蔚文龍 朱建剛 鐘 林 吳莉菁 戴 晴

1.嘉興市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江嘉興 314001；2.嘉興市第一醫(yī)院針灸科，浙江嘉興 314001

危重癥患者常合并胃腸道功能障礙，影響患者的康復(fù)和預(yù)后。急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）可引起腸源性膿毒癥，是炎癥損傷的“激發(fā)器”。研究顯示，在入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的危重癥患者中，50%以上存在急性胃黏膜損傷，62%以上出現(xiàn)胃腸道功能損傷，近20%可發(fā)展成急性胃腸功能衰竭。針刺可通過刺激機(jī)體穴位，雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，抑制全身炎性反應(yīng)，從而改善患者的消化功能。同時(shí)應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持腸道菌群平衡，加速腸上皮細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)胃黏膜病變恢復(fù)。本研究擬通過觀察針刺聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)AGI 患者的臨床療效，為危重癥患者AGI 早期干預(yù)提供治療參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年4 月嘉興市第一醫(yī)院收治的危重癥AGI 患者64 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和針刺組，每組各32 例。根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）指南，將AGI 分為4 級(jí)：AGIⅠ級(jí)，存在胃腸功能屏障和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；AGI Ⅱ級(jí)，胃腸功能障礙，需要干預(yù)重建胃腸功能；AGI Ⅲ級(jí)，胃腸功能衰竭，干預(yù)無法重建胃腸功能；AGI Ⅳ級(jí)，胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，威脅生命。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 的患者；②入住ICU 時(shí)間≥1周者；③年齡18～80 歲；④AGI 分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤無藥物濫用及過敏史，無暈針史；⑥胃腸道條件允許腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚感染或周圍血管疾病導(dǎo)致肢體破潰無法針刺者；②對(duì)針刺恐懼者；③患者術(shù)后未排氣或胃腸功能不全，存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；④患者胃腸道灌注不良或存在血管活性藥物難以糾正的低血壓。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 不足1 周的患者；②研究過程中出現(xiàn)不良事件需要終止者；③家屬要求終止或退出研究者。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號(hào)：LS2019-205），所有患者或法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均給予抗炎、抑酸、改善組織灌注、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。AGI Ⅱ級(jí)患者予常規(guī)小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)癥狀加用促胃腸動(dòng)力藥，AGI Ⅲ級(jí)嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加用促胃腸動(dòng)力藥，AGI Ⅳ級(jí)可考慮手術(shù)減壓或結(jié)腸鏡減壓治療。只要患者腸道條件允許，兩組患者均盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期營(yíng)養(yǎng)支持遵循“允許性低熱量喂養(yǎng)”原則，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全滿足患者熱量需求時(shí)，加用腸外營(yíng)養(yǎng)保證熱量目標(biāo)，直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)。針刺組患者在基礎(chǔ)治療上加用針灸治療，主穴：足三里、上巨虛，刺法：進(jìn)針得氣后采用提插瀉法。配穴：中脘、天樞，刺法：進(jìn)針得氣后采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針30min，每天1 次，連續(xù)7d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療第1、4、7 天的腸鳴音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）的變化，同時(shí)記錄兩組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分和AGI 分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組患者治療后不同時(shí)間腸鳴音比較

常規(guī)組患者治療第7 天腸鳴音顯著多于第1 天（＜0.05），針刺組患者治療第4、7 天腸鳴音均顯著多于第1 天（＜0.05）。治療第4、7 天，兩組患者腸鳴音比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。治療第 4 天，針刺組患者腸鳴音顯著多于常規(guī)組（=0.003），見表2。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間腸鳴音比較（，次/min）

2.3 兩組患者治療后不同時(shí)間WBC 比較

治療第4、7 天，兩組患者的WBC 均顯著低于本組第1 天（＜0.05）；治療第1、4 天，兩組患者的WBC 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療第7 天，針刺組患者的WBC 顯著低于常規(guī)組（=0.041），見表3。

