李 斌 張 瓊 趙文鵬

武警甘肅省總隊(duì)醫(yī)院外二科，甘肅蘭州 730050

痔是最常見(jiàn)的肛門直腸疾病之一，影響了近一半總?cè)丝诘慕】怠Ｔ谖覈?guó)，根據(jù)2015 年中國(guó)成人常見(jiàn)肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔的患病率為49.14%。膠圈套扎術(shù)（rubber band ligation，RBL）作為一種治療手段，被認(rèn)為是治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的一線治療方案，操作簡(jiǎn)單，療效確切。但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，對(duì)Ⅳ度內(nèi)痔療效較差。本研究根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)在RBL 的基礎(chǔ)上行直腸黏膜高位懸吊，經(jīng)臨床觀察，效果良好?，F(xiàn)將其與傳統(tǒng)內(nèi)扎外剝手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年10 月至2021 年1 月在武警甘肅省總隊(duì)醫(yī)院外二科收治的68 例Ⅲ～Ⅳ混合痔患者作為研究對(duì)象，采用數(shù)表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2020年修訂的《中國(guó)痔病診療指南》；②年齡18～65歲；③一般情況可，可耐受手術(shù)，自愿參加臨床觀察。④癥狀明顯，或經(jīng)過(guò)保守治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肛門直腸手術(shù)史；②目前合并有肛周膿腫、肛裂、肛瘺等肛周疾??；③伴有炎性腸病或結(jié)核等特異性感染；④直腸肛管惡性腫瘤；⑤合并重要臟器功能不全或凝血功能障礙；⑥妊娠或哺乳期患者。觀察組中，男19 例，女15 例；年齡20～65 歲，平均（34.5±13.6）歲；病程5 個(gè)月至12 年，平均（5.3±3.6）年；痔分度：Ⅲ度22 例，Ⅳ度12例。對(duì)照組中，男17 例，女17 例；年齡21～65 歲，平均（36.1±12.2）歲；病程6 個(gè)月至11 年，平均（5.8±2.7）年；痔分度：Ⅲ度20 例，Ⅳ度14 例。兩組患者性別、年齡、病程及痔分度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019-067），所有患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

對(duì)照組進(jìn)行骶管內(nèi)麻醉。采用截石位。常規(guī)消毒鋪單。輕柔擴(kuò)肛至2～4 指。觀察痔核大小及分布。兩把血管鉗鉗夾痔核基底部及頂部向外向上牽拉，充分暴露痔核，V 型切開臨近肛緣皮膚，逐步剝離外痔靜脈叢，切除痔塊至齒狀線上方內(nèi)痔基底部，用2-0 可吸收線縫扎并分離其頂端，切除大部痔核，其余殘端還納肛內(nèi)。同樣的方法切除其余痔核，各個(gè)切口之間保留足夠皮橋，創(chuàng)面徹底止血。

觀察組進(jìn)行骶管內(nèi)麻醉。采用截石位。高位懸吊：適度擴(kuò)肛，觀察評(píng)估。在痔核脫出明顯部位，一般以3、7、11 點(diǎn)位母痔區(qū)為主。在痔核的上極1.0～2.0cm 處以Allis 鉗鉗夾黏膜并輕輕提起，可吸收線8字縫扎，縫扎點(diǎn)距痔核上極0.5～1.0cm。膠圈套扎：首先選擇病變最嚴(yán)重的部位進(jìn)行治療，一般在齒狀線上1.0～2.0cm，位于痔核上極黏膜，負(fù)壓吸引控制在大約0.08～0.09kPa，套扎形成的黏膜球直徑在0.8～1.0cm，套扎后膠圈應(yīng)完全位于齒狀線上方。按照相同方法完成后續(xù)套扎，需要注意的是，實(shí)施套扎處理時(shí)，單次套扎痔核數(shù)目不超過(guò)3 個(gè)。進(jìn)行外痔處理，套扎后可見(jiàn)痔核上提變小，如果為較小的結(jié)締組織外痔，直接剪除后止血，傷口不縫合。如果為靜脈曲張性外痔，在外痔基底兩側(cè)做小V 型切口，剝離外痔靜脈叢，至齒狀線上0.3cm，將外痔剝離，仔細(xì)止血。

術(shù)后2 組給予常規(guī)靜脈滴注抗生素3d 對(duì)癥治療。肛門清潔換藥，1 次/d。太寧栓（西安楊森制藥有限公司）納肛，1 次/d。術(shù)后第2 日開始坐浴，3～4 次/d，便后加1 次。術(shù)后次日開始半流食2d，逐步過(guò)渡到正常清淡飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者隨訪至術(shù)后8 周，返院復(fù)診評(píng)價(jià)臨床療效。按2012 年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)：治愈指癥狀消失，痔核消失；有效指癥狀改善，痔核縮?。粺o(wú)效指癥狀、痔核較治療前均無(wú)變化?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術(shù)中指標(biāo)包括：①手術(shù)時(shí)間，自消毒鋪巾完畢開始至肛周外固定敷料結(jié)束；②術(shù)中出血量，采用紗布稱重法進(jìn)行估算。術(shù)后并發(fā)癥包括：①術(shù)后疼痛，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：0 分，無(wú)痛；1～3 分，輕微疼痛；4～6 分，指中度疼痛；7～10 分，指重度疼痛。分別評(píng)價(jià)術(shù)后1 天、3 天、7 天術(shù)區(qū)疼痛程度；②便后出血，0 分：無(wú)癥狀或偶有廁紙染血；1 分：出血呈點(diǎn)滴狀；2 分：流血甚至噴射狀出血；3 分：術(shù)后大出血，需縫扎止血；③術(shù)后3 天肛緣水腫，0 分：無(wú)水腫；1 分：輕度水腫，＜1/4 肛周面積；2 分：中度水腫，1/4～1/2 肛周面積；3 分：重度水腫，＞1/2 肛周面積；④術(shù)后尿潴留，0 分：無(wú)尿潴留；1 分：排尿較治療前略困難，但可自行排出；2 分：需促排尿處理；3 分：需導(dǎo)尿。術(shù)后隨訪1 年，觀察復(fù)發(fā)情況，記錄術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

