梅 超 盧澤安

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000

胸腔鏡肺葉切除術(shù)是目前胸科肺部疾病常用手術(shù)治療方法，其手術(shù)造成的疼痛、手術(shù)本身等均可影響患者術(shù)后肺功能。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛管理對(duì)促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)具有重要意義。豎脊肌平面阻滯（erector spinal muscle plane block，ESPB）為胸腹部術(shù)后急性疼痛治療的新技術(shù)。因不同濃度羅哌卡因應(yīng)用效果、炎癥狀況和安全性不一，探討最佳濃度的羅哌卡因超聲引導(dǎo)下ESPB應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)后疼痛控制具有重要意義。因此，本研究比較了0.250%、0.375%、0.500%羅哌卡因于左側(cè)T水平行ESPB鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者中應(yīng)用的免疫炎癥、疼痛、肺功能等及安全性，旨在為其中羅哌卡因濃度的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年3月于惠州市第一人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療患者120例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=30）、B組（n=30）、C組（n=30）和D組（n=30）。四組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)惠州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2022073）。

表1 四組患者一般資料的比較（例）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬擇期行全身麻醉下胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療；②年齡40～75歲，性別不限；③體重指數(shù)18～28 kg/m；④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤患者自愿入組，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在研究用藥過敏史患者；②長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物、鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑等；③合并高血壓患者；④存在冠心病史患者；⑤存在消化性潰瘍病史患者；⑥存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病病史患者等。

1.2 方法

四組患者均采用全身麻醉，入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行直接動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)，通過靜脈注射0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：M2210905）、0.5 μg/kg的舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：91A11171）及0.3 mg/kg的依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：YT211023）進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，肌松采用1 mg/kg的羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：H20123188），行雙腔管氣管插管，通過0.2～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：00A02021）和0.10～0.15 mg/（kg·min）的丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：17121514）進(jìn)行麻醉維持，并通過順式阿曲庫(kù)銨（上海東英藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A31180901）間斷推注維持肌松。四組患者均擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，由同一手術(shù)組人員完成手術(shù)操作。

A組、B組和C組在術(shù)畢即刻分別在超聲引導(dǎo)下采用0.250%、0.375%、0.500%羅哌卡因（AstraZeneca AB，產(chǎn)品批號(hào)：NBHT）于左側(cè)T水平行ESPB鎮(zhèn)痛，患者采取阻滯側(cè)在上的側(cè)臥位，將超聲探頭縱向放置于第五胸椎棘突旁3 cm處，進(jìn)行斜方肌、豎脊肌、第五胸椎橫突頂?shù)鹊挠^察，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，針尖接觸到第五胸椎橫突頂后分別向A組、B組和C組患者豎脊肌深面注入25 ml的0.250%、0.375%、0.500%羅哌卡因。術(shù)后四組常規(guī)拔除氣管導(dǎo)管，且均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）干預(yù)，干預(yù)藥物為150 μg舒芬太尼、10 mg托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：521073193）和147 ml的生理鹽水，鎖定時(shí)間8 min，3 ml單次自控劑量，最大用量設(shè)定為12 ml/h。期間患者疼痛明顯且Prince-Henry疼痛評(píng)分在3分以上時(shí)通過50 mg氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：2E031S）單次靜脈注射進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①四組患者在術(shù)前（T）、術(shù)后第1天（T）、拔除胸腔引流管后（T）采用肺功能檢測(cè)儀（思科達(dá)，型號(hào)S-980AⅢ）檢測(cè)一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV）和用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）等肺功能指標(biāo)。②T、T時(shí)均由主治醫(yī)生通過Prince-Henry疼痛評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，總分0～4分，分值越高提示疼痛越劇烈，其中0分為咳嗽時(shí)無疼痛；1分為咳嗽時(shí)疼痛但深呼吸時(shí)不痛；2分為深呼吸時(shí)疼痛但休息時(shí)不痛；3分為休息時(shí)有輕微疼痛；4分為休息時(shí)劇烈疼痛。③T、T、T時(shí)四組患者均取靜脈血5 ml采用羅氏公司Cobas6000自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等免疫炎癥指標(biāo)水平。T淋巴細(xì)胞亞群水平檢測(cè)采用BD FACSVia流式細(xì)胞儀、BD FACSCount T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)操作。④統(tǒng)計(jì)四組患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸困難、肺部感染、皮膚瘙癢、嗜睡、局麻藥中毒等不良反應(yīng)發(fā)生狀況，計(jì)算比較四組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率，并比較四組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛的比較

T、T時(shí)，A組、B組和C組的Prince-Henry疼痛評(píng)分均低于D組，B組和C組的Prince-Henry疼痛評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組的Prince-Henry疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛的比較（分，±s）

2.2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)的肺功能比較

T時(shí)四組患者的FEV、FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T、T時(shí)四組患者的FEV、FVC低于T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T、T時(shí)A、B、C組的FEV及FVC高于D組，B、C組的FEV及FVC高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組的FEV、FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能的比較（L，±s）

2.3 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫炎癥指標(biāo)的比較

T時(shí)四組患者的免疫炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T、T時(shí)四組患者的免疫炎癥指標(biāo)低于T，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T、T時(shí)A組、B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均低于D組，而同期CD3、CD4高于D組，B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均低于A組，而同期CD3、CD4則高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫炎癥指標(biāo)的比較（±s）

2.4 四組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

A組、B組和C組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)低于D組，且B組和C組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和C組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。四組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 四組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)為目前常見肺部手術(shù)，術(shù)后其劇烈疼痛可限制呼吸運(yùn)動(dòng)以及咳嗽和排痰，影響術(shù)后肺功能和相關(guān)并發(fā)癥，甚至可進(jìn)一步影響預(yù)后情況。常規(guī)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛干預(yù)效果不一。本研究中，單純采用術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛的胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)平均在0.96次，而術(shù)后第1天、拔除胸腔引流管后的Prince-Henry疼痛平均分值均在2分以上，患者多數(shù)深呼吸時(shí)疼痛明顯。

隨著近年來可視化超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及脊柱相關(guān)神經(jīng)解剖的深入研究。ESPB被證實(shí)有助于降低疼痛介質(zhì)的釋放而有效緩解疼痛，且有助于提高機(jī)體抗氧化能力和抑制炎癥反應(yīng)，是安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用較多，且不同濃度的應(yīng)用效果不一。0.33%羅哌卡因組較0.25%羅哌卡因組能更好地緩解術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果與張雁等的研究類似，0.375%、0.500%濃度的羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下ESPB效果更佳，但0.500%濃度的羅哌卡因應(yīng)用患者術(shù)后有1例出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)，患者肌肉震顫。這可能與高濃度的羅哌卡因具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)易增加不良反應(yīng)，或?qū)е滦g(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大有關(guān)。

手術(shù)、創(chuàng)傷、感染均可引起炎癥因子的異常表達(dá)。盧釗楷等的研究表明采用羅哌卡因進(jìn)行麻醉有利于術(shù)后T細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，且有濃度相關(guān)。本研究亦顯示T、T時(shí)A組、B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均低于D組，而同期CD3、CD4則高于D組，B組和C組的CD8、CRP、TNF-α均較A組降低而同期CD3、CD4則高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示高濃度羅哌卡因可更好地維持抑炎因子與促炎因子平衡。

綜上所述，綜合考慮鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)用安全性，加之較高濃度用藥增加藥物費(fèi)用等問題，胸腔鏡肺葉切除術(shù)采用0.375%進(jìn)行超聲引導(dǎo)下ESPB具有更好的可行性和安全性。