金筱思 楊 飛

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科，浙江杭州 310000

許多研究已經(jīng)證實(shí)，新生兒出生后即具備疼痛感知、疼痛傳遞及疼痛記憶能力。足后跟采血是新生兒最常見的疼痛刺激，其次是靜脈穿刺，但反復(fù)的疼痛刺激不利于新生兒近期與遠(yuǎn)期的發(fā)育發(fā)展。近期不良影響包括生命體征的明顯改變、腦血流量減少、中樞神經(jīng)興奮性遞質(zhì)如甲基天門冬氨酸的水平增高等，均可損害神經(jīng)發(fā)育；長期不良影響包括缺乏注意力、社會適應(yīng)能力較差等。目前臨床矛盾在于新生兒疼痛損害客觀存在但相關(guān)干預(yù)措施并不完善。國際上對于新生兒疼痛干預(yù)措施推薦應(yīng)用非藥物干預(yù)，如袋鼠式護(hù)理、非營養(yǎng)性吸吮、母乳吸吮等，主要以周圍環(huán)境改變或觸發(fā)新生兒某種行為達(dá)到疼痛預(yù)防與控制的目的；母乳氣味刺激是非藥物疼痛干預(yù)措施中的一種，在侵入性操作前利用新生兒熟悉的氣味刺激大腦皮層形成相應(yīng)的嗅覺反應(yīng)，借此調(diào)節(jié)睡眠、情緒狀態(tài)及消化能力。盡管關(guān)于新生兒非藥物鎮(zhèn)痛研究較多，亦有用香蘭素等人工制劑進(jìn)行嗅覺刺激的文獻(xiàn)，但涉及母乳氣味刺激的研究相對較少，本文旨在探討新生兒在接受足后跟采血及靜脈穿刺時(shí)利用母乳氣味刺激的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年2 月至4 月于杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院娩出的新生兒160 例，采用數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月娩出；②出生時(shí)體重超過2.5kg；③出生后新生兒Apgar 評分≥8 分；④1d＜出生時(shí)間＜15d；⑤新生兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性疾病；②母親發(fā)生妊娠期并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血等；③母親存在妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病合并心臟病、高血壓、血液系統(tǒng)疾病等；④新生兒合并傳染性疾病，如病毒性肝炎、母親有病毒性肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾??；⑤娩出后有搶救史；⑥48～72h內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥物者；⑦存在脊髓或神經(jīng)損傷。觀察組中，男43 例，女37 例；胎齡37.0～40.2 周，平均（38.19±1.08）周；出生時(shí)體重2.54～4.1kg，平均（3.27±1.01）kg，新生兒Apgar 評分8～10 分；穿刺時(shí)日齡1～13d；分娩方式：陰道分娩58 例，陰道手術(shù)助產(chǎn)3 例，剖宮產(chǎn)19 例。對照組中，男41 例，女39 例，胎齡37～40 周，平均（39.01±1.12）周；出生時(shí)體重2.51～4.11kg，平均（3.31±1.07）kg，新生兒Apgar 評分8～10 分；穿刺時(shí)日齡1～14d。分娩方式：陰道分娩55 例，陰道手術(shù)助產(chǎn)1 例，剖宮產(chǎn)1 例。兩組新生兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)開展研究同意批準(zhǔn)（倫理審批號：2021-05-019）。

1.2 方法

兩組新生兒均在母嬰分離后接受足跟采血及靜脈穿刺，操作者均為兒童保健科護(hù)士和新生兒科護(hù)士，兩組新生兒均連接院內(nèi)統(tǒng)一購入、同一型號的心電監(jiān)測儀，嚴(yán)格控制病房內(nèi)溫濕度及聲響，保證光線柔和，避免強(qiáng)光線刺激。新生兒情緒穩(wěn)定后進(jìn)行操作，足后跟采血方法如下：新生兒仰臥位于32℃輻射臺上，穿刺部位乙醇消毒、待干，護(hù)士左手繃緊局部皮膚，右手持三菱針以45°角快速刺破外側(cè)皮膚，刺入深度約2mm，刺破后立即拔針，擠出3 滴左右血液。靜脈穿刺方法：依據(jù)用藥情況選擇留置針或1 次性針頭，盡量選擇粗、直靜脈，按流程完成操作，動作盡量溫柔、快速，必要時(shí)1 名護(hù)士協(xié)助固定新生兒，操作完畢撫慰新生兒。對照組完全遵照上述方式完成足后跟采血及靜脈穿刺，觀察組在操作前以母乳進(jìn)行氣味刺激，方法如下：母嬰分離期間取母親新鮮初乳置于冰箱冷藏保存，奶瓶上明確標(biāo)注母親姓名、取乳時(shí)間及容量，采血時(shí)取5ml 母乳，置入無菌紗布完全浸透并擰干至不滴奶為度，采血或注射前將紗布放在新生兒鼻部1mm 左右位置，操作完畢且新生兒哭鬧停止后移開紗布。

