彭志軍，曹立幸，曾海平，蔣 志，陳其城

圍手術(shù)期一般是指從患者決定接受手術(shù)治療開始，直至術(shù)后患者基本康復(fù)的一段時間。圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥所導(dǎo)致的患者死亡事件是醫(yī)療活動中的嚴(yán)重負(fù)面事件，是評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。因此，分析圍手術(shù)期患者常見死亡原因，積極完善各環(huán)節(jié)管理措施，針對死亡原因提出相應(yīng)防治措施，降低患者圍手術(shù)期死亡率是外科需要面對的重要問題。本文通過系統(tǒng)檢索近十年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)獲取數(shù)據(jù)，分析探討圍手術(shù)期死亡患者的死亡原因，為圍手術(shù)期患者治療措施的改進(jìn)提供依據(jù)[1]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“圍手術(shù)期”“術(shù)前”“術(shù)中”“術(shù)后”“死亡”為檢索詞，在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫檢索2011年1月1日—2020年12月31日發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）擇期手術(shù)圍手術(shù)期死亡危險因素的病例對照研究；2）死亡病例為圍手術(shù)期內(nèi)死亡；3）文章列出死亡病例的死亡原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以排除；2）重復(fù)報道的文獻(xiàn)；3）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存在錯誤。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)納入分析 運用NoteExpress篩選文獻(xiàn)，首先刪除重復(fù)的文獻(xiàn)，然后通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要以及正文刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。在獲得的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中收集圍手術(shù)期患者死亡的直接死亡因素，運用Excel 2017進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對死亡病例手術(shù)類型、樣本量、死亡率、死亡原因等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 通過檢索3個中文期刊數(shù)據(jù)庫，排除重復(fù)文獻(xiàn)后共獲得中文文獻(xiàn)915篇，其中來自中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫780篇、萬方數(shù)據(jù)庫126篇、維普數(shù)據(jù)庫9篇。通過閱讀標(biāo)題和正文，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)30篇。

2.2 圍手術(shù)期死亡原因分析 本次納入文獻(xiàn)共涉及心血管外科、顱腦外科、肝膽外科、胃腸外科、關(guān)節(jié)骨科等5個專科，統(tǒng)計結(jié)果顯示：總樣本量29 914例，總死亡患者539例，總死亡率1.80%。死亡率排在前三位的手術(shù)類型分別是心血管手術(shù)、關(guān)節(jié)手術(shù)、肝膽胰十二指腸手術(shù)（見表1）。

表1 各?？剖中g(shù)圍手術(shù)期死亡率

在本研究中，患者圍手術(shù)期死亡原因主要包括多器官功能衰竭、低心排綜合征、感染、心血管意外、呼吸循環(huán)衰竭、肝功能衰竭、顱腦神經(jīng)系統(tǒng)因素等，其中排在前三位的分別是多器官功能衰竭、低心排綜合征、感染（見表2）。

表2 圍手術(shù)期死亡原因分類構(gòu)成

在各手術(shù)類型的圍手術(shù)期死亡原因中，心血管手術(shù)排在前三位的是低心排綜合征、多器官功能衰竭、感染；關(guān)節(jié)外科手術(shù)排在前三位的是肺部感染、心血管意外、腦血管意外；肝膽胰十二指腸手術(shù)排在前三位的分別是肝功能衰竭、腹腔出血、多器官功能衰竭；胃腸外科手術(shù)排在前三位的分別是感染、失血性休克、多器官功能衰竭；顱腦外科手術(shù)排在前三位的分別是顱內(nèi)再出血或腦血管意外、肺部感染、肺栓塞（見表3）。

