鐘敏林，周仙仕，李 俊，唐光華

(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院急診科,廣東 廣州 510120)

膿毒癥是宿主由于感染而引發(fā)的全身炎癥反應失調(diào)、免疫功能抑制或者免疫功能紊亂，從而導致組織器官功能衰竭的臨床綜合征[1]。血流感染為各種病原微生物侵入人體的血液系統(tǒng)后，通過繁殖并釋放代謝產(chǎn)物和毒素，從而引起全身炎癥反應和膿毒癥，可進一步發(fā)展為膿毒性休克，往往預后極差，病死率可超過50%[2]。

中醫(yī)藥治療膿毒癥具有多靶點、多功效治療優(yōu)勢。研究顯示聯(lián)合中醫(yī)藥治療膿毒癥可減輕全身炎癥反應、拮抗病原體入侵釋放的內(nèi)毒素、平衡機體的免疫功能與凝血功能、保護組織器官功能免受損傷等整體治療優(yōu)勢[3-6]。證素和證型是中醫(yī)辨證治療的基礎[7]，本團隊前期研究顯示多重耐藥菌血流感染患者以虛實夾雜證多見，在病情進展時出現(xiàn)陽虛證提示預后不良[8]。基于此，為進一步總結血流感染膿毒癥患者的中醫(yī)證素分布特點及其與預后的相關性，我們開展了本研究，本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批(批件號：ZE2021-047-01)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1月至2020年12月在廣東省中醫(yī)院各科確診的血流感染合并符合Sepsis 3.0診斷標準的膿毒癥患者。診斷標準符合血流感染診斷標準：血流培養(yǎng)培養(yǎng)出特定的致病病原微生物，診斷標準參考中華人民共和國衛(wèi)生部2001年公布的醫(yī)院感染診斷標準(試行)中敗血癥的診斷標準[9]；膿毒癥診斷標準：感染或疑似感染的患者，且SOFA評分較基線上升≥2分(參考2016年美國重癥醫(yī)學會與歐洲重癥醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0定義)[1]。病例納入標準：①同時符合血流感染和膿毒癥的診斷標準；②年齡≥18周歲。排除標準：①病歷資料不完整、重要信息缺失；②血液標本被污染或者微生物定植。

1.2 資料收集 依據(jù)研究內(nèi)容制定CRF表，回顧性收集患者臨床資料，包括人口學資料(性別、年齡、民族)、基礎疾病、生命體征、實驗室指標、中醫(yī)證候信息、重癥評分和住院期間預后信息等。多次住院的患者以所能查到的第一次住院的資料為準。

1.3 證素辨證 根據(jù)前期文獻研究結果[10-12]將膿毒癥患者常見的中醫(yī)證候要素如下：氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證；熱證、痰證、血瘀證、水飲證、石阻證、濕證，由2名主治職稱以上中醫(yī)師獨立對患者的病歷資料重新進行證素辨證，當兩人意見不統(tǒng)一時，則第3名副主任中醫(yī)師加入其中進行討論，最后集體表決。

2 結 果

2.1 人口學信息及基礎疾病情況 最終納入687例患者，其中男性398例(57.9%)，平均年齡為(68.4±15.7)歲?；A疾病方面，高血壓(55.3%)最為常見，其余依次為腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、心力衰竭、冠心病、心肌梗死和慢性阻塞性肺病。根據(jù)住院期間的存活情況，將687例患者分為存活組和病死組，存活組491例，病死組196例。比較發(fā)現(xiàn)病死組患者年齡更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。性別以及基礎疾病均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組性別、年齡及基礎疾病情況比較

2.2 兩組炎癥指標和SOFA評分比較 見表2。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：病死組患者的白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)均值均較存活組患者更高，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病死組患者的SOFA評分較存活組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組炎癥指標和SOFA評分比較

2.3 合并感染灶及病原學種類分布情況比較 合并感染灶方面以合并呼吸系統(tǒng)感染的患者最多，共368例(53.6%)，其余依次為泌尿生殖系感染222例、肝膽道感染123例、胃腸道感染49例、腹腔或腹膜感染32例、皮膚軟組織感染23例、神經(jīng)系統(tǒng)感染23例、其他感染灶18例和無合并其他感染灶感染131例。病原學種類方面：革蘭陰性菌(G-菌)435例(63.4%)、革蘭陽性菌(G+菌)219例(31.8%)、真菌33例(4.8%)。病死組與存活組比較顯示：病死組合并肝膽道感染的患者比例更低，血培養(yǎng)為真菌的比例更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組合并感染灶及病原學種類分布情況比較[例(%)]

2.4 證素比較 687例血流感染膿毒癥患者中，以氣虛證素比例最高，占比80.5%，其次分別為：熱證血瘀證、痰證、濕證、陽虛證、陰虛證、血虛證、水飲證、石阻證。病死組與存活組比較中，病死組中辨證為陽虛證、濕證、水飲證、痰證的患者比例比較存活組的更高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 預后影響因素的單因素及多因素Cox回歸分析 將上述所有提及的因素先進行單因素Cox回歸分析，單因素P<0.05的變量見表5(除性別外)。然后將單因素Cox回歸中P<0.05的變量納入多因素Cox回歸分析中，為求預測方程的穩(wěn)定性，雖然性別在單因素Cox回歸中并無顯著意義，亦將其納入多因素Cox回歸中。結果顯示年齡、熱證、濕證、水飲證和陽虛證是血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 兩組證素分布情況比較[例(%)]

