姜以和胃止嘔，同時可防止代赭石寒涼之性過于伐胃；并配以人參、炙甘草、大棗以補益脾胃，使得脾胃升降功能趨于正常。全方體現(xiàn)出和胃降逆之要義，正符合GERD 治療的病因病機。現(xiàn)代藥理學研究也證實旋覆代赭湯具有修復胃食管黏膜、促胃腸動力及抗炎等作用。揭示胃食管運動功能障礙和食管下括約肌受損為GERD的主要病理特征。

2.2 中成藥口服

中成藥因其攜帶方便、藥效明顯的優(yōu)點在GERD臨床治療中獲得越來越多的應用。王瑩予柴連顆粒治療120 例肝胃郁熱型GERD 患者，對照組則予雷貝拉唑鈉腸溶片，結果表明治療組患者反酸、燒心等癥狀治愈率明顯高于對照組，提示柴連顆粒能有效改善GERD 患者的臨床癥狀，且無明顯不良反應，可在臨床推廣運用。張炳輝選取52 例GERD患者進行臨床對照試驗，對照組以奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片為治療藥物，治療組在此基礎上加用胃蘇顆粒，結果顯示治療組患者的不適癥狀及內鏡下黏膜修復狀況明顯優(yōu)于對照組，由此提示聯(lián)合中成藥治療GERD 能夠獲得更好的臨床療效。達立通顆粒作為一種治療肝胃郁熱型GERD 的有效中成藥，具有和胃降逆、解郁消滯的功效。同時，達立通顆粒在臨床中可用作促胃腸動力藥，藥理實驗研究表明其具有多靶點、雙向調控的特點，不僅能雙向調控消化液和消化酶的分泌，還能雙向調控胃腸電生理活動和消化道平滑肌的運動。結合目前研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療GERD 的中成藥主要偏向于肝胃郁熱證和肝胃不和證，其原因可能與臨床中這兩個證型的患者占比較大有關，同時也說明治療其他證型GERD 的中成藥研發(fā)還有待加強。

2.3 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治作為中醫(yī)藥特色治療手段，以人體穴位、經(jīng)絡等為介導，輔以針、艾等工具，或應用專業(yè)推拿手法使人體氣血陰陽獲得調和，從而達到治療目的。由于GERD 的病位主要在食管，長期服用藥物或食管的反復應激均可導致惡心、噯氣等不良反應發(fā)生，此時外治法即展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢。

2.3.1 普通針刺 研究表明，針灸可對LES 的神經(jīng)體液進行有效調節(jié)，并通過抑制GERD 患者食管內胃酸和膽汁的反流及調節(jié)LES 靜息壓變化來達到治療效應。劉謙等在針灸治療反流性食管炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺內關、太沖、中脘及足三里等穴位后，患者反流、燒心等癥狀明顯改善，其LES 靜息壓也明顯升高，表明針刺某些特定穴位對治療GERD 具有確切療效，其機制可能為針灸可調節(jié)脾胃升降功能，從而影響患者的胃、食管動力，減少反流癥狀發(fā)生。郭怡瑾對44 例肝強脾虛型難治性GERD 患者進行臨床試驗，試驗組予針刺雙側足三里、內關、公孫，結果顯示試驗組針刺治療后食管的排空障礙、LES 靜息壓平均值、LES 靜息壓最小值、LES 長度及蠕動波持續(xù)時間等均明顯改善，初步提示針刺可通過提高LES 靜息壓、增加LES 長度及改善食管廓清功能而達到對肝強脾虛型GERD 患者的治療作用。與此同時，李建鋒等在中醫(yī)特色外治治療GERD 的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，背俞穴指針療法在改善患者不適癥狀、降低食管酸反流總時間百分率、反流次數(shù)及最長反流時間等方面均有顯著療效，且相較于西藥其遠期療效明顯升高。