術(shù)后8 周，兩組患者的臨床有效率為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.679，=0.497），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[]

2.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.3.1 術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后第1、3天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組患者術(shù)后第7 天疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后疼痛評(píng)分比較

2.3.2 術(shù)后出血、肛緣水腫、尿潴留比較 觀察組術(shù)后肛緣水腫、尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組在術(shù)后便血情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較 兩組術(shù)后隨訪1 年。觀察組有3 例復(fù)發(fā)，對(duì)照組有1 例復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

3 討論

痔是一種良性疾病，其治療的主要目的是緩解癥狀、糾正解剖畸形和改善患者的健康狀況。Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔大多為混合痔，對(duì)患者生活影響較大，保守治療效果不佳，常需外科手術(shù)治療。1954 年，Blaisdell發(fā)明了第1 臺(tái)痔結(jié)扎器，1962 年Barron對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，其原理為膠圈持續(xù)收縮阻斷痔核血液供應(yīng)，使痔核缺血萎縮，大約1～2 周后就會(huì)脫落，從而達(dá)到治療目的，并且由此產(chǎn)生的局部纖維化還可以有固定黏膜的作用。RBL 是目前應(yīng)用非常廣泛的治療癥狀性內(nèi)痔方法之一，它實(shí)現(xiàn)了切除痔核的同時(shí)還可固定黏膜和矯正脫垂。本研究根據(jù)肛墊下移理論，在RBL 的基礎(chǔ)上行直腸黏膜懸吊，進(jìn)一步上提、固定肛墊，有助于恢復(fù)肛墊正常形態(tài)、保護(hù)肛墊組織、恢復(fù)肛門正常結(jié)構(gòu)。減少術(shù)后肛門水腫，減輕術(shù)后疼痛，取得了較好效果。

本研究結(jié)果表明，觀察組及對(duì)照組在術(shù)后8 周臨床療效評(píng)估均為100%，表明兩種術(shù)式在短期都具有良好效果。觀察組及對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后便血方面相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在術(shù)中出血，術(shù)后第1、3 天疼痛評(píng)分，術(shù)后尿潴留發(fā)生率及術(shù)后肛緣水腫方面低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能為兩種術(shù)式的特點(diǎn)決定，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)需要?jiǎng)冸x痔核，開放創(chuàng)面，同時(shí)存在多個(gè)切口，所以創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)明顯。而觀察組采用懸吊加套扎的方法，進(jìn)一步上提固定肛墊，對(duì)肛門組織血液、淋巴循環(huán)影響較小，使體液回流更為通暢，從而減少了術(shù)后疼痛、水腫的發(fā)生；而觀察組只需剝離或切除外痔部分，手術(shù)創(chuàng)傷小，故術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。文獻(xiàn)研究表明，RBL 術(shù)后疼痛程度和結(jié)扎位置過(guò)低、合并有外痔、男性、年齡較小等因素有關(guān)。故手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)、痔病嚴(yán)重程度、性別年齡等均會(huì)影響術(shù)后疼痛程度。Cocorullo 等報(bào)道RBL 術(shù)后1 年的復(fù)發(fā)率為10%～18.3%。本研究術(shù)后隨訪1 年，觀察組的復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，觀察組有3 例（8.8%）復(fù)發(fā)，再次行RBL，目前隨訪效果良好。Dekker 等研究認(rèn)為，同RBL 相比內(nèi)痔切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率更低。但是，再次行RBL 應(yīng)該視為復(fù)發(fā)還是治療的一部分？少部分患者需要2 次甚至3 次RBL 治療，如果長(zhǎng)期效果相似，患者可能更容易接受RBL 治療。

本次研究尚存在不足之處，因?yàn)闃颖玖枯^少，術(shù)后隨訪時(shí)間只有1 年，且患者手術(shù)由幾組不同醫(yī)生完成，可能存在規(guī)范性及操作熟練程度的差異。故所得結(jié)果具有局限性，后續(xù)可進(jìn)一步研究以期改進(jìn)。

綜合所述，在混合痔的治療中有多種手術(shù)方法，需要根據(jù)患者病情采取個(gè)體化治療。本研究中，高位懸吊加RBL 術(shù)式同傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，術(shù)中出血更少，術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更低，隨訪1 年基本能達(dá)到與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)同樣的治療效果，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，能為臨床醫(yī)生治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔提供更多的選擇。