藍(lán) 崢

金華市中心醫(yī)院藥劑科，浙江金華 323000

1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）是一種胰島β 細(xì)胞損傷的自身免疫性疾病，其發(fā)病例數(shù)占糖尿病總例數(shù)的5%～10%，目前世界范圍內(nèi)T1DM 發(fā)病年增長(zhǎng)率約3.9%，高發(fā)年齡段為10～14歲，給兒童身心健康及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前，胰島素替代療法是T1DM 治療的主要手段，療效確切，但仍有部分患兒出現(xiàn)血糖控制不佳，易導(dǎo)致低血糖發(fā)生。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，維生素D（vitamin D，VitD）缺乏與T1DM 及自身免疫疾病關(guān)系密切，其參與固有免疫、抗原遞呈細(xì)胞調(diào)節(jié)等多種免疫功能的調(diào)節(jié)過(guò)程。另有研究顯示，規(guī)律服用VitD 與兒童T1DM 發(fā)病率降低呈顯著正相關(guān)，但關(guān)于VitD 與常規(guī)胰島素聯(lián)合應(yīng)用對(duì)T1DM 患兒治療效果影響的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將VitD 滴劑與常規(guī)胰島素替代治療方法聯(lián)合應(yīng)用于T1DM 患兒，并將其治療效果、免疫調(diào)控及安全性評(píng)價(jià)結(jié)果與常規(guī)治療方式對(duì)比，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2021 年7 月金華市中心醫(yī)院收治的80 例T1DM 患兒，采用數(shù)表法隨機(jī)將其分為常規(guī)組和觀察組，每組各40 例。其中，男31 例，女49 例；年齡1～12 歲，平均（5.66±1.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mess index，BMI）（21.42±2.10）kg/m，谷氨酸脫氫酶65 抗體（glutamate dehydrogenase 65 antibody，GADAb）陽(yáng)性者15 例，胰島體細(xì)胞抗體陽(yáng)性者 10 例，胰島素抗體（insulin autoantibody，IAA）陽(yáng)性者6 例，酪氨酸磷酸酶抗體（tyrosine phosphatase antibody，IA-2Ab）陽(yáng)性者5 例，GADAb+IAA 陽(yáng)性者4 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)201612-001），所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)1 型糖尿病診治指南》T1DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均為初診病例；③監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用鈣劑、VitD 等鈣制劑相關(guān)藥物的患兒；②合并感染、創(chuàng)傷及手術(shù)患兒；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、甲亢及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患兒；④存在其他可能影響血清維生素D、血糖、CD4T 細(xì)胞水平、Th1/Th2細(xì)胞因子水平的疾病者；⑤有T1DM 相關(guān)并發(fā)癥患兒，如酮癥酸中毒、糖尿病腎病等。

1.3 方法

常規(guī)組患兒，在三餐前和（或）睡前皮下注射普通胰島素1 次，胰島素初始用量為0.5～1.0U/（kg·d），根據(jù)血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食等情況進(jìn)行調(diào)整，使血糖控制平穩(wěn)3 個(gè)月：空腹血糖4.1～7.0mmol/L；餐后2h血糖7.0～10.0mmol/L。觀察組患兒在上述治療基礎(chǔ)上給予VitD 滴劑（青島雙鯨藥業(yè)有限公司）治療，每天口服2 粒，至血糖控制平穩(wěn)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后血清25（OH）D水平 抽取患兒空腹靜脈血2ml，室溫靜置分層后，3000 轉(zhuǎn)/min 離心10min，取上清液，采用光化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒（羅氏公司）檢測(cè)血清25（OH）D水平。

1.4.2 臨床療效相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)血糖控制平穩(wěn)前胰島素日用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖次數(shù)，對(duì)比兩組治療前、1 個(gè)月后、治療后（即治療3 個(gè)月后）餐后2h 血糖。

1.4.3 外周血CD4T 細(xì)胞表達(dá)干擾素-γ（interferonγ，INF-γ）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）的細(xì)胞陽(yáng)性率及INF-γ/IL-4 分別在治療前、1 個(gè)月后、治療后抽取患兒空腹靜脈血2.5ml，采用密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC），將PBMI 1640 細(xì)胞培養(yǎng)液稀釋為1.0×10個(gè)/ml，按照Cytodetect 試劑盒（荷蘭IQ 公司）說(shuō)明書步驟操作，加入佛波酯、莫能星刺激細(xì)胞，以多聚甲醛固定細(xì)胞，采用抗CD4抗體對(duì)細(xì)胞表面抗原染色、皂角苷-皂素進(jìn)行細(xì)胞打孔，加入熒光標(biāo)記的INF-γ、IL-4 特異性細(xì)胞因子單抗，流式細(xì)胞儀檢測(cè)表達(dá)INF-γ、IL-4 的細(xì)胞陽(yáng)性率。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 檢測(cè)肝腎功能指標(biāo)變化，分別于治療前、1 個(gè)月后和治療后采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)肝功能、腎功能指標(biāo)，其中肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）；腎功能指標(biāo)包括血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）。檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率 隨訪統(tǒng)計(jì)治療結(jié)束6 個(gè)月期間，視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、皮膚病變等并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。并發(fā)癥發(fā)生率=（視網(wǎng)膜病變+糖尿病腎病+皮膚病變）例數(shù)/總例數(shù)×100%；再入院率=再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清25（OH）D3水平比較

