劉衛(wèi)兵 梁 銳▲ 帥記焱 江金文 方 富 謝 欣 張先斌

1.江西省九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西九江 332000；2.江西省九江市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，江西九江 332000

高血壓腦出血是一種急危重癥，在神經(jīng)外科極為常見，多為短暫性出血，血腫擴(kuò)大多發(fā)生在6 h內(nèi)尤其是3 h內(nèi)。出血點(diǎn)周圍局部的腦組織首先受到動(dòng)脈血流的沖擊產(chǎn)生原發(fā)性損害，繼而出現(xiàn)腦內(nèi)血腫形成，局部高壓引起周圍腦組織受壓移位、缺血、水腫和壞死。治愈率低，致殘率、致死率均較高，要想對(duì)患者病情進(jìn)一步惡化進(jìn)行延緩與阻止，就應(yīng)該早期診斷并及時(shí)手術(shù)，將血腫清除。但是，術(shù)后極易有一定程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙、神經(jīng)功能障礙等遺留，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響。因此，臨床很有必要在術(shù)后開展科學(xué)的康復(fù)治療，從而對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行有效改善。本研究統(tǒng)計(jì)分析九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科60例高血壓腦出血患者的臨床資料，探討術(shù)后早期神經(jīng)康復(fù)治療在高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年8月至2021年8月九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科60例高血壓腦出血患者，依據(jù)術(shù)后治療方法分為早期組和晚期組，每組各30例。早期組中，年齡33～80歲，平均（64.25±10.47）歲；女12例，男18例；在病程方面，1～3 h 14例，4～6 h 16例；在出血量方面，35～63 ml 22例，64～91 ml 8例；在出血部位方面，基底節(jié)20例，腦葉7例，其他3例；在手術(shù)方法方面，引流術(shù)19例，小骨窗開顱術(shù)11例。晚期組中，年齡34～81歲，平均（65.13±10.24）歲；女11例，男19例；在病程方面，1～3 h 15例，4～6 h 15例；在出血量方面，35～63 ml 21例，64～91 ml 9例；在出血部位方面，基底節(jié)21例，腦葉6例，其他3例；在手術(shù)方法方面，引流術(shù)18例，小骨窗開顱術(shù)12例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查確診；②均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出血量均在30 ml以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干出血；②外傷、動(dòng)靜脈畸形等引發(fā)的出血；③有凝血功能障礙。

1.2 方法

早期組患者在術(shù)后4～7 d開始接受神經(jīng)康復(fù)治療，晚期組在術(shù)后1～2周開始接受神經(jīng)康復(fù)治療，具體操作為：①心理干預(yù)。積極和患者交流，督促患者家屬參與治療，提供給患者家庭支持，消除患者的不安情緒，使其保持良好的心態(tài)，從而在面對(duì)疾病時(shí)保持積極的態(tài)度；②生活干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其進(jìn)行良肢位擺放、體位適應(yīng)性訓(xùn)練等，盡可能早地讓患者將日常生活動(dòng)作獨(dú)立完成，對(duì)肢體功能進(jìn)行鍛煉；③康復(fù)訓(xùn)練。依據(jù)患者的實(shí)際病情對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，使其進(jìn)行肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，包括屈曲、外展髖關(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)、背屈、跖屈踝關(guān)節(jié)等，對(duì)適宜的幅度進(jìn)行保持，適時(shí)調(diào)整每天運(yùn)動(dòng)量，控制時(shí)長在20 min以內(nèi)，科學(xué)合理鍛煉，對(duì)損傷肌肉關(guān)節(jié)的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免。同時(shí)督促患者在康復(fù)儀器輔助下鍛煉，將肌肉力量恢復(fù)過來，并將神經(jīng)功能盡可能早地恢復(fù)過來；④按摩。對(duì)患者肢體進(jìn)行定期按摩，促進(jìn)患者肌肉張力的增強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1個(gè)月。①神經(jīng)功能。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS），總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；②日常生活活動(dòng)能力。采用日常生活活動(dòng)能力量表（activity of daily living，ADL），總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高日常生活活動(dòng)能力越高；③運(yùn)動(dòng)功能。采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl Meyer motor function，F(xiàn)MA），總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能好；④認(rèn)知功能。采用簡易精神狀態(tài)量表（mini mental state scale，MMSE），總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好；⑤臥床時(shí)間、神經(jīng)功能改善時(shí)間、日常生活活動(dòng)能力改善時(shí)間；⑥預(yù)后。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS），總分1～5分，從低至高分別表示死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、正常生活。⑦療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后患者NIHSS評(píng)分降低70%～100%，ADL評(píng)分提升70%～100%，無癥狀體征；有效：治療后患者NIHSS評(píng)分降低50%～＜70%，ADL評(píng)分提升50%～＜70%，具有較輕的癥狀；無效：治療后患者的NIHSS評(píng)分降低0～＜50%或提升，ADL評(píng)分提升0～＜50%或降低，癥狀沒有減輕或加重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能的比較

