王 美 李昭菊 郭燕爾

福建省寧德市閩東醫(yī)院創(chuàng)傷骨科二區(qū)，福建寧德 355000

目標(biāo)管理（management by objectives，MBO）是強(qiáng)調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向，管理人員和管理對象根據(jù)組織的任務(wù)，制訂具體的目標(biāo)，依靠個(gè)人的主觀能動性并通過定期檢查和評估目標(biāo)完成情況，提高自我管理的一種現(xiàn)代化管理方式。股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，在老年人中的發(fā)病率高，影響老年人健康，其治療方式包括保守和手術(shù)治療，目前臨床上主要采用手術(shù)治療，手術(shù)固定方式分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類。本次研究對象是老年股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的粗隆間骨折患者。老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后伴隨著患肢運(yùn)動功能障礙、認(rèn)知水平功能的減退，同時(shí)由于長期臥床，運(yùn)動量的減少等各種原因，增加患者在術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此為了預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，本研究通過MBO 的干預(yù)措施，提升患者術(shù)后功能鍛煉的安全感、自我效能及改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，提高患者自我生活質(zhì)量，降低住院日和住院費(fèi)用，為患者和社會減輕負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2021年10月寧德市閩東醫(yī)院收治的60 例老年股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)患者為研究對象，患者及家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30 例。試驗(yàn)組中，男18 例，女12 例；年齡60～88 歲，平均（63.65±6.68）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型7 例。對照組中，男16 例，女14 例；年齡60～90 歲，平均（65.42±9.11）歲；骨折Evans 分型：Ⅰ型11 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型5例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 線影像學(xué)檢查診斷者； ②行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療者；③年齡≥60 歲且經(jīng)簡易智力測試量表評定得分＞3分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①粗隆間骨折伴有其他部位的骨折者；②意識障礙或神經(jīng)功能不全者；③術(shù)后個(gè)3月內(nèi)失訪者；④無法配合調(diào)查、身體狀況差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2022052901k）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方法術(shù)后返回病房，早期以增強(qiáng)肌肉力量為主的功能鍛煉，指導(dǎo)患者行患肢踝泵聯(lián)系和股四頭肌的等長收縮。中期以增加髖膝關(guān)節(jié)功能為主，同時(shí)注意髖關(guān)節(jié)的屈曲不能超過90°。后期鼓勵患者下地活動，注意防滑同時(shí)患肢不負(fù)重。

試驗(yàn)組在常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的基礎(chǔ)上增加MBO 的干預(yù)措施。制訂目標(biāo)如下。

①手術(shù)后0～7 d（早期）：根據(jù)患者的耐受力，制訂定量的踝泵功能鍛煉和股四頭肌的肌力功能鍛煉次數(shù)和頻率，術(shù)后患肢感覺運(yùn)動恢復(fù)即開始主動和被動的足跖屈伸功能鍛煉，術(shù)后第1 天，加強(qiáng)肌肉功能鍛煉，肌肉緊張維持時(shí)間3～5 s，3～5 次/d，每次鍛煉15～30 min，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者鍛煉的情況使用患者功能鍛煉跟蹤表進(jìn)行登記和評估，完成早期目標(biāo)后同時(shí)制訂下一個(gè)康復(fù)目標(biāo)。②術(shù)后8～14 d（中期）：達(dá)到上述的功能鍛煉次數(shù)和頻率后，醫(yī)護(hù)人員評估和確定完成第一階段的目標(biāo)后就可以開始指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)的屈曲功能鍛煉，在患者可耐受的情況下逐漸增加患者的髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉。每次鍛煉的時(shí)間15～20 min，3～5 次/d。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者康復(fù)情況，對患者的自我效能感量表進(jìn)行評估，如果患者自我效能感強(qiáng)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員評估患者髖膝關(guān)節(jié)的活動及股四頭肌的肌力正常后，制訂后期的康復(fù)計(jì)劃。中期康復(fù)計(jì)劃重點(diǎn)是加強(qiáng)髖膝功能鍛煉開始輔助患者坐到床沿，雙下肢下垂，感受足部與地面接觸，為后期下地鋪墊基礎(chǔ)。③術(shù)后2 周至出院1 個(gè)月（后期）：后期鼓勵患者下地但是不負(fù)重，根據(jù)患者前期和中期康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)的情況，指導(dǎo)患者下地相關(guān)注意事項(xiàng)，早期鼓勵患者在醫(yī)護(hù)人員和家屬的陪同下，利用助行器或是拐杖先在床邊練習(xí)，逐步過渡離開床邊，練習(xí)過程因根據(jù)醫(yī)護(hù)人員制訂的目標(biāo)和自身的耐受情況完成，避免再次骨折和其他意外發(fā)生。早中期的功能鍛煉根據(jù)患者自身的情況和術(shù)后康復(fù)的效果可以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。出院后前1 個(gè)月每周電話隨訪一次，主要針對患者康復(fù)恢復(fù)情況，自我效能評分和安全感評分再次進(jìn)行隨訪。1 個(gè)月之后每兩周一次電話隨訪，隨訪時(shí)間持續(xù)到3 個(gè)月。在此期間患者可以隨時(shí)打電話咨詢或是微信咨詢，主要由本組醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和健康教育。

