伍 娜 黃春芬 謝俊玲

廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院呼吸內科，廣東韶關 512025

根據(jù)2022版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）實踐指南，困難氣道包括經(jīng)過麻醉護理培訓的醫(yī)師經(jīng)歷預期或未預期的困難或失敗的臨床情況，包括但不限于以下一種或多種情況：面罩通氣、喉鏡檢查、聲門上氣道通氣、氣管插管、拔管或有創(chuàng)氣道，其中困難或失敗的氣管拔管在已知或懷疑有困難氣道的患者（如氣管插管或聲門上氣道）拔出氣管插管或聲門上氣道后，氣道通暢性和充分的通氣喪失，如“有危險”拔管。有創(chuàng)氣道困難或失敗的解剖學特征或異常，減少或阻止成功地將氣道通過頸部前端置入氣管的可能性。氣管切開患者因堵管困難需長時間帶管治療，下呼吸道長時間氣管切開或使用呼吸機等因素從而導致多重耐藥菌定植，進而增加肺部感染，加重病情而影響其預后?；洷比嗣襻t(yī)院呼吸內科于2022年2月收治了1例氣管插管拔管困難患者，在治療過程中氣道通氣障礙，病情危重，經(jīng)過與麻醉科、重癥醫(yī)學科多科室合作，運用急救措施保證病人的有效通氣，最后成功救治，在第5天后順利轉出普通病房，住院14 d后好轉出院。

1 病歷資料

患者女，66歲，體型肥胖，高血壓3級（極高危）、“甲狀腺惡性腫瘤史”行手術治療、甲狀腺功能減退、腦出血后遺癥，2022年2月因“腦出血、吸入性肺炎、感染性休克”于外院行氣管插管術，后因痰多、咳痰困難行氣管切開術，經(jīng)抗感染治療，病情穩(wěn)定后予封堵氣管切開口，后患者再次出現(xiàn)咳嗽咳痰困難、氣促遂再次行氣管插管術，患者反復氣促、咳嗽、咳痰，考慮拔管困難，于2月25日來粵北人民醫(yī)院就診，門診擬“肺部感染，困難氣道”收入院。入院時，體溫37.1℃，心率81次/min，血壓116/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度97%。查體：胸廓無畸形，呼吸自如，雙側呼吸運動對稱。雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性羅音，未聞及干羅音及胸膜摩擦音，雙側語音傳導對稱無異常。輔助檢查：動脈血氣分析提示pH值為7.41，動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）為69 mmHg、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO）為44 mmHg。急診胸部CT及肺動脈CTA檢查示雙側氣胸，左肺壓縮50%~60%，右肺壓縮20%~30%，雙肺散在炎癥，雙肺下葉大片實變，縱隔氣腫，雙側胸部皮下氣腫，頸段氣管切開處軟組織稍腫脹。血氧飽和度70%~80%，緊急行左側胸腔閉式引流術。3月1日患者出現(xiàn)痰多、氣促、神志淡漠，予再次行氣管切開術。

2 治療過程與轉歸

患者入院后第3天轉入重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU），予氣管插管接呼吸機輔助呼吸治療，監(jiān)測生命體征，監(jiān)測內環(huán)境，包括血常規(guī)、肝腎功、電解質、血氣分析、相關細菌學培養(yǎng)；予哌拉西林他唑巴坦（Wyeth Lederle S.R.L.，國藥準字J20150041，生產批號：AMUF121，規(guī)格：4.5 g）、莫西沙星（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20183411，生產批號：2112111701，規(guī)格：250 ml）抗感染治療；鹽酸氨溴索（倍特藥業(yè)，國藥準字H20183196，生產批號：220214，規(guī)格：2 ml∶15 mg）、倍氯米松（意大利凱西制藥公司，進口藥品注冊證號：H20130214，生產批號：1131235，規(guī)格：2 ml∶0.8 mg）、特布他林霧化液（AstraZeneca AB，國藥準字H20140108，生產批號：BDDB，規(guī)格：2 ml∶5 mg）祛痰；去甲腎上腺素[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H42021301，生產批號：220101，規(guī)格：1 ml∶2 mg]維持血壓；營養(yǎng)支持，仍出現(xiàn)頑固性低氧血癥，氣管導管吸痰不暢，緊急行纖維支氣管鏡檢查，入鏡發(fā)現(xiàn)氣道腫脹，左右主支氣管及左右側亞段支氣管有中量黃白黏稠痰，部分亞段支氣管痰液堵塞，即予鏡下吸凈沖洗痰液。行胸腔閉式引流術引流左側胸腔氣體。入院第4天，氧合指數(shù)203 mmHg，痰液量多，遂予入院第5天再次行氣管切開術。入院第6天停用呼吸機，氣管切開套管接氣囊吸氧，PaO為89 mmHg，入院第7天轉入普通病房。入院第9天痰培養(yǎng)結果提示：鮑曼不動桿菌純培養(yǎng)3+。入院第10天，康復治療師給予床邊良姿位擺放指導，制訂肢體綜合訓練、肺功能康復訓練；營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)支持計劃：目標熱量1400 kcal/d，視患者耐受情況，勻漿膳營養(yǎng)素加餐1~2餐。入院第11天拔除左側胸腔引流管，第12天拔除尿管。入院第13天，患者好轉出院。整個治療過程患者因困難氣道多次出現(xiàn)病情危急，兩度行氣管切開術，治療難度較大。

