王 萍，徐 梅

（連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222100）

瘢痕子宮主要是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，多由子宮內(nèi)膜、子宮肌層、子宮漿膜層因各種原因造成損傷導(dǎo)致，能夠引起多種并發(fā)癥，對產(chǎn)婦及胎兒生命具有極大威脅。瘢痕子宮患者具有彈性纖維減少、愈合不良等特征，導(dǎo)致子宮收縮能力降低，剖宮產(chǎn)術(shù)極易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后子宮收縮乏力情況，提升產(chǎn)后出血概率[1]。目前臨床常采用縮宮素預(yù)防術(shù)中出血，縮宮素為一種肽類激素，主要由垂體后葉分泌，可刺激乳腺分泌乳汁，在分娩過程中促進(jìn)子宮平滑肌收縮，但止血效果不理想，且若給予較大劑量縮宮素，則極易增加心率增快、血壓過低等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果[2]?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榕R床常用的促進(jìn)子宮收縮、止血的藥物，該藥不僅對妊娠子宮肌層收縮形成刺激，還可在胎盤部位起到止血作用。持續(xù)子宮平滑肌收縮會增加產(chǎn)婦子宮壓力，導(dǎo)致子宮血管、血竇發(fā)生閉合，而卡前列素氨丁三醇具有加強(qiáng)妊娠子宮收縮的作用，防止產(chǎn)后出血，對瘢痕妊娠再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血預(yù)防效果良好[3]?；诖?，本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果及對其凝血功能與應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院2017年1月至2022年6月收治的72例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為對照組（36例）和觀察組（36例）。對照組產(chǎn)婦年齡21～42歲，平均（31.50±5.50）歲；孕周36～42周，平均（39.00±1.15）周；既往剖宮產(chǎn)史31例，子宮肌壁間肌瘤剝除術(shù)史5例；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次18例，2次13例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～43歲，平均（31.50±5.55）歲；孕周37～42周，平均（39.50±1.12）周；既往剖宮產(chǎn)史32例，子宮肌壁間肌瘤剝除術(shù)史4例；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次20例，2次12例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第5版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者年齡、手術(shù)史、臨床表現(xiàn)，行腹部超聲、陰道超聲檢查確診為瘢痕子宮者；孕周36～42周；符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度子癇、胎盤粘連、前置胎盤等情況者；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；具有盆腔感染史者；凝血功能障礙者；合并其他妊娠并發(fā)癥者；自身免疫系統(tǒng)疾病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法產(chǎn)婦均接受子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中將子宮切開，待羊水清理結(jié)束，胎兒娩出后立即給予對照組產(chǎn)婦縮宮素注射液（康普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021454，規(guī)格：1 mL∶10 U）20 U，于宮體注射，依據(jù)子宮收縮及出血的情況，遵醫(yī)囑每間隔15 min，重復(fù)用藥1次，最多給藥2次。若子宮收縮效果不佳，且出血不能有效控制時(shí)，則采取紗條填塞的止血方法；若子宮收縮及止血效果較好，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。觀察組產(chǎn)婦選取縮宮素注射液20 U靜脈滴注，同時(shí)給予卡前列素氨丁三醇注射液（Pharmacia and Upjohn Company LLC，注冊證號H20170146，規(guī)格：1 mL∶250 μg）250 μg，于宮體注射。后密切觀察產(chǎn)婦子宮收縮及出血情況，若效果不佳，術(shù)中出血量＞1 000 mL，間隔15 min后，再次注射卡前列素氨丁三醇250 μg。若子宮收縮及止血效果較好，則縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組產(chǎn)婦子宮收縮情況。根據(jù)胎心檢測儀（上海華陽檢測儀器有限公司，型號：HY-501型），記錄兩組產(chǎn)婦子宮收縮持續(xù)的時(shí)間；產(chǎn)后2 h，應(yīng)用皮尺對子宮底的高度進(jìn)行測量，計(jì)算子宮底下降的速度。子宮收縮優(yōu)良：產(chǎn)婦分娩后，子宮底下降至臍部以下，子宮體堅(jiān)硬；子宮收縮差：子宮體較軟，按摩時(shí)硬度增加，但停止按摩后仍較軟[4]。子宮收縮優(yōu)良率=子宮收縮優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組產(chǎn)婦出血情況。采用稱重法，計(jì)算兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h的出血量。③比較兩組產(chǎn)婦凝血功能。于產(chǎn)前、產(chǎn)后2 h，采集產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，抗凝，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿，采用全自動血液分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：LH750）測定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。④比較兩組產(chǎn)婦氧化應(yīng)激指標(biāo)。于產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后24 h采血，血液采集方式同③，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清丙二醛（MDA）、過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。⑤比較兩組不良反應(yīng)（面色潮紅、腹瀉、惡心、發(fā)熱）發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦子宮收縮情況比較相比對照組，觀察組產(chǎn)婦子宮收縮持續(xù)時(shí)間延長，子宮底下降速度加快，子宮收縮優(yōu)良率提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦子宮收縮情況比較