2.3.2 推拿、埋線及穴位注射 推拿、埋線及穴位注射等特色外治手法可通過抑制LES 一過性松弛、加強食管括約肌壓力、保護胃食管黏膜、促進胃腸蠕動等途徑對GERD 進行有效治療。劉巧玉等在對60 例GERD 早產(chǎn)兒的對照研究中發(fā)現(xiàn)，在對照組常規(guī)治療措施的基礎上加用按揉雙側足三里能明顯提高患兒的血清胃泌素、胃動素水平，表明對相應穴位進行專業(yè)的推拿按摩可有效防治GERD，有望作為治療早產(chǎn)兒GERD 的一種更為有效和安全的方法。黃建春等在運用“升陽益胃”穴位埋線療法治療GERD 后，患者的食管上括約肌壓力、食管體部遠端收縮積分（distal contraction integral，DCI）及食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）明顯升高，胃酸反流次數(shù)和暴露時間顯著降低，提示穴位埋線對患者的身心健康和生活質量均具有明顯療效，相比傳統(tǒng)西藥治療具有療效確切、不易復發(fā)及方便價廉的優(yōu)勢。研究表明，針刺聯(lián)合藥物治療具有協(xié)同作用，其機制可能為針刺刺激穴位后可影響藥物在人體內的分布和代謝，從而提高臨床治療效應。除此之外，陳姍姍等采用中頻神經(jīng)調控治療儀電刺激內關穴和足三里穴治療難治性GERD 患者，結果顯示，治療后LES 低壓組及食管動力障礙組患者LESP 明顯高于治療前，食管動力障礙組患者DCI 高于治療前；提示體表穴位電刺激可通過提高患者的LESP 和DCI，改善食管整體收縮功能，同時提高食管廓清能力，進而達到緩解癥狀、降低復發(fā)的功效。綜上可見，中醫(yī)特色外治療法對GERD 的臨床治療療效確切，其作用機制主要與增加食管括約肌壓力、增加食管廓清功能、保護食管黏膜、調節(jié)胃腸激素及增強胃腸動力等有關，今后有望填補傳統(tǒng)西藥及手術治療復發(fā)率高、遠期療效不佳的缺陷，在臨床中不斷推廣。

2.4 中藥內服聯(lián)合外治

除了傳統(tǒng)中藥內服和特色外治療法，中醫(yī)綜合（內服加外治）療法在治療GERD 方面同樣取得越來越顯著的療效。黃天生等將口服旋金降逆湯聯(lián)合電針刺激足三里用于治療反流性食管炎，結果表明與西藥組相比，治療組在改善臨床癥狀、提高胃動素及饑餓素水平方面優(yōu)勢明顯。王茜茜等將172例GERD 患者隨機分為觀察組與對照組，對照組予加減烏梅丸口服，觀察組在對照組基礎上聯(lián)用穴位針刺，結果表明治療后觀察組患者的GERD 自測量表評分明顯低于對照組，而總有效率、食管括約肌壓力、長度及蠕動時間均顯著高于對照組，提示加減烏梅丸聯(lián)合穴位針刺能有效緩解患者的臨床癥狀，提高食管動力及體部蠕動功能。

3 結語及展望

GERD 作為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，其病理生理機制尚未完全明確，目前主要分為反流性食管炎、非糜爛性反流病及巴雷特食管三種類型。其中，10%～15%的GERD 患者可并發(fā)巴雷特食管，并已知有惡變?yōu)槭彻芟侔┑目赡堋Ｄ壳拔麽t(yī)治療GERD 主要以抑酸劑、胃食管黏膜保護劑、促胃腸動力藥及手術治療為主，PPI 仍是首選。但有研究表明，長期服用維持劑量的PPI 類藥物會導致急慢性腎衰竭、社區(qū)獲得性肺炎及骨質疏松等不良反應，且具有停藥易復發(fā)的缺陷；除此之外，長期聯(lián)用PPI 與抗血小板類藥物可能提高心血管不良事件發(fā)生率。此外，對于大部分難治性GERD 患者，抑酸劑、促胃動力藥甚至手術治療仍然存在復發(fā)率高、遠期療效不明顯的弊端，給患者生活和工作帶來不良影響。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥治療GERD 具有療效顯著、復發(fā)率低且不良反應少的優(yōu)勢，主要包括中藥內服和中醫(yī)外治。內服法以整體觀念、辨證論治為特點，重點突出病證結合、標本兼治及心身同治；中醫(yī)外治則以藥簡效專、價廉便攜為特色，已成為近年來GERD 治療領域的熱點。但由于GERD 臨床癥狀和發(fā)病機制的復雜多樣及患者體質差異的影響，臨床中GERD 的中醫(yī)辨證施治往往受多種因素限制，如藥材質量、藥物配伍及臨床醫(yī)生水平等，進而使得中醫(yī)藥防治GERD 的療效受到一定影響。此外，目前中醫(yī)藥治療GERD 的研究多以單中心、小樣本的臨床觀察研究居多，而中醫(yī)藥治療GERD 的實驗機制研究仍較少。因此，中醫(yī)藥治療GERD的發(fā)展前景較為廣闊，多中心、大樣本及高質量的臨床和機制研究還亟待進一步擴展，以此為研發(fā)質量可控、療效穩(wěn)定的中藥內服方、中成藥、中醫(yī)外治及中醫(yī)綜合等干預手段奠定良好基礎。