王 婷 黃 龍 盧志勇 涂新飛 萬(wàn)宇杰

1.江西省人民醫(yī)院腫瘤科，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，江西南昌 330006；3.南昌市南昌縣人民醫(yī)院腫瘤科，江西南昌 330299

卵巢癌是常見(jiàn)惡性腫瘤， 其中上皮性卵巢癌占原發(fā)性卵巢癌的2/3 以上，是病死率最高的婦科惡性腫瘤類(lèi)型，臨床治療多采用放化療，該病早期無(wú)特異性表現(xiàn)，多數(shù)患者確診已是中晚期，導(dǎo)致治療效果欠佳、預(yù)后不良，因此研究早期診斷方法對(duì)于提高上皮性卵巢癌具有重要意義。 骨髓來(lái)源抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs） 是一類(lèi)源自骨髓的細(xì)胞前體，具有強(qiáng)大免疫抑制作用，是腫瘤微環(huán)境的重要組成成分之一。 MDSCs 在健康人體內(nèi)含量較低，但在機(jī)體發(fā)生炎癥、感染、腫瘤等情況時(shí)會(huì)顯著升高并發(fā)揮抑制T 淋巴細(xì)胞作用，對(duì)免疫治療造成阻礙。 近年來(lái)有研究顯示，MDSCs 在宮頸癌治療預(yù)后評(píng)估中表現(xiàn)出良好效能，但在應(yīng)用上皮性卵巢癌診斷中研究較少，基于此，本研究對(duì)比上皮性卵巢癌患者和健康志愿者、預(yù)后良好和預(yù)后不良患者體內(nèi)外周血中最常見(jiàn)的MDSCs 類(lèi)型——CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平，并結(jié)合患者臨床資料分析年齡、腫瘤分期等的與CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平之間的關(guān)系， 旨在探究MDSCs 在上皮性卵巢癌中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月江西省人民醫(yī)院收治的203 例上皮性卵巢癌患者作為研究組，115例健康志愿者作為對(duì)照組， 研究組患者根據(jù)接受治療1年內(nèi)腫瘤是否轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)分為預(yù)后良好組（162 例）和預(yù)后不良組（41 例）（表1）。對(duì)照組平均年齡（47.02±3.83）歲，預(yù)后良好組平均年齡（46.87±3.21）歲，預(yù)后不良組平均年齡（47.86±3.34）歲，三組的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.345，P=0.262），具有可比性。 本研究經(jīng)江西省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20181203）。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18 歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查、病理活檢確診為上皮性卵巢癌；③病歷資料完整，簽署研究知情同意書(shū)。 研究組排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前進(jìn)行上皮性卵巢癌相關(guān)放化療及手術(shù)治療， 使用免疫抑制劑及免疫刺激劑者；②合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病、膿毒血癥者。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②簽署研究知情同意書(shū)。對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期曾使用免疫抑制劑及免疫刺激劑；②合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病、膿毒血癥。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 方法

①比較對(duì)照組和研究組患者入院時(shí)外周血以CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平資料。②比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者外周血CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平并采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC） 曲線(xiàn)分析CD33HLADRMDSCs 表達(dá)水平用于判斷上皮性卵巢癌預(yù)后的臨床價(jià)值。 ③比較研究組不同年齡（≥45 歲、＜45歲）、腫瘤分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）、腫瘤大?。ā? cm、＜3 cm）、分化程度（高、中、低分化）、病理類(lèi)型（漿液性、黏液性）患者的外周血CD33+HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平并對(duì)差異有意義資料進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 檢測(cè)方法

①取空腹外周靜脈血2 ml，使用肝素抗凝；②取抗凝血50 μl，混合熒光標(biāo)記CD33抗體、HLA-DR 抗體各10 μl，混勻，4℃，避光孵育30 min；③加入溶血素2 ml，混勻，室溫閉光反應(yīng)10 min；④加入PBS 緩沖液2 ml，混勻，以離心半徑22 cm，2000 r/min 轉(zhuǎn)速離心5 min；⑤棄上清液，用流式細(xì)胞儀檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組CD33+HLA-DR-/low MDSCs 表達(dá)水平的比較