3 討論

3.1 成立多學科的醫(yī)護團隊

該患者拔管困難，病情反復，首要問題就是做好氣道管理，改善氣道通氣。氣道通暢管理是保證氣體交換的氣道和支氣管通道開放、清潔。臨床上評估氣道通暢的指標包括呼吸通暢、呼吸頻率和節(jié)律、痰液情況、排痰能力。當患者氣道不通暢時，會引起氣道阻力增高，出現(xiàn)呼吸困難，從而影響患者的通氣和換氣功能。留置套管期間，動態(tài)評估病情、呼吸、套管固定情況，有無脫管及并發(fā)癥。團隊成員主要由1名呼吸科醫(yī)師、1名臨床藥師、1名營養(yǎng)師、1名康復治療師及呼吸?？谱o理團隊，護理團隊由3人組成，其中1名為院感?？谱o士，1名為高級內科?？谱o士，利用各自專業(yè)特長結合患者的病情制訂個性化的治療方案，包括困難氣道的護理、多重耐藥菌感染的保護隔離、氣管切開術后氣道的管理、營養(yǎng)支持和康復鍛煉計劃。

3.2 制訂護理措施

3.2.1 病房選擇 患者基礎疾病多，無法自主清除呼吸道分泌物，氣管切開后存在較多侵入性操作及聯(lián)合應用抗生素，增加了多重耐藥菌感染的風險。由于多重耐藥菌感染患者容易發(fā)生肺部感染，從而延長了住院時間，增加醫(yī)療費用。對于此類患者應及時采取隔離措施，可采用單間隔離或者床旁隔離措施（床間距≥1.1 m），減少與其他患者的接觸機會。醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時應采取標準預防，進出隔離房間、接觸患者前后應執(zhí)行手衛(wèi)生，將該患者的診療、護理工作安排在最后進行。當執(zhí)行有產生飛沫的操作時，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時，應戴手套，必要時穿隔離衣。防止接觸患者排泄物、引流液、體液、血液以及黏膜時受到感染，使多重耐藥菌交叉感染率得到明顯抑制。與患者直接接觸的體溫表、血壓計、聽診器、輸液架等器具以及醫(yī)療器械必須專人專用；不能專人專用的醫(yī)療器械，如輪椅、擔架、床邊心電圖機等要在每次使用后擦拭消毒；在走廊、床尾等處放置快速消毒液；同時及時采取消毒措施。加強該患者的診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。每天用季銨鹽類消毒濕巾擦拭物體表面兩遍，有效氯500 mg/L消毒劑清潔地面，病房每日進行通風換氣2次，空氣消毒1次?；颊咴\療過程中產生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物管理有關規(guī)定處置和管理，并定期對醫(yī)護人員手部以及周圍環(huán)境采樣，進行病原學檢測，切實執(zhí)行各項消毒隔離措施。盡量減少護理人員及家屬陪護的替換。護理該患者的護士相對固定，減少耐藥菌傳播的風險。醫(yī)生詳細記錄患者的藥敏檢測結果、病原學檢查結果以及抗菌藥物使用情況，合理應用抗菌藥物，防止細菌耐藥率升高或者菌群失調，有效降低醫(yī)院感染風險?；颊咦≡浩陂g未再發(fā)生其他耐藥菌群。

3.2.2 氣道管理 患者體型肥胖，頸部短粗，甲頦間距小于6 cm，頭頸部活動度為下頜不能接觸胸壁，兩度行氣管切開術。由于頸部短粗，頸部皮膚組織松弛，容易堵塞氣道。因此，開放氣道、有效排出痰液為護理該患者的重點和難點。具體方法：協(xié)助患者取半臥位，搖高床頭30°~45°，臥位時予頸背部墊一長柱形軟墊，頸部后仰，后仰度>90°，使氣道充分打開，每日霧化四次，霧化后指導患者緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣，屏氣3 s后張口迅速打開聲門，用力收腹將氣體排出，同時引起咳嗽，重復動作2~3次，患者能夠自行排出痰液，減少了氣管切開的反復侵入性操作。氣管切開開放氣道的同時也破壞了呼吸道的濕化、過濾、加溫及防御功能，使得水分丟失，痰液黏稠難以咳出，患者容易發(fā)生氣管堵管。一項研究表明，金屬套管管面光滑，管腔不容易黏附痰液，并且可以清潔消毒更換，不容易形成痰痂，能有效減少術后遠期氣管堵管發(fā)生率?；颊邭夤芮虚_第7天，予更換10號金屬氣管套管，經(jīng)過精心的護理，該患者未發(fā)生痰液堵塞。

