高衛(wèi)豐，于廣亮

（張家港市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215600）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管腫瘤疾病之一，該病是由于血管壁的薄弱，在血流的沖擊下，向外形成凸起，其是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，其發(fā)生率僅次于腦血栓和高血壓腦出血。主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)可夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤兩側(cè)，阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，再切除腫瘤，最后將兩側(cè)斷端修剪整齊后縫合，雖然該術(shù)式可有效切除腫瘤，但顱腦手術(shù)易引起腦外周組織和血腦屏障的損傷，且顱腦手術(shù)前后大多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)，全身系統(tǒng)功能低下，免疫力下降，易發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染[1-2]。另外，因腦室是人體防御功能較為薄弱的區(qū)域，腦脊液中缺乏補(bǔ)體和免疫球蛋白M，顱腦術(shù)后細(xì)菌易生長繁殖，導(dǎo)致發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染[3-4]。臨床中采用體外引流聯(lián)合抗菌藥物來治療顱內(nèi)細(xì)菌感染，但大部分的常規(guī)抗菌藥物無法通過血腦屏障，且病原菌耐藥現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，給臨床治療帶來了較大的困難。因部分患者術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染結(jié)果較為嚴(yán)重，故采取有效措施預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染，對(duì)降低顱內(nèi)細(xì)菌感染發(fā)生率和病死率、改善預(yù)后具有至關(guān)重要的作用[5]。因此，本研究旨在分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防顱內(nèi)細(xì)菌感染提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2020年5月張家港市第六人民醫(yī)院行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)的130例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，參考《顱內(nèi)腫瘤》[6]中有關(guān)顱內(nèi)細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為顱內(nèi)細(xì)菌感染組38例，顱內(nèi)未感染組92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；顱內(nèi)細(xì)菌感染患者術(shù)后均表現(xiàn)為發(fā)熱；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；術(shù)前無其他部位感染；術(shù)前未進(jìn)行放化療；均進(jìn)行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及真菌感染；心、肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病者；合并其他出血性腦?。缓喜A層動(dòng)脈瘤等。本研究已通過張家港市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究方法①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染的單因素分析。根據(jù)患者臨床資料，對(duì)兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并糖尿病、合并高血壓、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后留置引流管、術(shù)中出血量、留置引流管時(shí)間、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平等資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素研究，通過多因素Logistic回歸分析法分析顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。

1.2.2檢測方法抽取患者術(shù)后次日清晨空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清IL-8水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，顱內(nèi)細(xì)菌感染組患者合并糖尿病、術(shù)后腦脊液漏占比顯著高于顱內(nèi)未感染組，手術(shù)時(shí)間≥ 4 h占比及術(shù)中出血量、IL-8水平均顯著高于顱內(nèi)未感染組，留置引流管時(shí)間顯著長于顱內(nèi)未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染的單因素分析

2.2顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中有差異的指標(biāo)作為自變量，將術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染情況作為因變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥ 4 h、術(shù)后腦脊液漏、留置引流管時(shí)間長、IL-8水平較高均是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR值=64.715、6.373、4.773、3.543，均P＜0.05），見表2。

表2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高，引起腦動(dòng)脈囊性膨出，但主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)屬于開放性手術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)破壞了患者血腦屏障，使腦組織直接與外界相通，導(dǎo)致防御能力下降，極易發(fā)生病原菌感染，主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、精神異常、明顯頭痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)癲癇、意識(shí)障礙，而長期感染又會(huì)影響患者神經(jīng)功能，還會(huì)影響患者術(shù)后效果與恢復(fù)，導(dǎo)致患者遷延不愈，甚至致殘、致死。因此，為預(yù)防顱內(nèi)細(xì)菌感染，控制感染進(jìn)程，應(yīng)充分了解術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素、高危人群，并制定科學(xué)合理有效的防治對(duì)策，并在術(shù)前預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染，從而降低患者顱內(nèi)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥ 4 h、術(shù)后腦脊液漏、留置引流管時(shí)間長、IL-8水平較高均是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間可以反映手術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)時(shí)間越長，腦組織暴露在空氣中的時(shí)間越長，若術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，既會(huì)增加夾閉動(dòng)脈瘤的難度，又會(huì)使術(shù)中出血量增加[9-10]；另外手術(shù)過程中臨時(shí)去除的軟組織和顱骨，暴露室內(nèi)可導(dǎo)致顱內(nèi)防疫能力下降，且術(shù)中腦組織持續(xù)低灌注，降低腦組織抵抗力，易發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染[11-12]。故術(shù)前制定科學(xué)合理的手術(shù)計(jì)劃，完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)視野暴露，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是降低顱內(nèi)細(xì)菌感染的關(guān)鍵所在，且可在術(shù)中增加抗生素的使用，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