表3 各類手術(shù)圍手術(shù)期死亡原因構(gòu)成

3 討論

3.1 圍手術(shù)期死亡影響因素分析 本研究通過對最終納入的文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計得出，擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期總死亡率是1.80%，從手術(shù)類型來看，心臟/心血管手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率（6.26%）最高，而心臟瓣膜置換術(shù)是心臟/心血管手術(shù)圍手術(shù)期死亡率（8.75%）最高的手術(shù)類型。其主要直接死亡原因包括：多器官功能衰竭、低心排綜合征、感染等。心臟瓣膜置換術(shù)后患者常因長年病史導(dǎo)致的心室重構(gòu)、收縮乏力、電活動異常等原因，術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率上升；手術(shù)的復(fù)雜程度高及主刀醫(yī)生的經(jīng)驗不足等因素導(dǎo)致術(shù)中體外循環(huán)時間過長（＞180 min）及圍手術(shù)期輸血量過大（＞2 000 mL），使術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡率上升[2]。

3.2 圍手術(shù)期死亡原因分析 擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期死亡通常受多方面因素影響。除患者進(jìn)行手術(shù)的主要疾病外，其他原發(fā)或伴發(fā)慢性疾病通常在患者術(shù)后預(yù)后中扮演著重要角色。因此，在術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全方面評估，控制原發(fā)慢性疾病，術(shù)中及術(shù)后加強重要臟器保護(hù)，提高圍手術(shù)期醫(yī)療管理水平，以減少患者術(shù)后死亡事件發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥是擇期手術(shù)患者術(shù)后死亡的主要原因，本研究中涉及的術(shù)后并發(fā)癥主要有：多器官功能衰竭、低心排綜合征、感染、心血管意外、腹腔出血、腦血管意外、失血性休克等。多器官功能衰竭是術(shù)后死亡患者發(fā)生率最高的并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷、感染、休克是其發(fā)生的主要因素，本研究中共有113例患者因術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭死亡。多數(shù)研究認(rèn)為，多器官功能衰竭的發(fā)生機制是機體在經(jīng)受打擊后發(fā)生的免疫功能紊亂所導(dǎo)致的全身自毀性炎癥反應(yīng)。在機體遭受打擊形成免疫功能紊亂的基礎(chǔ)上，感染對機體進(jìn)行的打擊則更易導(dǎo)致膿毒血癥、休克及多器官功能障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。此外，術(shù)后血容量減少導(dǎo)致組織灌注不足缺氧，促進(jìn)了多器官功能衰竭的發(fā)展?；诙嗥鞴俟δ苷系K的發(fā)生機制，可以做好以下防治措施：1）早期進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，在不損害患者本身免疫功能的前提下，應(yīng)用激素、活化蛋白C、免疫球蛋白等控制全身炎癥反應(yīng)，合理應(yīng)用抗生素控制感染，以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。2）對于確診膿毒癥患者立即給予液體復(fù)蘇治療，糾正有效血容量不足，對于失血性血容量不足患者通常需要進(jìn)行輸血治療。3）加強器官功能支持治療、營養(yǎng)支持治療等，從而防止器官功能障礙的進(jìn)一步惡化[3-5]。

低心排綜合征是心血管大手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，本研究中共101例患者因術(shù)后低心排29.80%綜合征死亡，占心血管圍手術(shù)期死亡病例的32.3%，是心血管大手術(shù)中最主要的死亡原因。低心排綜合征的危險因素較多，患者術(shù)前有高血壓病史、心臟功能Ⅳ級以下，術(shù)中心肌保護(hù)不足，術(shù)中、術(shù)后失血導(dǎo)致血容量不足，心肌收縮乏力、電活動異常，術(shù)中體外循環(huán)時間過長、術(shù)中主動脈阻斷時間過長導(dǎo)致的心肌缺血再灌注損傷，在免疫系統(tǒng)紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生感染等均易導(dǎo)致術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生，故在預(yù)防和治療低心排綜合征時，需要找準(zhǔn)病因，再進(jìn)行針對性治療。低心排綜合征處理失當(dāng)，循環(huán)血容量不足，器官低灌注可導(dǎo)致患者發(fā)生多器官功能衰竭而死亡。因此，及時處理好低心排綜合征并使首發(fā)的器官功能不全得到有效控制是減少多器官功能衰竭、降低患者術(shù)后死亡率的有效措施。針對低心排綜合征的危險因素，可以采取相關(guān)措施：1）圍手術(shù)期合理控制血壓，術(shù)前盡可能改善心功能；2）術(shù)中加強心肌保護(hù)，術(shù)后合理加強心臟功能支持；3）針對術(shù)中、術(shù)后失血及術(shù)后電解質(zhì)紊亂、液體不足等情況，及時補液、補充電解質(zhì)，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂。4）精細(xì)操作，減少出血，盡量縮短術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間；5）及時有效控制感染[6-7]。

