張海峰 朱翰林 馮 波 郭俊俏 劉曉杉 余日勝

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科，浙江杭州 310009；2.杭州市第九人民醫(yī)院放射科，浙江杭州 311225

壺腹區(qū)腫瘤指起源于胰頭部、Vater 壺腹、下段膽總管及十二指腸黏膜的腫瘤，常見的原發(fā)腫瘤包括胰腺癌、壺腹癌、膽道癌和十二指腸癌。其中外科切除率最高的是胰腺癌，約占66%，其次為壺腹癌16%、膽管細胞癌12%和十二指腸癌6%。壺腹區(qū)腫瘤由于解剖結構臨近，有黃疸、疼痛等相似的臨床體征，容易引起胰膽管擴張的征象，如何判斷腫瘤來源是臨床診斷的難題。胰腺癌發(fā)現(xiàn)時往往是進展期，較于其他非胰腺來源的腫瘤發(fā)現(xiàn)晚，且更易發(fā)生周圍神經(jīng)、血管、淋巴侵犯，惡性程度極高，5 年生存率約18%。胰腺癌與非胰腺來源腫瘤的治療方法不同。目前交界性胰腺癌推薦新輔助治療評估后再行根治性切除手術；壺腹癌常用根治性切除，對于輔助放化療作用不夠明確。因此，早期鑒別胰膽管擴張的壺腹區(qū)原發(fā)腫瘤是胰腺來源還是非胰腺來源具有重要的臨床意義。本研究是從臨床資料、實驗室檢查聯(lián)合影像學表現(xiàn)建立預測模型，鑒別引起胰膽管擴張的壺腹區(qū)原發(fā)腫瘤是胰腺來源還是其他來源。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2014年1 月至2022 年2 月引起雙管征的壺腹區(qū)腫瘤142例，其中胰腺癌83 例，非胰腺來源的腫瘤59 例，其中十二指腸乳頭腺癌38 例，十二指腸乳頭部神經(jīng)內(nèi)分泌癌3 例，壺腹癌10 例，膽總管下段癌8 例。胰腺癌中男48 例，女35 例，年齡66（56～75）歲。非胰腺來源男29 例，女30 例，年齡64（61～73）歲。收集實驗室檢查腫瘤指標糖鏈抗原19-9（carbohydrate antigen 199，CA19-9）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）檢測數(shù)據(jù)。其中胰腺癌CA19-9 392.40（90.48～1425.63）U/ml、CEA 4.30（2.55～7.95）ng/ml，非胰腺來源CA19-9 60.30（12.88～349.25）U/ml、CEA 3.00（2.20～4.10）ng/ml。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院人體研究倫理委員會和杭州市第九人民醫(yī)院倫理委員會審查批準[倫理審批號：（2021）倫審研第（0865）號]，參與研究患者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 檢查 采用Siemens Sensation 16 或Siemens Sensation 40 CT 掃描儀，所有病例均行CT 平掃后雙期(胰實質(zhì)期、門脈期)增強掃描（分別于注藥后35s、60s 采集圖像），部分患者行延遲增強掃描（于注藥后100～120s 采集圖像），掃描范圍自膈頂切線水平致胰腺下緣水平。使用歐乃哌克作為增強對比劑，濃度300mgI/ml，使用劑量100ml，靜脈注射速度3ml/s。掃描參數(shù)：120kV、160mAs、層厚5mm、螺距1.25mm，矩陣380×380。

1.2.2 MR 檢查 采用GE Signa Excite 3.0 T 磁共振掃描儀檢查。病例行MR 平掃后多期增強掃描。掃描范圍自膈頂切線水平致腎臟上緣水平。常規(guī)軸位壓脂LAVA T1WI、FSE T2WI、SE-EPI DWI 掃描及LAVA 動態(tài)增強掃描，增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺，劑量0.2ml/kg 體質(zhì)量，速率2ml/s，肘靜脈推注后16～20s 行第一次掃描，重復掃描3～4 次，每次掃描間歇5～10s，120s 行延遲期掃描。