腦脊液漏是顱腦腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一，手術(shù)過程中，腦脊液漏均會(huì)造成患者的腦脊液以及腦組織中異常成分增高，增加患者局部的炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮損傷；腦脊液漏使腦組織與外界相通，當(dāng)感染存在于腦脊液漏內(nèi)，缺乏血腦屏障保護(hù)時(shí)，病原菌逆行，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，且伴隨高熱會(huì)使顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致顱腦內(nèi)外壓差變大，加重腦脊液漏，形成惡性循環(huán)[13-14]。因此當(dāng)患者存在上述危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)該警惕發(fā)生顱內(nèi)感染的可能，及時(shí)追查報(bào)告判斷是否并發(fā)顱內(nèi)感染，以便早發(fā)現(xiàn)早治療；另外臨床用無菌棉球消毒時(shí)，不要蘸得太滿，以免消毒劑流回顱內(nèi)；定期監(jiān)測患者體溫，若持續(xù)高燒，可進(jìn)行物理降溫處理與遵醫(yī)囑用藥。

神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后多需在腰側(cè)腦室、大池、手術(shù)切口區(qū)域、硬膜下及硬膜外留置引流管，以引流出腦脊液殘余血液，緩解顱內(nèi)壓，但是其屬于侵入性操作，且需長期留置并反復(fù)沖洗，給病原菌侵入提供了條件，更容易誘發(fā)感染[15-16]。因此，引流管需進(jìn)行妥善的固定和安置，保持固定裝置松緊適宜；在進(jìn)行其他操作時(shí)，應(yīng)確認(rèn)引流管情況，避免脫出、密切監(jiān)測引流液的性質(zhì)、顏色、量，保持引流口清潔，及時(shí)提醒醫(yī)師，盡早拔除引流管。

在進(jìn)行手術(shù)操作后，患者的腦組織處于應(yīng)激狀態(tài)，而長時(shí)間的應(yīng)激狀態(tài)，大腦組織局部會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)水平升高，IL-8是由單核巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，主要介導(dǎo)炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者免疫功能較低，易引發(fā)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IL-8在靜脈血中水平上升，當(dāng)炎癥或感染癥狀減輕時(shí)，則迅速下降[17]。故而在臨床中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，對(duì)術(shù)中的所有儀器設(shè)備進(jìn)行消毒處理，并用雙氧水沖洗手術(shù)傷口，減少感染的發(fā)生，任何時(shí)候都應(yīng)突出術(shù)中無菌的理念；加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，實(shí)時(shí)觀察患者意識(shí)、體溫、血壓等一般情況，早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，最大程度降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行主動(dòng)脈擴(kuò)大端端吻合術(shù)術(shù)后顱內(nèi)細(xì)菌感染與手術(shù)時(shí)間≥ 4 h、術(shù)后腦脊液漏、留置引流管時(shí)間長、IL-8水平較高密切相關(guān)，臨床可據(jù)此對(duì)有以上特征的患者進(jìn)行針對(duì)性治療或干預(yù)，降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。而本研究不足之處在于，未對(duì)腦動(dòng)脈瘤術(shù)后細(xì)菌感染的分布情況、真菌、病毒感染進(jìn)行分析，后期可進(jìn)一步深入研究。