2.2兩組產(chǎn)婦出血情況比較相比產(chǎn)后2 h，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦的出血量均增多，產(chǎn)后2、24 h觀察組產(chǎn)婦出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦出血情況比較( ±s , mL)

表2 兩組產(chǎn)婦出血情況比較( ±s , mL)

組別 例數(shù) 產(chǎn)后2 h出血量 產(chǎn)后24 h出血量對照組 36 211.45±70.50 423.55±81.45觀察組 36 165.50±68.55 310.84±76.65 t值 2.804 6.046 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較較產(chǎn)前，產(chǎn)后2 h兩組產(chǎn)婦APTT、TT均縮短，觀察組短于對照組；FIB均降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與產(chǎn)前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) APTT(s) TT(s) FIB(g/mL)產(chǎn)前 產(chǎn)后2 h 產(chǎn)前 產(chǎn)后2 h 產(chǎn)前 產(chǎn)后2 h對照組 36 60.10±10.25 47.55±9.33* 32.60±8.57 18.96±5.65* 4.58±1.25 3.78±0.85*觀察組 36 59.98±11.20 41.59±8.98* 31.95±8.50 15.47±5.30* 4.57±1.26 3.39±0.70*t值 0.047 2.761 0.323 2.703 0.034 2.125 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組產(chǎn)婦氧化應(yīng)激指標(biāo)比較相比產(chǎn)后即刻，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦血清MDA均降低，產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后24 h觀察組均低于對照組；血清CAT、SOD均升高，產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后24 h觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦氧化應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組產(chǎn)婦氧化應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與產(chǎn)后即刻比，#P＜0.05。MDA：丙二醛；CAT：過氧化氫酶；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數(shù)MDA(μmol/L) CAT(U/L) SOD(U/L)產(chǎn)后即刻 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)后即刻 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)后即刻 產(chǎn)后24 h對照組 36 15.58±3.08 8.50±1.86# 200.20±16.33 278.50±16.58# 202.85±26.65 297.63±24.41#觀察組 36 12.61±3.10 6.01±1.30# 226.12±15.98 310.20±18.45# 233.80±25.97 325.98±23.38#t值 4.078 6.584 6.807 7.668 4.990 5.032 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較相比對照組，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

瘢痕子宮在婦產(chǎn)科中較為常見，患者瘢痕部位具有一定的內(nèi)膜缺陷，主要表現(xiàn)為子宮組織完整性被破壞，宮縮能力降低，且其瘢痕處的子宮壁較為薄弱，產(chǎn)后子宮收縮乏力、出血等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對再次妊娠的孕期和分娩產(chǎn)后等過程具有極大影響。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，若出血嚴(yán)重，極易引發(fā)失血性休克，不利于產(chǎn)婦生命安全。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，胎盤因素、子宮收縮乏力等與產(chǎn)婦產(chǎn)后出血均有一定的關(guān)系[5]。由此可見，加強(qiáng)對瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)防出血工作尤為重要。縮宮素主要提取自動物垂體，經(jīng)注射后在3 min之內(nèi)便可達(dá)到峰值濃度，起效較快，可以與子宮平滑肌上的受體進(jìn)行結(jié)合，釋放鈣離子，從而使子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度得到提高，促進(jìn)子宮強(qiáng)直性收縮，發(fā)揮較好的子宮收縮作用，可預(yù)防產(chǎn)后出血，但縮宮素的半衰期比較短，且藥物效果僅可維持30～60 min，對于子宮收縮乏力的狀態(tài)無法發(fā)揮持續(xù)性改善作用，效果無法達(dá)到臨床預(yù)期需求[6-7]。