治療前兩組患兒血清25（OH）D水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后觀察組患兒血清25（OH）D水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；與治療前比，治療后，觀察組血清25（OH）D水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），常規(guī)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患兒血清25（OH）D3 水平比較

2.2 臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組與常規(guī)組比，胰島素日用量少，血糖達(dá)標(biāo)耗時(shí)短，低血糖頻率較低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療前兩組餐后2h 血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；1 個(gè)月后、治療后觀察組餐后2h 血糖均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；1 個(gè)月后、治療后兩組餐后2h 血糖水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 外周血CD4+T 細(xì)胞表達(dá)INF-γ、IL-4 的細(xì)胞陽(yáng)性率及INF-γ/IL-4 比較

治療前兩組患兒INF-γ、IL-4 細(xì)胞陽(yáng)性率、INF-γ/IL-4 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；1 個(gè)月后及治療后，觀察組患兒INF-γ 細(xì)胞陽(yáng)性率、INF-γ/IL-4 均低于常規(guī)組，IL-4 細(xì)胞陽(yáng)性率高于常規(guī)組，兩組患兒 INF-γ 細(xì)胞陽(yáng)性率、INF-γ/IL-4 均低于治療前，IL-4 均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；治療后兩組患兒INF-γ 細(xì)胞陽(yáng)性率、INF-γ/IL-4 均低于1 個(gè)月后，IL-4 均高于1 個(gè)月后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒外周血CD4+T 細(xì)胞表達(dá)INF-γ、IL-4 的細(xì)胞陽(yáng)性率及INF-γ/IL-4 比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間兩組均無(wú)不良反應(yīng)，且本組內(nèi)每?jī)蓚€(gè)時(shí)刻和各時(shí)刻兩組間肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表5、6。

表5 兩組患兒肝功能指標(biāo)比較

表6 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較

隨訪期間，觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生情況，1 例因血糖不穩(wěn)定再入院；常規(guī)組有7 例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中視網(wǎng)膜病變1 例、糖尿病腎病2 例、皮膚病變4 例，8 例因血糖不穩(wěn)定再入院；觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表7。

表7 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率對(duì)比

3 討論

T1DM 發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是環(huán)境因素（太陽(yáng)光照射不足）與遺傳突變相互作用，多種因素共同引起以T 細(xì)胞介導(dǎo)為主的自身免疫失調(diào)，最終導(dǎo)致T1DM 的發(fā)生。T1DM 疾病進(jìn)展主要包括胰腺組織炎性反應(yīng)和顯性糖尿病兩個(gè)階段，前者是以巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的胰島β 細(xì)胞持續(xù)損傷和凋亡，當(dāng)胰島β 細(xì)胞死亡超過(guò)90%時(shí)則進(jìn)入顯性糖尿病階段，臨床以“三多一少”為典型癥狀，對(duì)患兒的身心發(fā)育、生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響。既往研究顯示，VitD 通過(guò)維生素D 受體（vitamin D receptor，VDR）在T1DM 發(fā)病機(jī)制中起重要作用，胰腺和T 淋巴細(xì)胞中存在VDR，低水平的VitD 可使胰島β 細(xì)胞長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)，影響其合成和分泌胰島素，也可能引起葡萄糖不耐受、胰島素敏感性降低，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患兒血清25（OH）D水平高于常規(guī)組；與治療前相比，治療后觀察組患兒血清25（OH）D水平升高，而常規(guī)組無(wú)明顯變化；與常規(guī)組相比，觀察組患兒的胰島素日用量少，血糖達(dá)標(biāo)耗時(shí)短，低血糖頻率較低；1 個(gè)月后及治療后，觀察組餐后2h 血糖低于常規(guī)組，IL-4 細(xì)胞陽(yáng)性率高于常規(guī)組；隨時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的餐后2h 血糖呈降低趨勢(shì)，提示VitD 滴劑聯(lián)合胰島素治療有利于T1DM 患兒血糖控制，有效減少胰島素使用率、降低低血糖發(fā)生頻率。VitD 是機(jī)體必需維生素之一，屬于類固醇激素，在體內(nèi)代謝生成具有活性的25（OH）D，25（OH）D是VDR 主要配體之一，參與多種組織、器官中的鈣磷代謝、細(xì)胞生長(zhǎng)分化等生物反應(yīng)。吳冕等回顧性分析65 例T1DM、87 例2 型糖尿病（T2DM）及78 例健康受試者臨床資料顯示，T1DM 患者的25（OH）D水平低于T2DM及健康受試者，且其水平與胰島β 功能呈正相關(guān)，研究提示對(duì)T1DM 患者補(bǔ)充VitD 有重要意義。本研究將VitD 滴劑與胰島素替代療法結(jié)合治療發(fā)現(xiàn)，T1DM 患兒胰島素日用量減少，血糖達(dá)標(biāo)耗時(shí)短，低血糖頻率較低，提示T1DM 患兒體內(nèi)VitD 水平對(duì)血糖控制有積極促進(jìn)作用，其具體調(diào)控機(jī)制可能與VitD 水平升高從而增加25（OH）D與胰島β 細(xì)胞上的VDR 結(jié)合，繼而通過(guò)調(diào)控Ca或其他信號(hào)通路改善胰島β 細(xì)胞的分泌有關(guān)，但具體調(diào)節(jié)機(jī)制仍不明確。

