羅俊祥 王富麟 江麗平

1.麗水市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水 323000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903 醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310013

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury，CSCI）常致急性呼吸衰竭，需氣管插管建立人工氣道和機(jī)械通氣，需長期住院治療，給患者和家屬造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上頸椎、完全性脊髓損傷的患者基本上均需機(jī)械通氣。研究表明，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥會(huì)對CSCI 患者初次住院時(shí)間產(chǎn)生影響，且CSCI 患者每年的再住院率可達(dá)30%，大多為呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥所引起。CSCI 患者是否及何時(shí)行氣管切開術(shù)，仍存爭議。目前研究者多使用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）量表來預(yù)測患者預(yù)后，骶感覺喪失及高齡等因素會(huì)降低患者功能恢復(fù)的概率。研究表明ASIA 評分可預(yù)測CSCI 患者氣管插管轉(zhuǎn)為切管切開的臨床預(yù)后。然而氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的最佳時(shí)機(jī)尚無定論。雖然有研究表明在插管后的7d 內(nèi)進(jìn)行氣管切開可以減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)病房的住院天數(shù)，但并未形成氣管切開時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)化指南。鑒于CSCI 患者呼吸衰竭發(fā)生率高，多需機(jī)械通氣，何時(shí)行氣管切開術(shù)的臨床決策對于患者的預(yù)后極其重要。本研究回顧性分析了65 例接受氣管切開的CSCI 患者，參照Choi 等的研究選擇氣管插管后7d 作為分組依據(jù)，比較氣管插管后＞7d行氣管切開與氣管插管后≤7d 行氣管切開患者的機(jī)械通氣天數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院天數(shù)、術(shù)后切口感染等情況，旨在探討CSCI 患者需要長時(shí)間機(jī)械通氣患者行氣管切開的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008 年1 月1 日至2021 年12 月31日在麗水市中醫(yī)院收治的單節(jié)段創(chuàng)傷性頸脊髓損傷合并呼吸功能不全且接受氣管切開治療的患者65例，根據(jù)從氣管插管到初次氣管切開的時(shí)間將患者分為早期組（從插管到氣管切開≤7d，=31）和晚期組（從插管到氣管切開＞7d，=34），其中男54例，女11 例，平均（39.2±14.3）歲。頸椎外傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷（包括摔傷）25 例，車禍傷35 例，重物砸傷6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頸脊髓損傷收入我院且受傷時(shí)間≤3d 且為單節(jié)段損傷；②轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室前未行氣管切開術(shù)；③無顱腦及胸腹腔臟器損傷；④無慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段頸脊髓損傷且受傷時(shí)間＞3d；②合并顱腦及胸腹腔臟器損傷者；③合并支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病病史；④有精神病史等不能配合治療者。65 例患者入院后均行頸椎手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 治療。兩組患者性別、年齡、損傷機(jī)制、頸脊髓損傷節(jié)段、程度和手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。患者及家屬均知情同意并在知情同意書簽字，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：2022臨倫審第LW-012）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

是否行氣管切開術(shù)主要是根據(jù)患者具體情況決定，如頸脊髓損傷程度和節(jié)段、呼吸力量和咳痰力量、機(jī)械通氣支持條件等，符合下列任一標(biāo)準(zhǔn)可行氣管切開：①患者氣管插管后，長期不能脫離呼吸機(jī)；②患者痰液多，咳痰力量差，需進(jìn)行痰液引流者。氣管切開術(shù)的指征無公認(rèn)且嚴(yán)格的客觀指標(biāo)，是否行氣管切開，需根據(jù)患者具體情況骨科醫(yī)生和ICU 等多學(xué)科醫(yī)生共同討論決定。

1.3 觀察指標(biāo)

納入研究的所有患者均行氣管切開的氣道管理，記錄氣管插管和氣管切開日期。氣管切開的時(shí)機(jī)分為早期和晚期兩類，早期氣管切開為插管后的7d 之內(nèi)（含7d），晚期為＞7d。如果患者在插管后24h進(jìn)行再插管，那么其氣管切開術(shù)的時(shí)間由再插管日期開始計(jì)算，任何患者在拔管后24h 內(nèi)進(jìn)行再插管，那么其氣管切開術(shù)的時(shí)間由最初插管時(shí)間計(jì)算。

觀察及記錄的指標(biāo)包括機(jī)械通氣天數(shù)、氣管切開天數(shù)和ICU 住院天數(shù)。機(jī)械通氣天數(shù)的起始點(diǎn)為初次插管時(shí)間，終點(diǎn)為患者第一次脫機(jī)超過24h。氣管切開天數(shù)為最初氣管切開時(shí)間到拔管。ICU 住院天數(shù)為從住進(jìn)ICU 到轉(zhuǎn)入護(hù)理或康復(fù)機(jī)構(gòu)的時(shí)間。并發(fā)癥包括早期肺炎、90d 病死率和90d 再入院率。早期肺炎的診斷為：入院時(shí)胸部平片發(fā)現(xiàn)肺部浸潤，并伴有全身炎性反應(yīng)或行支氣管肺泡灌洗后灌洗液中發(fā)現(xiàn)病原體。如果使用抗生素治療后，胸片浸潤改善，但是肺泡灌洗液中未發(fā)現(xiàn)微生物，這種情況不被診斷為早期肺炎。本項(xiàng)研究的隨訪時(shí)間為365d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

早期組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、拔管時(shí)間均短于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