3.3 綜合康復功能鍛煉

氣管切開術是困難氣道患者在緊急情況下實施搶救的重要手段之一。但是氣管切開的同時也破壞了呼吸道的天然屏障，提高了醫(yī)院內感染的發(fā)生率。有文獻報道，在常規(guī)治療護理的基礎上，早期運用綜合康復訓練，可減少患者肺部感染的發(fā)生。因此，對于氣管切開術后患者早期開展康復鍛煉尤為重要。此患者為甲狀腺癌切除術后、腦出血后遺癥，肌力評估為左側肌力4~5級，右側肌力0~1級，為該患者制定的康復方案如下。①被動運動：偏癱肢體綜合訓練、關節(jié)松動訓練、全身肌肉訓練，包括良肢位擺放、下肢足背屈伸運動、雙足被動踝泵運動、大小關節(jié)屈伸膝、屈伸肘，彎手指等，鍛煉時間為餐前30 min或餐后2 h，每日運動2次，每次30 min。②氣道廓清技術：氣道廓清在一定程度上預防、改善和治療現(xiàn)有肺部疾病惡化和呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。在該病例中，首先給予清理呼吸道分泌物：倍氯米松2 ml+特布他林2 ml氧氣霧化吸入，每天4次，每次10~15 min，霧化后給予有效咳嗽的指導，患者能自行咳痰，痰液黏稠度為Ⅱ度。其次，給予患者縮唇腹式呼吸訓練：吸氣時，氣體從鼻腔進入后屏氣5 s，呼氣時縮攏口唇呈“吹口哨”狀，氣體通過縮窄的口型徐徐將肺內氣體吹出，吸氣和呼氣的時間比為1∶2，以上方法練習每天2~3次，每次20~ 30 min?？祻湾憻掃^程中密切觀察患者的神志、心率、呼吸和血氧飽和度情況，當上述指標變化幅度＞20% 時，立即停止康復訓練。入院第11天，胸部X光提示肺部壓縮較前減少，雙側肺炎較前略減少，肺復張良好，氣胸較前好轉，予拔除胸腔閉式引流管。

3.4 心理康復

患者在發(fā)病治療的一個多月過程中由于困難氣道兩次行氣管插管、氣管切開、進入重癥監(jiān)護病房搶救，心理狀態(tài)處于恐懼悲觀的階段。轉出ICU后出現(xiàn)睡眠型態(tài)紊亂、易激惹、對醫(yī)務人員及家屬佩戴口罩表現(xiàn)出抗拒的情緒。一項研究表明，有呼吸系統(tǒng)疾病、氣管切開的危重癥患者發(fā)生ICU后綜合癥（postintensive care syndrome，PICS）的概率較大。由于咳嗽、咳痰或通氣/換氣功能障礙，加上氣管切開帶來語言溝通障礙和頸部切口的異物感，使得患者容易出現(xiàn)生理和心理問題。為此，在臨床治療護理過程中，護士主動對患者進行疾病的宣教，集中護理操作，盡量減少不舒適感。指導家屬多與患者溝通，幫助樹立治療康復的信心。由于患者氣道的特殊，一段時間內需佩戴氣管套管進行治療。因此，護士與醫(yī)師、康復治療師一起制定康復計劃，做到病情穩(wěn)定的狀態(tài)下讓患者早日回歸家庭，患者能接受并配合治療，恐懼心理較前改善。

4 小結

氣道管理是臨床麻醉、急救和重癥監(jiān)護治療的重要技術之一。氣道管理不當可致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。國內外對困難氣道的定義和管理也有相關的指南。目前，大部分的研究僅針對困難氣道的插管操作和緊急處理方面進行研究分析，少有對于困難氣道多因素并存患者護理方面的研究報道。本例患者自身的生理因素、疾病基礎使得拔管準備的過程時間較長。在此期間，保持氣道通暢成為護理的重點?；仡櫿麄€診療護理過程，多學科的醫(yī)護團隊緊密合作，共同制定治療方案和護理策略，有效地預防了并發(fā)癥的發(fā)生。目前患者已順利出院，進行后續(xù)的康復治療，但仍需做好健康管理教育，后期的跟蹤隨訪可提高患者疾病的自我管理能力和長期康復治療的依從性。