問芳芳 杜海維 郭曉嵐 席小立 胡健強(qiáng) 程苗苗▲

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院正畸科，陜西西安 710032

冠心病是一種嚴(yán)重危害人類生命健康的心血管疾病，我國(guó)因冠心病而死亡例數(shù)居心血管疾病患者死亡例數(shù)之首[1]，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）通過植入支架以疏通閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈，極大地降低了患者的死亡率[2]。但有研究報(bào)道，冠心病患者PCI 術(shù)后便秘發(fā)生率高達(dá)61.70%～69.88%[3-4]。便秘會(huì)誘發(fā)心律失常、心絞痛、急性心肌梗死等不良心血管事件，對(duì)患者的生命健康造成威脅[5]。因此，對(duì)冠心病患者PCI 術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化識(shí)別和干預(yù)，對(duì)于預(yù)防便秘的發(fā)生，降低不良心血管事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。列線圖預(yù)測(cè)模型是一種可視化預(yù)測(cè)模型，更便于醫(yī)護(hù)人員的使用和判讀[6-7]。本研究通過建立冠心病患者PCI術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，旨在為便秘早期個(gè)體化識(shí)別和干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，選取2019 年1 月至2020 年12 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心內(nèi)科接受PCI 術(shù)治療的398 例冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心??；③在我院接受PCI 治療；④PCI術(shù)前排便情況正常；⑤意識(shí)清楚，有一定溝通和理解能力，能夠配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管事件急性發(fā)作期；②既往有胃腸道手術(shù)史；③術(shù)前長(zhǎng)臥床；④術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)服用過阿片類藥物。根據(jù)是否發(fā)生便秘將研究對(duì)象分為排便正常組（262 例）和便秘組（136 例）。本研究?jī)H對(duì)患者PCI 術(shù)后便秘發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，未涉及患者PCI 術(shù)前與術(shù)后排便性狀的對(duì)照。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過（TDLL-第202202-04 號(hào)）。

1.2 指征及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 符合PCI 治療指征 ①穩(wěn)定性冠心?。翰∽冎睆姜M窄＞70%；②非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征；③急性ST 段抬高型心肌梗死[8]。

1.2.2 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) ①至少包括下列2 項(xiàng)：≥25%的排便在排出時(shí)感到費(fèi)力；排便為干球糞或硬糞；排便有不盡感；排便有肛門直腸梗阻感和/或堵塞感；排便需手法輔助；每周排便<3 次。②不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。

1.3 研究方法

收集研究對(duì)象的臨床資料，內(nèi)容包括性別、年齡、Killip 分級(jí)、支架植入數(shù)量、術(shù)后是否服用阿片類藥物、是否服用利尿劑、是否焦慮/抑郁[11]、是否合并高血壓、是否合并高脂血癥、是否合并糖尿病、有無酗酒史、有無吸煙史、是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸模型分析影響因素。采用R 3.4.3 軟件構(gòu)建冠心病患者PCI 后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，采用Boot strap 法（自動(dòng)抽樣1 000 次）和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析該模型的診斷價(jià)值。采用以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

便秘組年齡＞60 歲、Killip 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)后服用阿片類藥物、支架植入數(shù)量＞3 個(gè)、焦慮/抑郁、糖尿病、吸煙史占比均高于排便正常組，規(guī)律運(yùn)動(dòng)占比低于排便正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（例）

2.2 冠心病患者PCI 術(shù)后便秘的影響因素分析

以是否發(fā)生便秘為因變量（是=1，否=0），以年齡（＞60 歲=1，≤60 歲=0）、Killip 分級(jí)（Ⅲ～Ⅳ級(jí)=1，Ⅰ～Ⅱ級(jí)=0）、支架植入數(shù)量（＞3 個(gè)=1，≤3 個(gè)=0）、服用阿片類藥物（是=1，否=0）、焦慮/抑郁（是=1，否=0）、合并糖尿?。ㄊ?1，否=0）、吸煙史（有=1，否=0）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（是=1，否=0）為自變量，進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、Killip 分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)后服用阿片類藥物、焦慮/抑郁、糖尿病是冠心病患者PCI 后便秘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，規(guī)律運(yùn)動(dòng)是保護(hù)因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 冠心病患者PCI 術(shù)后便秘的影響因素分析

2.3 冠心病患者PCI 術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立及內(nèi)部驗(yàn)證

以影響因素分析結(jié)果構(gòu)建冠心病患者PCI 術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖1。觀察曲線和可接受曲線、理想曲線基本吻合（Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)χ2=1.115，P=0.291）。見圖2。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，該模型曲線下面積為0.788（95%CI：0.742～0.833）（P ＜0.05），靈敏度為0.824，特異度為0.687，截?cái)嘀禐?57.724，約登指數(shù)為0.511。見圖3。

圖1 冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型

圖2 冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部驗(yàn)證

圖3 冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的受試者操作特征曲線

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人腸蠕動(dòng)功能逐漸下降，胃腸道、胰腺消化酶的分泌量降低，盆底肌肌力減退，導(dǎo)致排便時(shí)間和排便間隔延長(zhǎng)，排便不暢[12-13]。Killip分級(jí)反映冠心病患者心功能情況，Ⅲ～Ⅳ級(jí)提示患者心功能很差，患者常需臥床休息，活動(dòng)量下降，造成腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致便秘的發(fā)生[14]。阿片類藥物作用于胃腸道時(shí)會(huì)抑制胃腸道蠕動(dòng)，延長(zhǎng)胃腸道排空時(shí)間，抑制消化液分泌，增加腸道液體吸收，導(dǎo)致患者便秘[15-17]。冠心病患者在PCI 術(shù)后極易出現(xiàn)焦慮、抑郁[18]，而焦慮、抑郁通過腦-腸軸對(duì)胃腸道產(chǎn)生作用，導(dǎo)致食欲減退、便秘等癥狀的產(chǎn)生[19]。糖尿病會(huì)造成腸道自主神經(jīng)功能損害，減緩腸道蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力下降；長(zhǎng)期血糖控制不佳還會(huì)導(dǎo)致大便水分減少、干結(jié)，引起便秘[20-21]。規(guī)律運(yùn)動(dòng)能夠保持和提高患者腹肌、盆底肌肌力，有利于患者順利排便[22]。長(zhǎng)期缺少運(yùn)動(dòng)則會(huì)導(dǎo)致患者腸蠕動(dòng)功能下降，造成患者排便困難[23-27]。

本研究?jī)?nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，觀察曲線與可接受曲線、理想曲線基本吻合，模型校準(zhǔn)度較好，觀察值與預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），也反映了冠心病患者PCI 術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的校準(zhǔn)度[28-31]。冠心病患者PCI 術(shù)后便秘風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的校準(zhǔn)度和區(qū)分度，有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者便秘風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化識(shí)別。