研究組的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平為（3.35±1.04）%，對(duì)照組的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平為（0.73±0.25）%，研究組患者的CD33HLADRMDSCs 表達(dá)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.568，P＜0.001）。

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組CD33+HLA-DR-/low MDSCs 表達(dá)水平的比較

預(yù)后良好組的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平為（3.29±0.43）%，預(yù)后不良組的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平為（3.57±0.33）%，預(yù)后不良組患者的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.887，P=0.002）。

2.3 CD33+HLA-DR-/low MDSCs 表達(dá)水平的預(yù)后判斷價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)分析顯示CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平用于上皮性卵巢癌中診斷的曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）為0.713（95%CI=0.646～0.775），截?cái)嘀禐?.29%，約登指數(shù)為0.366，特異度為53.70%，靈敏度為82.93%（圖1）。

圖1 CD33+HLA-DR-/low MDSCs 表達(dá)水平用于上皮性卵巢癌預(yù)后判斷的ROC 曲線(xiàn)

2.4 不同臨床資料患者CD33+HLA-DR-/low MDSCs表達(dá)水平的比較

不同年齡、腫瘤大小、病理類(lèi)型的患者的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同腫瘤分期、分化程度患者的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同臨床資料患者CD33+HLA-DR-/low MDSCs 表達(dá)水平的比較（±s）

2.5 腫瘤分期、 分化程度與CD33+HLA-DR-/low MDSCs 表達(dá)水平的相關(guān)性

線(xiàn)性回歸分析結(jié)果顯示，CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平與患者年齡、腫瘤大小、病理類(lèi)型無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），與腫瘤分期呈正相關(guān)（r=0.458，P＜0.05），與分化程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.342，P＜0.05）。

3 討論

腫瘤發(fā)展過(guò)程亦是腫瘤細(xì)胞克服機(jī)體免疫系統(tǒng)的過(guò)程， 腫瘤細(xì)胞混淆免疫系統(tǒng)避免殺傷以建立腫瘤微環(huán)境， 腫瘤微環(huán)境是指腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和生活的內(nèi)環(huán)境，除腫瘤細(xì)胞自身外還包括成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞、MDSCs、炎癥細(xì)胞等，還包括附近區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞間質(zhì)、微血管以及浸潤(rùn)在其中的生物分子。腫瘤微環(huán)境的建立需要經(jīng)過(guò)免疫清除-免疫平衡-免疫逃逸三個(gè)過(guò)程。 臨床研究表示，MDSCs 與腫瘤細(xì)胞免疫逃逸過(guò)程相關(guān)聯(lián)。

MDSCs 通過(guò)免疫抑制細(xì)胞前體，在活化后可發(fā)揮免疫抑制作用，逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視及攻擊。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的CD33HLA-DRMDSCs表達(dá)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示MDSCs 參與上皮卵巢癌的發(fā)展，臨床可將MDSCs作為上皮性卵巢癌診斷輔助依據(jù)。此外，將研究組根據(jù)預(yù)后分為兩組，結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平高于預(yù)后良好組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CD33HLA-DRMDSCs 表達(dá)水平用于判斷上皮性卵巢癌預(yù)后的AUC 為0.713（95%CI=0.646～0.775），特異度為53.70%，靈敏度為82.93%，提示MDSCs 可作為預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，而截?cái)嘀禐?.29%則表示患者M(jìn)DSCs 表達(dá)水平≥3.29%可能預(yù)后不良，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)觀(guān)察，以及時(shí)作出干預(yù)。

