謝桂玉 劉 凡 文 藝 鄒玲靜

廣東省佛山市中醫(yī)院脊柱外科，廣東佛山 528000

截癱是由于外傷、炎癥、手術(shù)等多種原因造成脊髓損傷，進而引起下肢的運動障礙、皮膚感覺障礙的病癥。截癱患者由于運動困難，必須長期臥床，導(dǎo)致肌肉收縮功能減弱，使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，進而使血流流速降低，引起下肢深靜脈血栓（thrombosis of deep vein of lower extremities，DVT）。目前臨床治療DVT 多采用華法林抗凝或溶栓等，但是這些方法費用較高，具有出血的風(fēng)險，不利于患者后期治療和護理工作的進行。而研究表明，治療DVT 的關(guān)鍵是及早預(yù)防、診斷。因此，如何在DVT 形成前做好預(yù)防工作，也成為醫(yī)護人員改善截癱患者預(yù)后中重點考慮的內(nèi)容之一。近年來，傳統(tǒng)中醫(yī)防治DVT 已廣泛應(yīng)用于臨床，并充分發(fā)揮自身安全、方便，費用低廉的優(yōu)勢?；诖?，本文探究經(jīng)絡(luò)拍打聯(lián)合穴位按摩對預(yù)防截癱患者DVT 形成的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年12月在佛山中醫(yī)院脊柱外科住院的136 例截癱患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組68 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①診斷標準：經(jīng)影像學(xué)等相關(guān)檢查，明確診斷為截癱者；②年齡18～60 歲；③雙下肢無自主運動者； ④本人知情且簽署知情同意書者。排除標準：①患有DVT 或有DVT 病史者；②凝血功能嚴重障礙者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并嚴重心肺等器官疾病者；⑤有出血傾向者；⑥合并下肢骨折者；⑦皮膚破損嚴重或患有傳染病者；⑧嚴重營養(yǎng)不良者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意（批件號：【2020】034）。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對照組予以預(yù)防DVT 的常規(guī)治療，如基礎(chǔ)預(yù)防（如下肢體位管理、下肢被動踝泵運動等）、物理預(yù)防（氣壓泵治療儀的使用）等。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用經(jīng)絡(luò)拍打聯(lián)合穴位按摩，干預(yù)方案如下：①操作者一手手掌取空心掌，另一手扶持患者肢體，分別沿足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)絡(luò)走向循行拍打，要求手法柔和，有節(jié)律，輕重適宜，有一定力度，以患者皮膚出現(xiàn)輕微潮紅為度。②每條經(jīng)絡(luò)拍打5 min，雙側(cè)肢體交替進行，共15 min，1 次/d。③拍打順序：足太陰脾經(jīng)從三陰交到?jīng)_門，足陽明胃經(jīng)從髀關(guān)到豐隆，足太陽膀胱經(jīng)從承扶到承山。④穴位按摩：循經(jīng)取穴取三陰交、血海、委中、承山、足三里、上巨虛六穴。拇指點按揉法按摩上述穴位，每穴2 min，共12 min，雙側(cè)均行相同操作，一側(cè)操作結(jié)束后可休息5 min 再進行下一輪操作。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)1 周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 皮膚顏色評估 記錄干預(yù)前和干預(yù)1 周后皮膚顏色評分，根據(jù)皮膚顏色，0 分為正常膚色，1 分為間斷性的暗紅色或蒼白色，2 分為持續(xù)性的暗紅色或蒼白色，3 分為持續(xù)性的青紫色。

1.3.2 腫脹程度（下肢周徑變化）評估 記錄干預(yù)前和干預(yù)1 周后腫脹程度評分，測出雙膝下肢髕骨上15 cm處和髕骨下10 cm 處周徑，并計算與正常時此處周徑的差值。當周徑差＜2 cm 時，記0 分；周徑差在2.0～2.9 cm 時，記1 分；周徑差在3.0～3.9 cm 時，記2 分；周徑差在4.0～4.9 cm 時，記3 分；周徑差＞5 cm 時，記4分。

1.3.3 疼痛程度評估 采用數(shù)字評分法量表（numericalrating scale，NRS）對患者干預(yù)前和干預(yù)1 周后的疼痛程度進行評分，無痛為0 分，不影響睡眠的輕度疼痛為1～3 分，中度疼痛為4～6 分，無法入睡的重度疼痛為7～9 分，劇痛為10 分。

