伍 娜 黃春芬 謝俊玲

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東韶關(guān) 512025

根據(jù)2022版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）實(shí)踐指南，困難氣道包括經(jīng)過麻醉護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)師經(jīng)歷預(yù)期或未預(yù)期的困難或失敗的臨床情況，包括但不限于以下一種或多種情況：面罩通氣、喉鏡檢查、聲門上氣道通氣、氣管插管、拔管或有創(chuàng)氣道，其中困難或失敗的氣管拔管在已知或懷疑有困難氣道的患者（如氣管插管或聲門上氣道）拔出氣管插管或聲門上氣道后，氣道通暢性和充分的通氣喪失，如“有危險(xiǎn)”拔管。有創(chuàng)氣道困難或失敗的解剖學(xué)特征或異常，減少或阻止成功地將氣道通過頸部前端置入氣管的可能性。氣管切開患者因堵管困難需長時(shí)間帶管治療，下呼吸道長時(shí)間氣管切開或使用呼吸機(jī)等因素從而導(dǎo)致多重耐藥菌定植，進(jìn)而增加肺部感染，加重病情而影響其預(yù)后。粵北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科于2022年2月收治了1例氣管插管拔管困難患者，在治療過程中氣道通氣障礙，病情危重，經(jīng)過與麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科多科室合作，運(yùn)用急救措施保證病人的有效通氣，最后成功救治，在第5天后順利轉(zhuǎn)出普通病房，住院14 d后好轉(zhuǎn)出院。

1 病歷資料

患者女，66歲，體型肥胖，高血壓3級(jí)（極高危）、“甲狀腺惡性腫瘤史”行手術(shù)治療、甲狀腺功能減退、腦出血后遺癥，2022年2月因“腦出血、吸入性肺炎、感染性休克”于外院行氣管插管術(shù)，后因痰多、咳痰困難行氣管切開術(shù)，經(jīng)抗感染治療，病情穩(wěn)定后予封堵氣管切開口，后患者再次出現(xiàn)咳嗽咳痰困難、氣促遂再次行氣管插管術(shù)，患者反復(fù)氣促、咳嗽、咳痰，考慮拔管困難，于2月25日來粵北人民醫(yī)院就診，門診擬“肺部感染，困難氣道”收入院。入院時(shí)，體溫37.1℃，心率81次/min，血壓116/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度97%。查體：胸廓無畸形，呼吸自如，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕性羅音，未聞及干羅音及胸膜摩擦音，雙側(cè)語音傳導(dǎo)對(duì)稱無異常。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋H值為7.41，動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO）為69 mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO）為44 mmHg。急診胸部CT及肺動(dòng)脈CTA檢查示雙側(cè)氣胸，左肺壓縮50%~60%，右肺壓縮20%~30%，雙肺散在炎癥，雙肺下葉大片實(shí)變，縱隔氣腫，雙側(cè)胸部皮下氣腫，頸段氣管切開處軟組織稍腫脹。血氧飽和度70%~80%，緊急行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。3月1日患者出現(xiàn)痰多、氣促、神志淡漠，予再次行氣管切開術(shù)。

2 治療過程與轉(zhuǎn)歸

患者入院后第3天轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸治療，監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境，包括血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、相關(guān)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)；予哌拉西林他唑巴坦（Wyeth Lederle S.R.L.，國藥準(zhǔn)字J20150041，生產(chǎn)批號(hào)：AMUF121，規(guī)格：4.5 g）、莫西沙星（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183411，生產(chǎn)批號(hào)：2112111701，規(guī)格：250 ml）抗感染治療；鹽酸氨溴索（倍特藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20183196，生產(chǎn)批號(hào)：220214，規(guī)格：2 ml∶15 mg）、倍氯米松（意大利凱西制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20130214，生產(chǎn)批號(hào)：1131235，規(guī)格：2 ml∶0.8 mg）、特布他林霧化液（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140108，生產(chǎn)批號(hào)：BDDB，規(guī)格：2 ml∶5 mg）祛痰；去甲腎上腺素[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021301，生產(chǎn)批號(hào)：220101，規(guī)格：1 ml∶2 mg]維持血壓；營養(yǎng)支持，仍出現(xiàn)頑固性低氧血癥，氣管導(dǎo)管吸痰不暢，緊急行纖維支氣管鏡檢查，入鏡發(fā)現(xiàn)氣道腫脹，左右主支氣管及左右側(cè)亞段支氣管有中量黃白黏稠痰，部分亞段支氣管痰液堵塞，即予鏡下吸凈沖洗痰液。行胸腔閉式引流術(shù)引流左側(cè)胸腔氣體。入院第4天，氧合指數(shù)203 mmHg，痰液量多，遂予入院第5天再次行氣管切開術(shù)。入院第6天停用呼吸機(jī)，氣管切開套管接氣囊吸氧，PaO為89 mmHg，入院第7天轉(zhuǎn)入普通病房。入院第9天痰培養(yǎng)結(jié)果提示：鮑曼不動(dòng)桿菌純培養(yǎng)3+。入院第10天，康復(fù)治療師給予床邊良姿位擺放指導(dǎo)，制訂肢體綜合訓(xùn)練、肺功能康復(fù)訓(xùn)練；營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃：目標(biāo)熱量1400 kcal/d，視患者耐受情況，勻漿膳營養(yǎng)素加餐1~2餐。入院第11天拔除左側(cè)胸腔引流管，第12天拔除尿管。入院第13天，患者好轉(zhuǎn)出院。整個(gè)治療過程患者因困難氣道多次出現(xiàn)病情危急，兩度行氣管切開術(shù)，治療難度較大。