表3 兩組患者治療后不同時(shí)間WBC 比較（，×109/L）

2.4 兩組患者治療后不同時(shí)間CRP 比較

治療第1、4 天，兩組患者的CRP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療第7 天，針刺組患者的CRP 顯著低于常規(guī)組（=0.048），見表4。

表4 兩組患者治療后不同時(shí)間CRP 比較[M（Q1,Q3），mg/L]

2.5 兩組患者治療后不同時(shí)間PCT 比較

治療第7 天，兩組患者的PCT 均顯著低于本組治療第1 天（＜0.05）；治療第1、4 天，兩組患者的PCT 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療第 7 天，針刺組患者的 PCT 顯著低于常規(guī)組（0.010），見表5。

表5 兩組患者治療后不同時(shí)間PCT 比較[M（Q1,Q3），mg/L]

2.6 兩組患者治療后不同時(shí)間NLR 比較

治療第4、7 天，兩組患者的NLR 均顯著低于本組第1 天（＜0.05）；針刺組患者治療第1、4、7天的NLR 均顯著低于常規(guī)組（＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療后不同時(shí)間NLR 比較（）

2.7 兩組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間比較

針刺組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間均顯著短于常規(guī)組（＜0.05），見表7。

表7 兩組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間比較（，d）

3 討論

AGI 是指危重癥患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。AGI 患者多數(shù)腸道功能減弱，腸道清除細(xì)菌能力下降，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、胃內(nèi)潴留等。研究表明，針刺可通過修復(fù)胃腸道黏膜屏障、促進(jìn)胃腸道動(dòng)力、控制炎癥免疫破壞等治療膿毒癥AGI。研究表明，針刺足三里可降低膿毒癥患者的腹腔壓力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃潴留。聯(lián)合取穴足三里、上巨虛能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，降低腹腔壓力，加快胃腸功能修復(fù)和改善。本研究結(jié)果顯示，AGI 患者早期腸鳴音減弱，治療第4 天針刺組患者腸鳴音較常規(guī)組有所恢復(fù)，提示針刺治療有效，表明針刺上述穴位后可促進(jìn)胃腸動(dòng)力，改善患者消化功能，促進(jìn)腸道康復(fù)。

針灸具有雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的作用，可調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)激素分泌、抑制炎性反應(yīng)。研究表明，針刺足三里能調(diào)節(jié)機(jī)體促炎-抗炎反應(yīng)平衡，增強(qiáng)膿毒癥大鼠免疫功能。針刺足三里、中脘可減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，降低炎性反應(yīng)，早期達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電針足三里、上巨虛、天樞等穴位，可改善膿毒癥大鼠腸道損傷，減少內(nèi)毒素生成，降低炎癥因子表達(dá)，保護(hù)腸道黏膜，抑制腸道細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療第1 天的WBC、CRP、PCT、NLR 水平均有所升高，表明不同程度的胃腸道黏膜損傷可導(dǎo)致血清炎癥指標(biāo)上升。除NLR 在治療第4天明顯下降外，針刺組患者治療第7 天的WBC、CRP、PCT 均顯著低于常規(guī)組，且均顯著低于本組治療第1天，而常規(guī)組患者僅有PCT 在治療第7 天顯著降低，其余指標(biāo)均下降不明顯。提示針刺治療有效，針刺可減輕胃腸道損傷程度，減少內(nèi)毒素生成，降低WBC、CRP、PCT 水平。

本研究結(jié)果提示，針灸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可顯著改善危重癥患者的腸道功能，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU 時(shí)間，降低患者的總體費(fèi)用。胃腸道功能改善后，胃腸道黏膜損傷好轉(zhuǎn)，可降低腸道菌群或其代謝產(chǎn)物移位感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，針灸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療，可改善危重癥患者的腸道功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低WBC、CRP、PCT 水平，加速患者康復(fù)。另外，NLR 指標(biāo)下降時(shí)間早于其他炎癥指標(biāo)，能更好地反映治療效果且檢測(cè)費(fèi)用低廉，易于基層醫(yī)院推廣。