卡前列素氨丁三醇為一種前列腺素F2α的合成物，對腺苷酸環(huán)化酶的活性具有抑制作用，從而使子宮平滑肌肌質(zhì)網(wǎng)膜的蛋白磷酸水平降低，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度升高，增強(qiáng)子宮平滑肌收縮頻率、幅度，發(fā)揮止血效果[8]。上述試驗(yàn)中，相比對照組，觀察組產(chǎn)婦子宮收縮持續(xù)時(shí)間延長，子宮底下降速度加快，子宮收縮優(yōu)良率提高；產(chǎn)后2、24 h觀察組產(chǎn)婦的出血量減少；不良反應(yīng)總發(fā)生率下降，提示卡前列素氨丁三醇、縮宮素兩藥聯(lián)合應(yīng)用效果更好，可改善產(chǎn)婦子宮收縮情況，減少術(shù)后出血量，且藥物不良反應(yīng)較少，安全性高。分析原因主要為，卡前列素氨丁三醇可改善患者子宮平滑肌收縮，而持續(xù)的子宮平滑肌收縮，會增加產(chǎn)婦子宮的壓力，促進(jìn)子宮血管及血竇閉合，對于防止產(chǎn)后出血極其重要；且此藥屬于一種鈣離子載體，有助于提高鈣離子的濃度，促使平滑肌收縮，給藥后20 min左右即可達(dá)到最高的血藥濃度，半衰期長，防止產(chǎn)后出血效果較好[9]；與縮宮素聯(lián)用，可彌補(bǔ)縮宮素半衰期短這一不足，藥效發(fā)揮協(xié)同作用，止血效果更好。

產(chǎn)后出血不僅與宮縮乏力有關(guān)，與凝血障礙也有關(guān)，瘢痕子宮產(chǎn)婦的機(jī)體凝血功能多會降低，對于胎盤創(chuàng)面的血管、血竇閉合會造成不良影響，極易增加產(chǎn)后出血量，因此，改善產(chǎn)婦機(jī)體凝血功能具有必要性[10]。APTT、TT、FIB為評估患者機(jī)體凝血功能的有效指標(biāo)，若機(jī)體FIB水平較高，提示患者處于高凝狀態(tài)，血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。APTT可提示機(jī)體內(nèi)源性凝血功能是否正常，若水平異常，說明參與機(jī)體內(nèi)源性凝血途徑的某種凝血因子功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；TT作為判斷血循環(huán)中是否存在抗凝物質(zhì)的篩選試驗(yàn)，其水平延長，凝血功能障礙，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增大[11]。本研究中，相比對照組，產(chǎn)后2 h觀察組產(chǎn)婦APTT、TT均縮短，F(xiàn)IB下降，提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦效果更明顯，可改善機(jī)體凝血功能。究其原因，卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α合成類似物，被吸收入血液后可作為鈣離子載體，提高子宮肌漿內(nèi)鈣離子濃度，從而可催化凝血酶原轉(zhuǎn)換成為凝血酶，凝血酶可促使FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使血小板在子宮宮腔內(nèi)組織細(xì)胞破損出血處聚集，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生凝血反應(yīng)，釋放凝血細(xì)胞物質(zhì)，恢復(fù)產(chǎn)婦凝血功能[12]。

MDA為反映氧化應(yīng)激反應(yīng)的有效指標(biāo)，SOD、CTA為抗氧化指標(biāo)，若產(chǎn)婦大量出血，引發(fā)機(jī)體氧化代謝產(chǎn)物釋放，消耗過多抗氧化因子，使抗氧化物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致產(chǎn)后止血[13]。本研究中，較對照組，產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后24 h觀察組產(chǎn)婦血清MDA均下降，血清CAT、SOD均上升，提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，卡前列素氨丁三醇可阻礙腺苷酸環(huán)化酶，對機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)可起到雙向調(diào)節(jié)作用，有助于降低產(chǎn)婦產(chǎn)后氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]。

綜上，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦效果更明顯，可改善產(chǎn)婦子宮收縮情況，減少術(shù)后出血量，改善機(jī)體凝血功能，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且藥物不良反應(yīng)較少，安全性高，有一定的推廣價(jià)值。