1.3 圖像分析

CT、MR 掃描圖像由兩名影像學醫(yī)生進行回顧性閱片與分析，當兩名醫(yī)生意見不同時，由第3 名醫(yī)師再次讀片，通過討論得出一致數(shù)據(jù)。測量影像圖像中腫塊最大徑、膽總管最大徑、胰管最大徑、胰管形態(tài)、胰腺萎縮。胰管擴張的最大徑指測量橫斷位上胰管擴張最明顯部位的胰管直徑。胰管形態(tài)分為平滑、迂曲、擴張3 類，見圖1。

圖1 胰管擴張形態(tài)

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。先進行單因素分析，分類變量性別、胰管形態(tài)、胰腺萎縮用檢驗。連續(xù)數(shù)值型變量年齡、CEA、CA19-9、腫塊最大徑、膽總管最大徑、胰管最大徑先檢驗正態(tài)性，符合正態(tài)分布用檢驗，不服從正態(tài)分布選擇[（，）]的表達形式，并選擇Mann-Whitney檢驗，篩選出可疑影響因素。用二元Logistic 回歸建立預測模型，得出獨立影響因素，用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，用受試者工作曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）驗證模型的準確度，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。胰腺癌患者的腫瘤指標CA19-9、CEA 高于非胰腺來源的腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。

2.2 腫瘤最大徑比較

比較兩組患者的腫瘤最大徑，胰腺癌患者的腫塊最大徑（3.19±1.06）cm，非胰腺來源腫瘤患者的腫塊最大徑（2.18±1.02）cm，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.001），胰腺癌腫瘤體積大于非胰腺來源腫瘤。

2.3 膽總管最大徑比較

比較兩組患者的膽總管最大徑，非胰腺來源腫瘤患者的膽總管最大徑18.90（14.40，23.30）mm，胰腺癌患者的膽總管最大徑16.60（13.00，19.40）mm，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），非胰腺來源腫瘤的膽總管擴張程度高于胰腺癌。

2.4 胰腺改變比較

2.4.1 胰管擴張程度 胰腺癌胰管最大徑 7.10（6.00～9.70）mm，非胰腺來源腫瘤胰管擴張最大徑 6.00（5.00～8.00）mm，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），胰腺癌胰管擴張程度更高。

2.4.2 胰管形態(tài) 胰腺癌中平滑6 例（7.20%），迂曲43 例（51.80%），串珠34 例（41.00%）；非胰腺來源腫瘤平滑37 例（62.70%），迂曲5 例（8.50%），串珠17 例（28.80%）；差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。胰腺癌胰管擴張呈迂曲狀多見，非胰腺來源腫瘤胰管多呈平滑狀。

2.4.3 胰腺萎縮 胰腺癌遠端胰腺萎縮 68 例（81.90%），無萎縮15 例（18.10%）；非胰腺來源腫瘤萎縮23 例（39.00%），不萎縮36 例（61.00%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。胰腺癌遠端胰腺萎縮發(fā)生率較非胰腺來源腫瘤高。

以上單因素分析研究結果見表1。

表1 腫瘤標志物腫瘤最大徑、膽總管最大徑及兩組患者胰腺改變單因素分析

2.5 多因素分析

胰管形態(tài)是胰腺癌的獨立影響因素。胰管迂曲狀擴張時是胰腺癌的風險是平滑狀的46.671 倍；胰管串珠狀是胰腺癌的風險是平滑狀的14.724 倍。胰腺癌風險：迂曲＞串珠＞平滑。腫塊最大徑是胰頭癌的獨立影響因素，值2.455，=0.002，說明腫塊越大，是胰腺癌的風險越高。CEA、CA19-9、胰管最大徑、膽總管最大徑、胰腺萎縮不是胰腺癌的獨立影響因素，見表2。

表2 兩組患者腫瘤標志物、腫塊最大徑、膽總管最大徑及胰腺改變多因素分析

基于以上研究，胰管擴張形態(tài)、腫塊最大徑對引起雙管征的壺腹區(qū)原發(fā)腫瘤是否來源于胰腺進行預測，預測的準確率為85.7%，準確率較好。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗=0.342，模型具有良好的擬合度，本模型的研究結論具有較好的實踐應用價值。基于以上的模型的預測概率做ROC 曲線，曲線下面積91.3%，診斷價值較高，見圖2。