3 討論

3.1 成立多學(xué)科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)

該患者拔管困難，病情反復(fù)，首要問題就是做好氣道管理，改善氣道通氣。氣道通暢管理是保證氣體交換的氣道和支氣管通道開放、清潔。臨床上評(píng)估氣道通暢的指標(biāo)包括呼吸通暢、呼吸頻率和節(jié)律、痰液情況、排痰能力。當(dāng)患者氣道不通暢時(shí)，會(huì)引起氣道阻力增高，出現(xiàn)呼吸困難，從而影響患者的通氣和換氣功能。留置套管期間，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、呼吸、套管固定情況，有無脫管及并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)成員主要由1名呼吸科醫(yī)師、1名臨床藥師、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)治療師及呼吸?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)由3人組成，其中1名為院感?？谱o(hù)士，1名為高級(jí)內(nèi)科?？谱o(hù)士，利用各自專業(yè)特長結(jié)合患者的病情制訂個(gè)性化的治療方案，包括困難氣道的護(hù)理、多重耐藥菌感染的保護(hù)隔離、氣管切開術(shù)后氣道的管理、營養(yǎng)支持和康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

3.2 制訂護(hù)理措施

3.2.1 病房選擇 患者基礎(chǔ)疾病多，無法自主清除呼吸道分泌物，氣管切開后存在較多侵入性操作及聯(lián)合應(yīng)用抗生素，增加了多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于多重耐藥菌感染患者容易發(fā)生肺部感染，從而延長了住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于此類患者應(yīng)及時(shí)采取隔離措施，可采用單間隔離或者床旁隔離措施（床間距≥1.1 m），減少與其他患者的接觸機(jī)會(huì)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，將該患者的診療、護(hù)理工作安排在最后進(jìn)行。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣。防止接觸患者排泄物、引流液、體液、血液以及黏膜時(shí)受到感染，使多重耐藥菌交叉感染率得到明顯抑制。與患者直接接觸的體溫表、血壓計(jì)、聽診器、輸液架等器具以及醫(yī)療器械必須專人專用；不能專人專用的醫(yī)療器械，如輪椅、擔(dān)架、床邊心電圖機(jī)等要在每次使用后擦拭消毒；在走廊、床尾等處放置快速消毒液；同時(shí)及時(shí)采取消毒措施。加強(qiáng)該患者的診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。每天用季銨鹽類消毒濕巾擦拭物體表面兩遍，有效氯500 mg/L消毒劑清潔地面，病房每日進(jìn)行通風(fēng)換氣2次，空氣消毒1次。患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定處置和管理，并定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員手部以及周圍環(huán)境采樣，進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，切實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施。盡量減少護(hù)理人員及家屬陪護(hù)的替換。護(hù)理該患者的護(hù)士相對(duì)固定，減少耐藥菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生詳細(xì)記錄患者的藥敏檢測(cè)結(jié)果、病原學(xué)檢查結(jié)果以及抗菌藥物使用情況，合理應(yīng)用抗菌藥物，防止細(xì)菌耐藥率升高或者菌群失調(diào)，有效降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦≡浩陂g未再發(fā)生其他耐藥菌群。

3.2.2 氣道管理 患者體型肥胖，頸部短粗，甲頦間距小于6 cm，頭頸部活動(dòng)度為下頜不能接觸胸壁，兩度行氣管切開術(shù)。由于頸部短粗，頸部皮膚組織松弛，容易堵塞氣道。因此，開放氣道、有效排出痰液為護(hù)理該患者的重點(diǎn)和難點(diǎn)。具體方法：協(xié)助患者取半臥位，搖高床頭30°~45°，臥位時(shí)予頸背部墊一長柱形軟墊，頸部后仰，后仰度>90°，使氣道充分打開，每日霧化四次，霧化后指導(dǎo)患者緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣，屏氣3 s后張口迅速打開聲門，用力收腹將氣體排出，同時(shí)引起咳嗽，重復(fù)動(dòng)作2~3次，患者能夠自行排出痰液，減少了氣管切開的反復(fù)侵入性操作。氣管切開開放氣道的同時(shí)也破壞了呼吸道的濕化、過濾、加溫及防御功能，使得水分丟失，痰液黏稠難以咳出，患者容易發(fā)生氣管堵管。一項(xiàng)研究表明，金屬套管管面光滑，管腔不容易黏附痰液，并且可以清潔消毒更換，不容易形成痰痂，能有效減少術(shù)后遠(yuǎn)期氣管堵管發(fā)生率?；颊邭夤芮虚_第7天，予更換10號(hào)金屬氣管套管，經(jīng)過精心的護(hù)理，該患者未發(fā)生痰液堵塞。

