李松華 付可登 胡媛媛 王健美

浙江省寧波市精神病院精神科，浙江寧波 315032

自殺是一種影響人類生命和健康的危險(xiǎn)行為，全球范圍內(nèi)因自殺而死亡者每年超過(guò)了80萬(wàn)[1]。抑郁癥是引發(fā)自殺危機(jī)的主要原因之一，約50%的重度抑郁癥患者存在自殺意念[2]。目前，抑郁癥的治療主要有藥物和無(wú)抽搐電休克。然而藥物治療起效慢[3]，無(wú)抽搐電休克治療易出現(xiàn)記憶缺損等副作用[4]，部分患者難以接受。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是近年精神科研究的熱點(diǎn)。相關(guān)研究顯示，左側(cè)前額葉背外側(cè)高頻rTMS 治療能有效緩解抑郁癥狀，減輕自殺意念[5-7]。國(guó)外研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)rTMS 治療（1 次/d）起效較慢[8]，而每日多次的高強(qiáng)度rTMS 治療能在短期內(nèi)快速減輕自殺意念[9-10]。國(guó)外研究顯示，rTMS 最高強(qiáng)度達(dá)到18 000 脈沖/d[9]，而國(guó)內(nèi)使用強(qiáng)度最高的是朱俊娟等[11]的研究，為6 000～8 000 脈沖/d，刺激強(qiáng)度仍明顯弱于國(guó)外報(bào)道。本研究探討高強(qiáng)度rTMS 治療重度抑郁伴自殺意念患者的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2021 年5 月在浙江省寧波市精神病院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受治療的重度抑郁伴自殺意念患者90 例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為高強(qiáng)度組、常規(guī)組和對(duì)照組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜50 歲的成年人；②符合第5 版美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)重度抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；③漢密爾頓抑郁評(píng)定量表24 項(xiàng)（Hamilton depression rating scale-24 items，HAMD-24）[13]總分＞35 分，第3 項(xiàng)得分≥3 分；④最近1 周Beck 自殺意念量表中文版（Beck suicidal ideation scale Chinese version，BSI-CV）第4 個(gè)項(xiàng)目和/或第5 個(gè)項(xiàng)目得分≥1分[14]；⑤右利手；⑥對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)植入電子設(shè)備或頭部存在金屬植入物；②有癲癇發(fā)作史或家族史；③存在嚴(yán)重軀體疾??；④近2 周內(nèi)存在精神科藥物治療史；⑤近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)rTMS、無(wú)抽搐電休克治療。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫研批（2018-LS-02）號(hào)]。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療 三組均給予文拉法辛緩釋膠囊（Pfizer Ireland Pharmaceuticals，生產(chǎn)批號(hào)：EG8952）治療，起始劑量75 mg/d，若無(wú)明顯副作用，5～7 d 后增至150 mg/d，之后維持此劑量不變。

1.2.2 rTMS 治療 在藥物治療基礎(chǔ)上，給予rTMS 治療。rTMS 治療采用武漢依瑞德CCY-Ⅰ型治療儀。治療靶點(diǎn)為左側(cè)前額葉背外側(cè)。rTMS 治療參數(shù)：頻率10 Hz，強(qiáng)度為120%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激持續(xù)5 s，間隔10 s，每次治療進(jìn)行120 個(gè)序列，共6 000 脈沖。高強(qiáng)度組：2 次/d，共6 000 脈沖/次。常規(guī)組：1 次/d，6 000 脈沖/次。對(duì)照組：偽刺激。三組均干預(yù)5 d/周。

1.2.3 評(píng)估方法 分別在治療前及治療第3、7、14 天末采用BSI-CV 評(píng)估患者的自殺意念。在治療前及治療第7、14 天末采用HAMD-24 評(píng)估患者的抑郁嚴(yán)重程度。①BSI-CV：量表共19 項(xiàng)，總分范圍0～38 分，分?jǐn)?shù)越高，提示自殺意念越強(qiáng)[14]。②HAMD-24：包括24 個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高，抑郁越嚴(yán)重[13]。③記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；涉及時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，多組率的比較采用Bonferroni 法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高強(qiáng)度組脫落3 例（2 例頭痛難忍，1 例出現(xiàn)輕躁狂癥狀），常規(guī)組脫落2 例（2 例頭痛難忍），對(duì)照組脫落2 例（1 例不能按要求完成rTMS 治療，1 例需聯(lián)用抗精神病藥物治療）。

2.1 三組治療前及治療第3、7、14 天末BSI-CV 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，三組BSI-CV 評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：高強(qiáng)度組和常規(guī)組治療第3 天末的BSI-CV 評(píng)分均低于治療前，三組治療第7 天末BSI-CV 評(píng)分均低于治療第3 天末，三組治療第14 天末BSI-CV 評(píng)分均低于治療第7 天末（P ＜0.05）。組間比較：高強(qiáng)度組治療后第3、7、14 天末的BSI-CV 評(píng)分均低于同期常規(guī)組和對(duì)照組，常規(guī)組治療后第3、7、14 天末的BSI-CV 評(píng)分均低于同期對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前及治療第3、7、14 天末BSI-CV 評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組治療前及治療第3、7、14 天末BSI-CV 評(píng)分比較（分，±s）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療第3 天末比較，bP ＜0.05；與本組治療第7 天末比較，cP ＜0.05；與同期常規(guī)組比較，dP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，eP ＜0.05。BSI-CV：Beck 自殺意念量表中文版