目標(biāo)評估和落實(shí)醫(yī)護(hù)患三者溝通制訂最終目標(biāo)，評估住院期間老年人安全感以及對患者在術(shù)后7、14 d，1、3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分和自我效能評分進(jìn)行評估和落實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能 患者術(shù)后第7、14 天及術(shù)后1、3 個(gè)月應(yīng)用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評估，包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動度4 個(gè)維度，分別為髖關(guān)節(jié)功能（47 分）、關(guān)節(jié)活動度（5 分）、畸形（4 分）、疼痛度（44分），滿分為100 分，總分0～100 分，評分越高代表其髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。

1.3.2 自我效能 采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）由王才康等翻譯。采用四級評分法，分值越高，表示自我效能水平越高，自我效能得分＜20 分表示自我效能水平低、20～30 分表示自我效能水平中等水平、＞30 分表示自我效能水平高。該量表的Cronbach′α 系數(shù)為0.87。

1.3.3 老年人安全感 采用翟秀玲編制的住院老年人安全感量表，該量表適用于住院老年患者，包括病房管理、人際關(guān)系、疾病情況、治療情況4 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，總分為27～135 分，采用每個(gè)條目Liker 5分評分法，從符合（5 分）、基本符合（4 分）、中性或不確定（3 分）、基本不符合（2 分）、非常不符合（1 分），得分越高表示其住院安全感水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后14 d 及術(shù)后1、3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者術(shù)后7 d 的髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組術(shù)后14 d 及術(shù)后1、3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)自我效能評分的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后14 d 及術(shù)后1、3 個(gè)月的自我效能評分均高于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；試驗(yàn)組術(shù)后7、14 d 及術(shù)后1、3 個(gè)月的自我效能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)自我效能評分的比較（分，±s）

2.3 觀察組和對照組心理安全評分的比較

試驗(yàn)組術(shù)后7 d 在醫(yī)護(hù)行為、病房管理、疾病病情以及人際關(guān)系四個(gè)維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后7 d 患者心理安全評分比較（分，±s）

3 討論

MBO 以目標(biāo)為導(dǎo)向，醫(yī)護(hù)患共同制訂目標(biāo)，通過定期的檢查和評估目標(biāo)完成的情況。在住院期間醫(yī)護(hù)患三者通過術(shù)后早、中、晚期三個(gè)關(guān)鍵時(shí)期的溝通并制訂康復(fù)計(jì)劃的目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員了解患者目前存在的問題和康復(fù)過程的不足之處，醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)給患者有針對性、專業(yè)性的指導(dǎo)，能夠?yàn)榛颊咛峁└行У男畔⒑涂祻?fù)指導(dǎo)。同時(shí)當(dāng)患者參與制訂目標(biāo)過程，提高?？萍膊〉闹R水平，三方的共同制訂目標(biāo)為患者改善健康結(jié)局，提高依從性。本研究結(jié)果表示，試驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)Harris 的分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)在制訂目標(biāo)的過程提高醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)，更好地了解患者在康復(fù)過程中的需求，為后期住院患者在制訂計(jì)劃的過程提供更有利的說服力和依據(jù)。