此外，本研究中，1 個(gè)月后及治療后，觀察組患兒的INF-γ 細(xì)胞陽(yáng)性率、INF-γ/IL-4 均低于常規(guī)組，IL-4 細(xì)胞陽(yáng)性率高于常規(guī)組；隨時(shí)間的延長(zhǎng)兩組的INF-γ 細(xì)胞陽(yáng)性率、INF-γ/IL-4 均呈降低趨勢(shì)，觀察組的IL-4 呈升高趨勢(shì)，治療期間兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，隨訪觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率均低于常規(guī)組，提示VitD 滴劑聯(lián)合胰島素有助于調(diào)節(jié)T1DM 患兒Th1/Th2 細(xì)胞平衡失調(diào)狀態(tài)，安全性較高，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。由于T1DM屬于自身免疫性疾病，推測(cè)VitD 對(duì)其胰島β 細(xì)胞功能的影響可能并非通過(guò)鈣磷代謝，而是通過(guò)免疫調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)。單核細(xì)胞、細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)是T1DM 典型病理特征，患者機(jī)體存在T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫失衡，Th1/Th2 平衡左移，Th1 細(xì)胞免疫應(yīng)答增強(qiáng)導(dǎo)致其特異性細(xì)胞因子INF-γ 分泌增多，抗原遞呈作用加強(qiáng)，從而增加胰島β 細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒性的敏感性，導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展。本研究在常規(guī)補(bǔ)充外源性胰島素控制血糖的同時(shí)，給予補(bǔ)充一定量的VitD，機(jī)體中25（OH）D水平升高，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡。分析其調(diào)控機(jī)制為25（OH）D與T 淋巴細(xì)胞表面VDR 結(jié)合，兩者結(jié)合后轉(zhuǎn)至IFN-γ 基因啟動(dòng)子區(qū)域中ViD 反應(yīng)元件下，干擾Th1 細(xì)胞特異性細(xì)胞因子INF-γ 基因轉(zhuǎn)錄過(guò)程，IFN-γ 合成和分泌減少，Th1 應(yīng)答被抑制。此外，25（OH）D水平升高有利于IL-4 的合成和分泌，從而將Th1/Th2 平衡右移，胰島β 細(xì)胞免疫失衡狀態(tài)改善。本研究在T1DM 發(fā)病初期給予VitD 滴劑聯(lián)合胰島素替代治療期間，患兒無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，肝腎功能均正常，提示適量補(bǔ)充VitD 輔助治療T1DM 安全可靠，且隨訪期間有助于穩(wěn)定血糖，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，利于疾病康復(fù)。

綜上所述，VitD 滴劑聯(lián)合胰島素有利于T1DM患兒血糖控制，可有效減少胰島素使用率、降低低血糖發(fā)生頻率，且有助于調(diào)節(jié)Th1/Th2 失衡失調(diào)狀態(tài)，安全性較高，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。本研究不足之處在于選取樣本量較小，可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，在進(jìn)一步的研究中應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本選取范圍，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以驗(yàn)證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床T1DM 的治療提供新思路；另患兒出院后是否需要長(zhǎng)期采用該方案維持治療以保持病情穩(wěn)定尚不清楚，也應(yīng)作為后期研究的重點(diǎn)。