2.2 三組治療前及治療后第7、14 天末HAMD-24 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，HAMD-24 評(píng)分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組治療第7、14 天末HAMD-24 評(píng)分均低于治療前，治療第14 天末低于治療第7 天末（P ＜0.05）。組間比較：高強(qiáng)度組治療第7、14 天末HAMD-24 評(píng)分均低于同期常規(guī)組和對(duì)照組，常規(guī)組第7、14 天末HAMD-24 評(píng)分低于同期對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前及治療后第7、14 天末HAMD-24 評(píng)分比較（分，±s）

表3 三組治療前及治療后第7、14 天末HAMD-24 評(píng)分比較（分，±s）

注與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療第7 天末比較，bP ＜0.05；與同期常規(guī)組比較，cP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，dP ＜0.05。HAMD-24：漢密爾頓抑郁評(píng)定量表24項(xiàng)

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

高強(qiáng)度組和常規(guī)組頭痛發(fā)生率均高于對(duì)照組（P ＜0.017）。見(jiàn)表4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

重度抑郁伴自殺意念患者極易出現(xiàn)自殺死亡，是精神科治療的一大難題。神經(jīng)影像學(xué)研究表明，抑郁伴自殺意念患者大多存在默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)功能下降，以及連通性下調(diào)[16]。rTMS 利用電磁感應(yīng)原理在大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)神經(jīng)活動(dòng)[17]，高頻起興奮作用，而低頻效果相反[18]。使用高頻rTMS 對(duì)抑郁伴自殺意念患者左側(cè)前額葉背外側(cè)進(jìn)行刺激能改善默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)功能，并使其連通性上調(diào)[19]。神經(jīng)病理學(xué)研究則表明，自殺意念與體內(nèi)5-羥色胺水平降低相關(guān)[20]，rTMS 治療能提高抑郁癥患者5-羥色胺水平，改善抑郁癥狀，消除自殺意念[11,21]。

George等[9]對(duì)抑郁發(fā)作處于嚴(yán)重自殺危機(jī)的患者采用3 次/d，每次6 000 脈沖/次的高強(qiáng)度rTMS 治療，發(fā)現(xiàn)患者的自殺意念迅速下降。本研究中高強(qiáng)度組每日進(jìn)行2 次rTMS 治療，常規(guī)組每日進(jìn)行1 次rTMS 治療，兩組每次治療均為6 000 脈沖，結(jié)果顯示，高強(qiáng)度組和常規(guī)組BSI-CV 評(píng)分在治療第3 天末均明顯下降，但高強(qiáng)度組低于常規(guī)組，提示每日高強(qiáng)度（一定范圍內(nèi)）rTMS 治療能迅速改善患者的自殺意念，且每日多次rTMS 治療效果可能優(yōu)于1 次/d 的治療。三組HAMD-24 總分于治療第7 天末均出現(xiàn)下降，提示一定范圍內(nèi)高強(qiáng)度的rTMS 治療同樣能迅速改善患者的抑郁癥狀。上述結(jié)論與George等[9]和Modirrousta等[10]的研究結(jié)論一致。而Fitzgerald等[22]則認(rèn)為rTMS 的抗抑郁作用與提供的rTMS 脈沖數(shù)之間沒(méi)有相關(guān)性。分析很可能與治療期間的用藥有關(guān)，本研究治療期間僅用文拉法辛治療，而Fitzgerald等[22]研究治療期間不僅聯(lián)用抗抑郁藥物，部分患者還使用了心境穩(wěn)定劑和抗精神病藥物治療，因此可能出現(xiàn)不同結(jié)果。

既往研究顯示，rTMS 治療安全性較高[23-25]。本研究過(guò)程中，最多見(jiàn)的副作用是頭痛和刺激部位疼痛，高強(qiáng)度組和常規(guī)組發(fā)生率較高，這兩組中各有2 例患者因頭痛退出研究，其他發(fā)生頭痛的患者程度均較輕，無(wú)需特殊處理。因頭痛而退出研究的患者均為女性患者，分析可能與本研究rTMS 刺激強(qiáng)度高、女性患者對(duì)疼痛敏感度高有關(guān)。高強(qiáng)度組1 例患者在治療時(shí)出現(xiàn)了興奮、話多等輕躁狂癥狀而退出研究。輕躁狂癥狀可能由rTMS 或藥物單獨(dú)引起，也可能是兩者聯(lián)合作用引起。

綜上所述，高強(qiáng)度rTMS 治療能迅速減輕重度抑郁患者的抑郁癥狀及自殺意念，優(yōu)于常規(guī)治療，是一種相對(duì)安全的治療措施。