表5 患者預后的單因素及多因素Cox回歸分析

3 討 論

本研究中，687例血流感染膿毒癥的患者臨床特征為：患者以男性居多，與一項有關膿毒癥流行病學調(diào)查研究結果相符合，相比女性，男性的膿毒癥患病率更高[13]；患者群以老年人為主，平均年齡為68.4歲；常見的基礎疾病為高血壓、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和心力衰竭，占比均超過20.0%，提示患者在血流感染膿毒癥發(fā)病前可能已存在正氣不足的狀態(tài)，符合李俊等[14]、劉清泉[15]對膿毒癥“急性虛證”的認識；SOFA評分是用于評估器官功能情況的評分，且對膿毒癥預后具有一定的預測意義[16-17]，687例患者的SOFA評分為6(4，8)分，且病死組的患者SOFA評分相對存活者的更高，差異具有統(tǒng)計學意義，提示病死組患者的器官功能損害更為嚴重；合并感染灶最常見的為呼吸系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)感染，占比均超過30.0%，提示在臨床上要警惕呼吸系統(tǒng)感染或泌尿系統(tǒng)感染的患者病原體播散入血，引起血流感染膿毒癥的可能；血培養(yǎng)結果的病原體以G-菌最為常見，占比63.4%，然而病死組的患者病原體為真菌的比例比較存活組的更高，差異具有統(tǒng)計學意義，從側面反應當患者因免疫功能下降合并血流真菌感染時預后較差，同時也可為臨床上選擇抗生素提供一定的參考價值。

中醫(yī)證素方面：氣虛證、熱證、血瘀證、痰證、濕證是最常見的5種證素，與目前大多數(shù)醫(yī)家認為膿毒癥病機是圍繞著“虛”“熱”“毒”“瘀”和“痰”的認識相符合[18]。而經(jīng)過回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、熱證、濕證、水飲證和陽虛證是血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的獨立危險因素。

我們分析年齡、熱證、濕證、水飲證和陽虛證是血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的獨立危險因素，可能原因如下：年齡越大，血流感染膿毒癥患者住院期間死亡的風險越大，老年人往往存在生理儲備能力下降、免疫力下降、營養(yǎng)不良、合并多種基礎疾病等臨床特點[19]。劉清泉[15]認為膿毒癥的重要發(fā)病基礎是毒邪內(nèi)蘊，而毒指的是包括熱、濕濁、痰等對毒害機體的因素，包括外來之毒及內(nèi)生之毒。細菌、真菌、病毒及非典型病原體等外來之毒入侵人體，入里化熱，往往表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，熱毒擾亂心神則表現(xiàn)為神昏、譫語。合并有熱證的血流感染膿毒癥患者，因其熱毒毒性猛烈，刺激機體產(chǎn)生大量炎癥細胞因子，從而導致形成大量的內(nèi)毒之邪，內(nèi)外之毒相互作用，傳變迅猛，煎熬血液，盤踞臟腑經(jīng)絡，深入絡脈，累及心、腎、肝、肺等重要臟腑，耗傷真陰，病情危急，極易導致死亡。提示我們治療血流感染膿毒癥時仍要重視清熱解毒之法。本研究選取的687例患者大多數(shù)久居嶺南之地，六淫之邪往往以瘴氣、穢濁之氣致病為先，而患者又多為痰濕體質(zhì)，同氣相求，濕邪致病更為嚴重。故合并有濕證的血流感染膿毒癥患者，因濕邪等病理產(chǎn)物蓄積過多，擾亂臟腑功能，造成氣血運行失調(diào)，甚至可發(fā)展至陰陽氣不順接，氣機逆亂等危候。提示我們應注重運用化濕、利濕、燥濕等祛除濕邪，截斷濕邪內(nèi)侵，扭轉病勢。膿毒癥之水飲證，并非外感風邪或者水濕浸淫的陽水證，而是由于外毒內(nèi)侵，氣血運行失調(diào)，臟腑功能受損，不能及時將生理或病理產(chǎn)物排出體外。合并有水飲證的血流感染膿毒癥患者，因水液蓄積，日久生毒，損傷正氣，正氣受損則無力運化氣血積液，血液瘀滯，津液內(nèi)停，則化為水飲，水飲進一步損傷機體，陰陽氣血逆亂。提示我們在治療該病患者時注重運用溫陽利水之法，盡早將水液等病理產(chǎn)物排出體外。王今達等[20]認為“急性虛證”是除了“瘀血證”和“毒熱證”之外的膿毒癥一大證，李俊等[14]認為“急性虛證”貫穿膿毒癥的全過程，膿毒癥患者早期已存在正氣不足之狀態(tài)，血流感染膿毒癥患者亦不例外，因邪毒內(nèi)侵進一步損傷正氣，內(nèi)毒外毒共同為患，病邪深入，瘀滯絡脈，正氣更為虛弱，耗傷嚴重，可發(fā)展為面色蒼白、大汗淋漓、手足逆冷、肢體浮腫、神志淡漠、脈微欲絕等陽虛證候，隨時可危及生命。提示我們在祛邪同時，務必注意固護陽氣。

本研究仍有不少局限性，由于為回顧性研究，無法對治療方案等其他可能影響結果因素全方位進行探討，選取人群均為同一家醫(yī)院的住院患者，回顧性病例資料可能存在偏倚等，可進一步開展前瞻性臨床研究對血流感染膿毒癥患者的中醫(yī)證候特點進行深入挖掘。

綜上所述，血流感染膿毒癥患者的臨床特點和預后有一定規(guī)律，當患者年齡較高，或者出現(xiàn)熱證、濕證、水飲證或者陽虛證時，可能預后不良。由于研究的局限性，本研究的結果尚待進一步研究驗證。