圖2 ROC 曲線

3 討論

3.1 胰管擴張形態(tài)在判斷腫瘤來源具有較大價值

本研究發(fā)現(xiàn)胰管呈平滑狀擴張在非胰腺來源腫瘤中多見，約占62.7%。胰腺癌中胰管呈迂曲狀擴張最多見，約占51.8%。胰管形態(tài)的差異性與發(fā)病機制相關。胰腺癌起源于胰腺導管細胞，腫瘤生長阻塞胰管，引起胰管截斷出現(xiàn)較早，并且腫瘤細胞可誘導胰腺實質(zhì)纖維增生，進而引起胰管迂曲狀擴張。迂曲狀擴張是還未達到串珠狀擴張的中間形態(tài)。這與研究報道的胰腺癌引起的胰管擴張管腔大多邊緣光滑一致。在非胰腺來源的腫瘤中，早期無遠端胰腺實質(zhì)改變，因此導致胰管形態(tài)多呈平滑狀擴張。本研究中胰管呈串珠狀擴張在非胰腺來源腫瘤中約占28.8%，胰腺癌中約占41.0%。這是因為胰管串珠狀擴張是慢性胰腺炎的典型表現(xiàn)，而慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)胰管擴張形態(tài)在二元Logistic 回歸分析中的回歸系數(shù)值最高，是判斷腫瘤來源最重要的獨立影響因素。

3.2 引起雙管征的胰腺癌較非胰腺來源的腫瘤體積大

在壺腹區(qū)腫瘤切除時，體積較大且侵犯周圍解剖結構的腫瘤，是胰腺癌的可能性更大。本研究結果與文獻報道相符，胰腺癌腫塊最大徑（3.19±1.06）cm大于非胰腺來源的腫瘤（2.18±1.02）cm。這可能有時空兩方面原因。在解剖中通常胰管匯入膽總管，再開口于十二指腸乳頭部。非胰腺來源腫瘤首先侵犯膽總管的比例高，引起膽總管梗阻發(fā)生黃疸，容易早期發(fā)現(xiàn)。胰腺癌發(fā)病隱匿，胰管擴張無明顯臨床不適及特異性體征，即使有胰管不擴張僅膽總管擴張的胰腺癌，因為發(fā)生率低，所以胰腺癌難以在早期臨床發(fā)現(xiàn)。因此從時間方面，胰腺癌較非胰腺來源腫瘤發(fā)現(xiàn)晚，腫瘤生長期長，惡性程度高，體積可能較大。

3.3 遠端胰腺萎縮在壺腹區(qū)腫瘤來源判斷中的作用

胰腺癌常伴有遠端胰腺萎縮，其原因可能有腫瘤直接引起實質(zhì)的改變和胰管擴張導致的繼發(fā)性改變。胰腺癌的腫瘤基質(zhì)與慢性胰腺炎相同且腫瘤誘發(fā)周圍實質(zhì)慢性炎性反應改變。胰腺癌引起主胰管截斷擴張，主胰管的擴張又導致遠端胰腺的慢性炎癥。然而，非胰腺來源腫瘤通過胰管擴張間接引起遠端胰腺實質(zhì)萎縮，由于腫瘤發(fā)現(xiàn)相對較早，所以胰腺萎縮發(fā)生率低。本研究多因素分析無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小有關。

3.4 CA19-9 在壺腹區(qū)腫瘤來源判斷中的作用

CA19-9 是唾液酸化的Lewis 血型抗原，是與單克隆抗體1116 NS 19-9 結合的配體。壺腹區(qū)原發(fā)腫瘤可引起CA19-9 的升高，但是5%～10%的人群不表達Lewis 抗原，CA19-9 呈陰性。雖然本研究單因素分析中胰腺癌引起的CA19-9 升高較非胰腺來源腫瘤高，但是多因素分析差異無統(tǒng)計學意義。這表明CA19-9 在壺腹區(qū)原發(fā)腫瘤來源判斷中價值有限。本研究的不足之處是作為單中心研究，樣本量有限且為回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚的可能。

綜上所述，本研究聯(lián)合腫塊最大徑、胰管形態(tài)建立的預測模型，對引起胰膽管擴張的壺腹區(qū)原發(fā)腫瘤是否為胰腺來源有的較好的診斷效能，具有較高的臨床應用價值。