1.3 觀察指標(biāo)

所有項(xiàng)目評估時(shí)間均為介入操作前（穿刺前10s）、操作中（穿刺針穿破皮膚至采集足夠血量或靜脈穿刺成功固定）及操作后（介入操作結(jié)束后1min、2min、5min）。自操作前2min 開始錄像，截止時(shí)間為操作完成后5min，借助錄像內(nèi)容完成新生兒疼痛程度評估。

評價(jià)工具選擇新生兒疼痛評估量表（neonatal pain scale，NIPS）及新生兒面部編碼系統(tǒng)（neonatal face coding system，NFCS）。前者包括哭鬧、面部表情變化、下肢動作等7 個(gè)維度，得分0～7 分，分?jǐn)?shù)越高則表明新生兒疼痛程度越嚴(yán)重。后者依據(jù)疼痛刺激后新生兒面部表情變化幅度，分為皺眉、擠眼、鼻唇溝加深等直至張嘴啼哭后伸舌等10 個(gè)維度，每項(xiàng)均為1 分，因“伸舌”僅適用于早產(chǎn)兒評估，故本研究中NFCS 總分為9 分，分?jǐn)?shù)越高說明新生兒疼痛越劇烈。操作前因新生兒覺醒狀態(tài)一致，且均無外界不良刺激，故均無NIPS、NFCS 評分，本文以0 分計(jì)。在操作結(jié)束后以秒表記錄新生兒哭泣時(shí)間。

生理指標(biāo)評估：用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測新生兒心率及血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SpO）變化，操作中HR、SpO統(tǒng)計(jì)方法為以針尖刺破皮膚時(shí)上述指標(biāo)數(shù)值為第1 個(gè)觀察點(diǎn)，間隔5s 記錄1 次，直至完成操作階段，計(jì)算平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NIPS 評分比較

兩組新生兒在穿刺中、穿刺后均明顯出現(xiàn)疼痛，前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組新生兒在操作中及操作后各時(shí)段NIPS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒的NIPS 評分比較

2.2 NFCS 與啼哭時(shí)間比較

觀察組新生兒在操作中及操作后1min、2min 時(shí)NFCS 評分均顯著低于對照組，且操作完成后平均啼哭時(shí)長短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；穿刺后5min 時(shí)，比較兩組新生兒面部表情，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組新生兒的NFCS 與啼哭時(shí)間比較

2.3 心率比較

觀察組新生兒在操作中及完成穿刺后1～2min 的心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組新生兒在操作5min 后心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒的心率比較

2.4 SpO2比較

觀察組新生兒在操作中及操作后的SpO均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒的SpO2比較

3 討論

《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定，新生兒娩出后需要采集足跟血以篩查遺傳代謝疾病等，部分新生兒甚至因?yàn)閷m內(nèi)胎糞污染、宮內(nèi)缺氧、新生兒黃疸等原因需要靜脈治療，足跟采血、靜脈穿刺等均為侵入性操作，既往研究一致認(rèn)為新生兒對疼痛感知是微弱的，且不能有效識別疼痛刺激，對于已經(jīng)發(fā)生的疼痛不會形成長久記憶，進(jìn)而對其生長發(fā)育及行為發(fā)展均無不良影響。究其原因在于新生兒機(jī)體各項(xiàng)器官與系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是不完善的。隨著對疼痛及新生兒研究的深入，發(fā)現(xiàn)孕中期（即孕6～26 周左右）胎兒的疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)路徑及皮膚感受器均已逐漸形成，出生前疼痛相關(guān)系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)育完善，這意味著新生兒能明確感知疼痛并對此做出相關(guān)反應(yīng)，如健康足月兒感受到疼痛刺激后可出現(xiàn)大幅度肢體運(yùn)動及逃避行為。有學(xué)者甚至稱新生兒皮膚感受器密度更高，感知到的疼痛刺激更加劇烈。