MBO 增強(qiáng)患者康復(fù)意識，提高自我效能感。自我效能是指人們對自我完成某項(xiàng)工作或某種行為能否完成的自信程度，并在最后形成內(nèi)在自我信念，通過內(nèi)在信念，影響人們的思維以及情感反應(yīng)的一種方式。通過醫(yī)護(hù)患三者溝通，提高患者對粗隆間骨折康復(fù)知識，在掌握理論的基礎(chǔ)上，患者熟練掌握自我評估相關(guān)疾病的內(nèi)容，增強(qiáng)患者的自我疾病管理信念，在康復(fù)過程中掌握較強(qiáng)的主動性，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，改善身心健康。本研究結(jié)果表示，隨著自我效能感提高，有利于患者術(shù)后康復(fù)，通過重復(fù)測量分析MBO 對提高自我效能的干預(yù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。該結(jié)果與潘雨利等在自我效能感知識培訓(xùn)在老年腦卒中患者家庭康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究的結(jié)果一致：提高自我效能感知，不僅增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，同時(shí)提高患者對疾病康復(fù)過程的自強(qiáng)心和自律性。更有效地提高康復(fù)訓(xùn)練效果，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。同時(shí)臨床上也有報(bào)道，骨科患者中自我效能感高患者，能夠付出更多的時(shí)間和精力去完成自我制訂的康復(fù)目標(biāo)和應(yīng)對疾病康復(fù)過程中的各種壓力。

MBO 提高患者住院期間功能鍛煉的安全感，改善髖關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。老年患者在住院期間心理和生理結(jié)構(gòu)的改變同時(shí)承受疾病帶來的痛苦和自理能力下降，從而降低患者住院安全感。同時(shí)患者從行動自如到臥床過程的改變給患者帶來焦慮、煩躁、恐懼、抑郁的心理，增加患者的住院期間安全感下降。針對老年患者住院期間安全感下降的特征，本研究試驗(yàn)組在患者術(shù)后返回病房之后醫(yī)護(hù)人員在溝通過程了解患者在康復(fù)過程中從醫(yī)護(hù)行為、病房管理、 疾病病情以及人際關(guān)系中需要配合的方面如：術(shù)后回來如何解肢體活動、 患肢疼痛的預(yù)防和處理、下地活動家屬配合等等問題給與有針對性的解釋和指導(dǎo)，針對患者擔(dān)心而不知如何解決的問題給予幫助，了解患者心理需求，制訂醫(yī)護(hù)患三者共同的目標(biāo)，并告知會定期地評估和落實(shí)康復(fù)的效果，降低患者的焦慮感，從而提升患者住院的安全感，從而達(dá)到生命安全的目標(biāo)。陳松蘭等研究表明：有針對性地制訂治療、照護(hù)、管理措施，進(jìn)而提高住院老年患者安全感。這與本次研究的結(jié)果一致，有針對地了解患者需求，提高患者配合能力?；诨颊叩男枨螅扇∮嗅槍π缘母深A(yù)，能夠改善患者的負(fù)面情緒和降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。醫(yī)患合作，共同面對疾病的診療過程，與患者齊心協(xié)力，可以提高患者的安全感。住院期間提高患者的安全感，提供患者舒適的心理環(huán)境，從而提高疾病愈合的希望，更好地配合醫(yī)護(hù)人員的工作，相互不斷地促進(jìn)，提高患者的康復(fù)效果，改善術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究主要通過醫(yī)護(hù)患三者共同制訂術(shù)后早中后期三個(gè)階段的康復(fù)計(jì)劃形成共同目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員通過定期評估和落實(shí)MBO 完成情況，通過此方法的干預(yù)，改善患者完成目標(biāo)的自我效能感，提高患者在住院期間的住院安全感，從而提高患者的康復(fù)效果，值得在臨床上推廣。