3.3 綜合康復(fù)功能鍛煉

氣管切開術(shù)是困難氣道患者在緊急情況下實(shí)施搶救的重要手段之一。但是氣管切開的同時(shí)也破壞了呼吸道的天然屏障，提高了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，早期運(yùn)用綜合康復(fù)訓(xùn)練，可減少患者肺部感染的發(fā)生。因此，對(duì)于氣管切開術(shù)后患者早期開展康復(fù)鍛煉尤為重要。此患者為甲狀腺癌切除術(shù)后、腦出血后遺癥，肌力評(píng)估為左側(cè)肌力4~5級(jí)，右側(cè)肌力0~1級(jí)，為該患者制定的康復(fù)方案如下。①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、全身肌肉訓(xùn)練，包括良肢位擺放、下肢足背屈伸運(yùn)動(dòng)、雙足被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、大小關(guān)節(jié)屈伸膝、屈伸肘，彎手指等，鍛煉時(shí)間為餐前30 min或餐后2 h，每日運(yùn)動(dòng)2次，每次30 min。②氣道廓清技術(shù)：氣道廓清在一定程度上預(yù)防、改善和治療現(xiàn)有肺部疾病惡化和呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥。在該病例中，首先給予清理呼吸道分泌物：倍氯米松2 ml+特布他林2 ml氧氣霧化吸入，每天4次，每次10~15 min，霧化后給予有效咳嗽的指導(dǎo)，患者能自行咳痰，痰液黏稠度為Ⅱ度。其次，給予患者縮唇腹式呼吸訓(xùn)練：吸氣時(shí)，氣體從鼻腔進(jìn)入后屏氣5 s，呼氣時(shí)縮攏口唇呈“吹口哨”狀，氣體通過縮窄的口型徐徐將肺內(nèi)氣體吹出，吸氣和呼氣的時(shí)間比為1∶2，以上方法練習(xí)每天2~3次，每次20~ 30 min。康復(fù)鍛煉過程中密切觀察患者的神志、心率、呼吸和血氧飽和度情況，當(dāng)上述指標(biāo)變化幅度＞20% 時(shí)，立即停止康復(fù)訓(xùn)練。入院第11天，胸部X光提示肺部壓縮較前減少，雙側(cè)肺炎較前略減少，肺復(fù)張良好，氣胸較前好轉(zhuǎn)，予拔除胸腔閉式引流管。

3.4 心理康復(fù)

患者在發(fā)病治療的一個(gè)多月過程中由于困難氣道兩次行氣管插管、氣管切開、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房搶救，心理狀態(tài)處于恐懼悲觀的階段。轉(zhuǎn)出ICU后出現(xiàn)睡眠型態(tài)紊亂、易激惹、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及家屬佩戴口罩表現(xiàn)出抗拒的情緒。一項(xiàng)研究表明，有呼吸系統(tǒng)疾病、氣管切開的危重癥患者發(fā)生ICU后綜合癥（postintensive care syndrome，PICS）的概率較大。由于咳嗽、咳痰或通氣/換氣功能障礙，加上氣管切開帶來語言溝通障礙和頸部切口的異物感，使得患者容易出現(xiàn)生理和心理問題。為此，在臨床治療護(hù)理過程中，護(hù)士主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行疾病的宣教，集中護(hù)理操作，盡量減少不舒適感。指導(dǎo)家屬多與患者溝通，幫助樹立治療康復(fù)的信心。由于患者氣道的特殊，一段時(shí)間內(nèi)需佩戴氣管套管進(jìn)行治療。因此，護(hù)士與醫(yī)師、康復(fù)治療師一起制定康復(fù)計(jì)劃，做到病情穩(wěn)定的狀態(tài)下讓患者早日回歸家庭，患者能接受并配合治療，恐懼心理較前改善。

4 小結(jié)

氣道管理是臨床麻醉、急救和重癥監(jiān)護(hù)治療的重要技術(shù)之一。氣道管理不當(dāng)可致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。國內(nèi)外對(duì)困難氣道的定義和管理也有相關(guān)的指南。目前，大部分的研究僅針對(duì)困難氣道的插管操作和緊急處理方面進(jìn)行研究分析，少有對(duì)于困難氣道多因素并存患者護(hù)理方面的研究報(bào)道。本例患者自身的生理因素、疾病基礎(chǔ)使得拔管準(zhǔn)備的過程時(shí)間較長。在此期間，保持氣道通暢成為護(hù)理的重點(diǎn)。回顧整個(gè)診療護(hù)理過程，多學(xué)科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)緊密合作，共同制定治療方案和護(hù)理策略，有效地預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。目前患者已順利出院，進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療，但仍需做好健康管理教育，后期的跟蹤隨訪可提高患者疾病的自我管理能力和長期康復(fù)治療的依從性。