新生兒接受的致痛性檢查較多，但其無法表達(dá)疼痛及疼痛程度，增加了護(hù)理人員的疼痛評估難度，由此忽視了疼痛對新生兒造成的危害。疼痛作為第5大生命體征，可導(dǎo)致一系列的生理、心理反應(yīng)，如心理應(yīng)激反應(yīng)、血壓升高、心率加速等，導(dǎo)致新生兒心率加快、血壓升高、恐懼、焦慮、應(yīng)激改變、腦血流改變等。有長期隨訪研究結(jié)果顯示，反復(fù)疼痛刺激可使新生兒出現(xiàn)痛覺過敏表現(xiàn)，甚至影響神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育，繼而影響整體發(fā)育，如成長過程中注意力不集中、社交困難等，因此新生兒疼痛干預(yù)與管理逐漸得到臨床重視。

臨床對于新生兒疼痛管理的介入點(diǎn)多為環(huán)境、行為鎮(zhèn)痛，一方面減少侵入性操作致痛總量，另一方面對疼痛傳導(dǎo)路徑進(jìn)行阻礙、激發(fā)疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)揮作用。對照組常規(guī)疼痛干預(yù)主要以提高護(hù)理人員技術(shù)水平、完善操作手法進(jìn)而減輕疼痛刺激總量為策略，最終減輕新生兒疼痛感，但是針尖刺破皮膚仍會給予一定量的疼痛刺激，對照組新生兒在操作中及操作后2min 內(nèi)的疼痛評分、面部表情評分均較操作前出現(xiàn)顯著改變。鑒于NIPS 主觀性較大、NFCS 維度較低，本研究還納入了客觀的生理性指標(biāo)，對照組新生兒的心率次數(shù)、SpO水平變化幅度亦較大，表明新生兒對于疼痛的感知是存在的，且常規(guī)干預(yù)方式收效甚微，新生兒疼痛感知可持續(xù)到操作完成5min 后。

母乳氣味刺激是非藥物性鎮(zhèn)痛中的重要安撫方式，胎兒嗅覺發(fā)育、成熟時(shí)間均較早，娩出后就已經(jīng)擁有發(fā)育完善的嗅覺系統(tǒng)，不同氣味以嗅覺信號形式經(jīng)過傳導(dǎo)路徑直達(dá)大腦皮質(zhì)，且高級嗅覺信息能傳達(dá)至丘腦，大腦對接收的信號進(jìn)行識別及處理，進(jìn)而對機(jī)體產(chǎn)生不同程度影響。母親味道、母乳氣味或甘甜氣味等定向刺激對新生兒情緒有很好的安撫效果，有研究稱新生兒能通過母親乳汁氣味直接接觸到乳頭。另有資料顯示，新生兒在娩出后30～90min 即可識別出母親乳頭及乳汁的氣味。在介入操作前利用母乳進(jìn)行嗅覺刺激時(shí)，乳汁中的甜味能刺激體內(nèi)釋放阿片類物質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果；熟悉的母乳氣味同樣能引起新生兒的反射性吸吮動作，即使是單純的非營養(yǎng)性吸吮也能對口腔觸覺感受器造成直接刺激，激發(fā)5-羥色胺、乙酰膽堿等遞質(zhì)的釋放，提高疼痛閾值。此外吸吮動作能使新生兒獲得口腔滿足感，安撫新生兒，促使新生兒盡快恢復(fù)平靜；氣味能直接轉(zhuǎn)移新生兒對于疼痛的注意力，減少疼痛信號，故穿刺時(shí)及穿刺后觀察組的NIPS 評分、NFCS 評分均較對照組有明顯優(yōu)勢，心率水平恢復(fù)較快，SpO水平降低幅度較小且一直高于對照組，表明母乳氣味刺激下能減少新生兒疼痛感知，降低疼痛程度，避免因哭鬧導(dǎo)致的機(jī)體缺氧。

綜上所述，新生兒在足后跟采血、靜脈穿刺等操作時(shí)有明顯的疼痛感知，用母乳氣味進(jìn)行嗅覺刺激能較好地降低新生兒疼痛程度，緩解其應(yīng)激情緒、縮短啼哭時(shí)間，促使其盡快恢復(fù)平靜狀態(tài)，進(jìn)而減少心率、SpO等體征的波動，提高護(hù)理質(zhì)量。