臨床治療上皮性卵巢癌除傳統(tǒng)放化療外，已有研究開(kāi)展新型的免疫治療即通過(guò)免疫制劑調(diào)動(dòng)、加強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能來(lái)抑制腫瘤增殖，但治療效果并不明顯，在過(guò)去的幾十年里，上皮性卵巢癌患者的死亡率幾乎沒(méi)有改變。 隨著臨床對(duì)腫瘤微環(huán)境的發(fā)展過(guò)程研究的深入， 發(fā)現(xiàn)MDSCs 的表達(dá)會(huì)產(chǎn)生免疫抑制作用，干擾免疫治療效果，促進(jìn)腫瘤微環(huán)境發(fā)展。MDSCs 可以通過(guò)多方面發(fā)揮免疫抑制功能， 首先通過(guò)生成活性氧和活性氮引發(fā)細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷使T細(xì)胞受體合成受阻，讓T 細(xì)胞無(wú)法發(fā)揮免疫作用；其次MDSCs 抑制主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ的表達(dá)，使其無(wú)法與抗原復(fù)合物結(jié)合，進(jìn)而降低T 細(xì)胞識(shí)別功能使腫瘤細(xì)胞達(dá)成免疫逃逸，因?yàn)門(mén) 細(xì)胞未發(fā)揮功能降低巨噬細(xì)胞刺激淋巴因子的釋放，從而抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能； 此外MDSCs 可以通過(guò)消耗精氨酸和L型半胱氨酸來(lái)阻斷T 細(xì)胞活化；MDSCs 通過(guò)結(jié)合轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β抑制自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性，還能通過(guò)負(fù)性調(diào)節(jié)使自然殺傷細(xì)胞失去功能，這也是腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的重要機(jī)制之一。

值得一提的是，結(jié)果中不同腫瘤分期、分化程度患者的MDSCs 表達(dá)水平差異明顯， 相關(guān)性結(jié)果顯示MDSCs 表達(dá)水平與腫瘤分期呈正相關(guān)（r=0.458，P＜0.05），與分化程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.342，P＜0.05），隨著患者上皮性卵巢癌的嚴(yán)重程度增加， 其MDSCs 表達(dá)水平增加， 這說(shuō)明MDSCs 表達(dá)水平可作為臨床判斷上皮性卵巢癌病情發(fā)展的輔助依據(jù)， 分析原因，MDSCs 表達(dá)水平上升使免疫系統(tǒng)功能下降，給腫瘤細(xì)胞更多增殖空間，促進(jìn)患者病情發(fā)展，因此MDSCs 表達(dá)水平越高患者腫瘤分期等級(jí)越高。腫瘤分化程度與腫瘤惡性程度呈負(fù)相關(guān)，分化程度越低說(shuō)明惡性程度越高，結(jié)果顯示隨分化程度升高M(jìn)DSCs 表達(dá)水平下降，說(shuō)明MDSCs 表達(dá)水平能作為判斷上皮性卵巢癌惡性程度的輔助依據(jù)，分析是因?yàn)閻盒猿潭仍降偷哪[瘤增殖能力、轉(zhuǎn)移傾向均更強(qiáng)，更能誘導(dǎo)包括MDSCs 活化在內(nèi)的多種抑制免疫方式實(shí)現(xiàn)免疫逃逸，因此分化程度越低MDSCs 表達(dá)水平越高，而MDSCs 表達(dá)水平越高則使機(jī)體免疫下降進(jìn)而促進(jìn)腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，影響患者預(yù)后。

綜上所述，MDSCs 與上皮性卵巢癌患者腫瘤發(fā)展相關(guān)， 能通過(guò)發(fā)揮免疫抑制作用促進(jìn)病情發(fā)展，外周血MDSCs 表達(dá)水平可用于早期上皮性卵巢癌診斷，判斷腫瘤分期及腫瘤分化程度并且可用于判斷預(yù)后，降低MDSCs 水平有利于改善患者預(yù)后。