兩組患者治療前的NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的NIHSS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ADL評(píng)分、FMA評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，早期組患者的NIHSS評(píng)分低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ADL評(píng)分、FMA評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能的比較（分，±s）

2.2 兩組患者臨床療效的比較

早期組的治療總有效率高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.3 兩組患者臥床時(shí)間、神經(jīng)功能改善時(shí)間、日常生活活動(dòng)能力改善時(shí)間的比較

早期組患者的臥床時(shí)間、神經(jīng)功能改善時(shí)間、日常生活活動(dòng)能力改善時(shí)間均短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者臥床時(shí)間、神經(jīng)功能改善時(shí)間、日常生活活動(dòng)能力改善時(shí)間的比較（d，±s）

2.4 兩組患者預(yù)后的比較

早期組的預(yù)后情況優(yōu)于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者預(yù)后的比較[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是一種腦血管疾病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。長期以來，醫(yī)護(hù)人員一直在不斷深入探究提升患者生存質(zhì)量的方法。目前，在高血壓腦出血的治療中，手術(shù)治療是臨床采用的最佳治療方法，但是術(shù)后患者會(huì)有一定程度的神經(jīng)功能缺損存在，對(duì)疾病恢復(fù)造成不良影響。有研究表明，術(shù)后盡可能快地對(duì)康復(fù)治療進(jìn)行實(shí)施能夠?qū)Ω哐獕耗X出血患者的手術(shù)效果進(jìn)行鞏固，為患者術(shù)后盡可能快地恢復(fù)提供有利條件。神經(jīng)康復(fù)指用替代性運(yùn)動(dòng)或代償性運(yùn)動(dòng)的方式將過去能夠完成的運(yùn)動(dòng)完成，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行及時(shí)強(qiáng)化能夠?qū)ψ匀换謴?fù)過程進(jìn)行調(diào)制，如腦卒中后行為代償策略、軀體功能恢復(fù)、腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能重組均和活動(dòng)恢復(fù)相關(guān)。術(shù)后早期康復(fù)治療能夠?qū)⒏哐獕耗X出血患者的代償運(yùn)動(dòng)或替代運(yùn)動(dòng)自然恢復(fù)過來。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腦出血疾病早期，患者應(yīng)該保持絕對(duì)臥床休息，術(shù)后功能障礙會(huì)在未長期臥床的情況下加重。但是，近年來，臨床實(shí)踐證實(shí)，早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度的顯著增強(qiáng)。因此，術(shù)后如果患者具有相對(duì)穩(wěn)定的生命體征，則應(yīng)該在早期就給予其神經(jīng)康復(fù)治療，從而加快其神經(jīng)康復(fù)速度。有研究表明，在高血壓腦出血患者的治療中，術(shù)后早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)患者自主生活能力的提升，使其盡可能快地將健康恢復(fù)過來，這就將可靠的治療方案提供給了臨床。

本研究結(jié)果表明，治療后，早期組患者的NIHSS評(píng)分低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ADL評(píng)分、FMA評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期組患者治療的總有效率高于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因?yàn)樾g(shù)后早期神經(jīng)康復(fù)治療能夠?qū)δX組織受損區(qū)域的功能進(jìn)行刺激，將其腦組織功能恢復(fù)過來。早期定期康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)病變周圍組織突觸的提升，將新突觸建立起來，并將新的神經(jīng)通路建立起來，使功能重組與補(bǔ)償?shù)靡詫?shí)現(xiàn)，從而將部分損傷腦組織神經(jīng)功能有效恢復(fù)過來。同時(shí)，術(shù)后早期神經(jīng)康復(fù)治療還能夠促進(jìn)腦組織可塑性的有效提升，對(duì)大腦局部血流量進(jìn)行改善，將受累區(qū)域側(cè)支神經(jīng)通路建立起來，促進(jìn)神經(jīng)元損傷的減輕，對(duì)腦神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。本研究結(jié)果還顯示，早期組患者的臥床時(shí)間短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），神經(jīng)功能改善時(shí)間短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），日常生活活動(dòng)能力改善時(shí)間短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因?yàn)樾g(shù)后早期神經(jīng)康復(fù)治療能夠?qū)πg(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，為康復(fù)進(jìn)程提供有利條件，盡可能早地將肢體功能鍛煉開展起來能夠盡可能快地恢復(fù)肢體與神經(jīng)功能。本研究結(jié)果還表明，早期組的預(yù)后情況優(yōu)于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因?yàn)樾g(shù)后早期神經(jīng)康復(fù)治療積極引導(dǎo)患者，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)原則，并個(gè)體化疏導(dǎo)患者不良心理，將更好的治療提供給患者，因此能夠降低患者殘疾率，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行改善。

綜上所述，術(shù)后早期神經(jīng)康復(fù)治療在高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用效果較術(shù)后晚期神經(jīng)康復(fù)治療好，值得推廣。