比較兩組患者肺部感染發(fā)生率、病死率、90d 再入院率，兩例患者在初入院時(shí)死亡，每組各1 例。排除入院初期死亡的患者，早期組肺部感染發(fā)生率為51.6%，晚期組為52.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；早期組的病死率為6.3%，晚期組為3.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。早期組的90d 再入院率為31.0%，晚期組為33.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

3 討論

CSCI 多伴急性呼吸衰竭且病死率高，多數(shù)患者需機(jī)械通氣和氣管切開。盡管有證據(jù)表明早期氣管切開（插管后7d 內(nèi)）可改善患者預(yù)后，但目前仍沒有建立起頸脊髓損傷氣管切開時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，關(guān)于氣管切開的時(shí)機(jī)仍有爭議。本研究表明，對于CSCI 患者，在氣管插管后7d 內(nèi)行氣管切開術(shù)能明顯改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者早期康復(fù)。晚期組患者氣管切開時(shí)間較早期組明顯延長的因素包括：①患者家屬對氣管切開多有抵觸情緒，早期多會(huì)拒絕行氣管切開術(shù)，后期反復(fù)不能脫離呼吸機(jī)或肺部感染加重后，家屬才同意氣管切開手術(shù)；②醫(yī)師認(rèn)為盡量減少有創(chuàng)操作更利于患者的康復(fù)，會(huì)盡量避免行氣管切開術(shù)，從而錯(cuò)過氣管切開的最佳時(shí)機(jī)；③患者撤離呼吸機(jī)后，因呼吸肌力未恢復(fù)，不能自主咳痰，后期逐漸加重才行氣管切開。本研究中，CSCI 患者在氣管插管后7d 內(nèi)行氣管切開術(shù)，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間較晚期組（氣管切開距氣管插管的時(shí)間＞7d）明顯縮短?；颊呙撾x機(jī)械通氣后，可早期轉(zhuǎn)入康復(fù)科病房，這有利于患者后期功能鍛煉和恢復(fù)，也減輕了患者的家庭負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開術(shù)的患者可更早地拔管，能更早地恢復(fù)正常生活，可減輕患者家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)。對于CSCI 患者，患者肺部無效腔通氣量會(huì)因氣管插管而明顯增加，致氣道內(nèi)痰液等分泌物咳出困難。氣管切開術(shù)可使無效腔通氣量明顯減少，從而使患者的呼吸困難明顯減輕、更易咳出痰液，便于呼吸道管理，與經(jīng)口氣管插管相比患者舒適度明顯增加，可減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物的使用，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，早期氣管切開術(shù)可使患者更早的恢復(fù)自主呼吸，縮短ICU 住院時(shí)間，減輕患者及家屬負(fù)擔(dān)。

本研究中所有病例的早期肺炎發(fā)生率為52.3%，總體而言，兩組患者的肺炎發(fā)生率沒有區(qū)別，早期氣管切開既不是早期肺炎的危險(xiǎn)因素，又不能預(yù)防它的產(chǎn)生；兩組患者住院90d 再入院率也沒有因氣管切開的時(shí)機(jī)不同而有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然早期行氣管切開術(shù)對于病死率沒有改善，但早期組患者的ICU住院天數(shù)較晚期組明顯縮短。以上結(jié)果共同表明，早期行氣管切開術(shù)可縮短患者恢復(fù)自主呼吸所需的時(shí)間，從而縮短呼吸機(jī)時(shí)間并及時(shí)拔管，同時(shí)減少ICU 住院時(shí)間。且早期氣管切開術(shù)并不增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前研究者對于創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者的氣管切開的最佳時(shí)機(jī)仍存爭議，可能主要與沒有客觀的臨床指南和標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)是否對此類患者行氣管切開術(shù)有關(guān)。本研究認(rèn)為，若創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者呼吸肌功能無法在短期內(nèi)明顯恢復(fù)，應(yīng)盡快行氣管切開術(shù)；對于C4 及以上高位頸脊髓損傷者，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。本研究表明，氣管切開術(shù)對前路手術(shù)切口沒有影響。研究表明CSCI 患者行氣管切開的危險(xiǎn)因素如下：既往有吸煙史、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分＞31 分、頸脊髓損傷程度為ASIA A～B 級(jí)、損傷節(jié)段位于C5及以上、患者入院時(shí)ASIA 運(yùn)動(dòng)評分≤1 分。以上均可作為氣管切開術(shù)的參考標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，隨著微創(chuàng)氣管切開術(shù)的逐步發(fā)展，可明顯減少傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。作為回顧性研究，本研究可能受信息和選擇偏差的影響，在分析結(jié)果時(shí)我們根據(jù)適當(dāng)?shù)淖兞科ヅ湓缙诤屯砥跉夤芮虚_術(shù)組。同時(shí)，本研究的患者數(shù)量有限，準(zhǔn)確性受限，例如90d 再入院率，但整體研究結(jié)果與其他研究結(jié)果一致。

總之，本研究表明，早期氣管切開術(shù)（氣管插管后7d 內(nèi)），對患者安全有效，可改善患者預(yù)后和減輕患者負(fù)擔(dān)，且早期氣管切開術(shù)可減少機(jī)械通氣天數(shù)、拔管時(shí)間和ICU 住院天數(shù)，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的病死率和再住院率。患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和損傷特征很好地反映了我國CSCI 患者接受氣管切開術(shù)的人群特征。這表明我們的結(jié)果可能具有合理的概括性。此外，與本研究結(jié)論一致的文獻(xiàn)中，研究者可能將氣管切開的時(shí)機(jī)定為7d，仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證這一結(jié)果。