感染是各科手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，在本研究中有86例患者因感染因素導(dǎo)致術(shù)后死亡，肺部感染是各外科手術(shù)后最常見的感染類型，老年人更易發(fā)生術(shù)后感染。多項研究表明，高齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、手術(shù)時間過長、術(shù)中出血過多、術(shù)中異體輸血是術(shù)后并發(fā)感染的危險因素，考慮其原因如下：1）老年患者隨著年齡的增長，身體機能逐漸下降，免疫力降低，經(jīng)受手術(shù)打擊后更易發(fā)生感染；2）糖尿病患者術(shù)后血糖水平較難控制，過高的血糖影響機體代謝與白細(xì)胞吞噬功能，機體的免疫功能下降，利于細(xì)菌生長繁殖；3）低蛋白血癥往往提示肝功能與免疫功能低下，感染風(fēng)險增加；4）手術(shù)時間過長增加了空氣暴露時間，術(shù)中失血過多導(dǎo)致需要輸血，而異體血作為異物，會抑制機體的免疫機制，降低抵抗力，引發(fā)感染。為降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險，針對其危險因素提出以下措施可供參考：1）術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，掌握患者基本情況，進(jìn)行必要的檢查，全面評估患者各主要器官功能狀態(tài)及營養(yǎng)狀況；2）在圍手術(shù)期對于糖尿病患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測，采用積極血糖控制方案將血糖控制在合理范圍；3）科學(xué)合理地進(jìn)行圍手術(shù)期患者營養(yǎng)管理，預(yù)防或改善低蛋白血癥，增強免疫力，降低感染發(fā)生率；4）制定合理的手術(shù)方案，強化手術(shù)細(xì)節(jié)，精細(xì)操作以便減少出血、縮短手術(shù)時間，在保障手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，盡量避免手術(shù)期間手術(shù)室過多人員流動，降低感染風(fēng)險；5）定期開展醫(yī)護(hù)工作人員無菌觀念宣傳教育，嚴(yán)格做好臨床相關(guān)無菌操作管理[8-9]。

3.3 預(yù)防措施 1）術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，合并有其他影響手術(shù)及預(yù)后的慢性病史的疑難病例需進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前會診，積極控制慢性病，降低手術(shù)風(fēng)險[10]；2）加強主刀醫(yī)生手術(shù)技能培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；3）嚴(yán)格執(zhí)行主刀醫(yī)生的手術(shù)分級授權(quán)制度，根據(jù)醫(yī)生的職稱級別與實際手術(shù)操作能力進(jìn)行手術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入，并定期對主刀醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評估，動態(tài)調(diào)整手術(shù)分級授權(quán)[1]；4）對每一例圍手術(shù)期死亡的病例進(jìn)行全面徹底的分析，反思圍手術(shù)期處理的每一環(huán)節(jié)，尋找根本原因，規(guī)范圍手術(shù)期患者的處理措施。

3.4 不足與展望 本研究的不足之處在于因文獻(xiàn)資料限制未能獲得圍手術(shù)期死亡患者的性別、年齡、死亡時間等信息，部分死亡原因不符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10），且由于各手術(shù)類型樣本量不一致，導(dǎo)致統(tǒng)計得出的圍手術(shù)期死亡原因分類構(gòu)成存在一定的誤差。圍手術(shù)期是手術(shù)患者住院治療與康復(fù)的重要階段，也是手術(shù)不良事件的高發(fā)時期，加強圍手術(shù)期管理，術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，針對相關(guān)危險因素采取積極的預(yù)防措施，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到降低患者圍手術(shù)期死亡率的目標(biāo)，進(jìn)而提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)與管理水平。