1.3.4 Homan′s 征陽性率 計算干預(yù)前和干預(yù)1 周后Homan′s 征呈陽性的患者例數(shù)及占比?；颊叱恃雠P位，下肢伸直，小腿略微抬高，檢查者手持患者足部且使患者踝關(guān)節(jié)急速背屈，若因腓腸肌和比目魚肌拉動刺激小腿引起疼痛，則為陽性，提示小腿靜脈血栓形成，反之無感則為陰性。Homan′s 征陽性率=Homan′s征陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 血漿D-二聚體檢測 取患者干預(yù)前和干預(yù)1 周后的空腹靜脈血5 ml，置于轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心半徑為10 cm 的山東博科醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的博科TGL-16EI 高速冷凍離心機內(nèi)離心處理10 min 后，取上層清液，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbentassay，ELISA）測定血漿D-二聚體（D-Dimer，D-D）水平。

1.3.6 下肢血管彩超檢測方法 在干預(yù)前和干預(yù)1 周后，使用大為醫(yī)療江蘇有限公司生產(chǎn)的DW-T6 型彩色多普勒超聲診斷儀，使患者取仰臥位，探頭頻率設(shè)置為5 mHz，采用兩側(cè)對照法檢查，并記錄下肢股靜脈血液流動速度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后臨床體征比較

干預(yù)前，兩組患者皮膚顏色評分、腫脹程度評分、疼痛程度評分、Homan′s 征陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組患者皮膚顏色評分、腫脹程度評分、疼痛程度評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組皮膚顏色評分、腫脹程度評分、疼痛程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者Homan′s 征陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組患者Homan′s 征陽性率均高于干預(yù)前，觀察組Homan′s 征陽性率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后臨床體征的比較（分，±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后D-D 水平的比較

干預(yù)前，兩組患者血清D-D 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組患者血清D-D水平均低于本組干預(yù)前，且觀察組血清D-D 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后D-D 水平的比較（mg/L，±s）

2.3 兩組患者干預(yù)前后下肢股靜脈血液流速的比較

干預(yù)前，兩組患者下肢股靜脈血液流速比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組患者下肢股靜脈血液流速均高于本組干預(yù)前，且觀察組下肢股靜脈血液流速高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預(yù)前后下肢股靜脈血液流速的比較（cm/s，±s）

3 討論

DVT 是以下肢麻木、腫痛等為主要表現(xiàn)，因血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，截癱患者的DVT 發(fā)病率高達80%，而DVT 若不能及時予以干預(yù)，可能引起患者死亡。因此，如何能夠有效地控制血栓的形成，減少死亡率成了亟待解決的問題。目前DVT 的治療多以抗凝、取栓等方法為主，但是這些方法不僅費用高昂，而且具有出血的風(fēng)險。因此，需要嘗試新的更安全、廉價的治療方案。受傳統(tǒng)中醫(yī)中“治未病”思想的影響，結(jié)合截癱患者自身的情況，嘗試通過對DVT 的預(yù)防減少甚至杜絕血栓的形成也成為學(xué)者探究的熱點話題。

祖國醫(yī)學(xué)認為DVT 屬于“脈痹”“血瘀證”，多因氣滯血瘀，瘀阻脈道，水液不行而溢于脈外。偏癱患者常臥床不能起，而久臥傷氣，氣傷則運血無力，瘀積于內(nèi)。西方醫(yī)學(xué)認為血流流速慢、靜脈血的高凝結(jié)狀態(tài)、靜脈血壁損傷是DVT 發(fā)生的三大因素。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 周后，兩組患者的D-D 水平均高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示截癱后患者長期臥床不利于血液循環(huán)，患肢血運受到影響。故補氣行血，舒筋化瘀，使血液運行通暢當為預(yù)防截癱患者DVT 發(fā)生的第一要務(wù)。而接受經(jīng)絡(luò)拍打聯(lián)合穴位按摩干預(yù)的觀察組患者D-D 水平低于同期對照組患者，則可能與按摩通過對穴位的刺激促進毛細血管的擴張有關(guān)。配合足陽明胃經(jīng)上髀關(guān)、伏兔等穴位，可以改變血液流變學(xué)狀態(tài)，配合涌泉穴可改善血管通透程度，配合血海穴可化瘀止血，諸穴同用，能夠促進血液的循環(huán)，調(diào)節(jié)凝血功能狀態(tài)。

除凝血功能指標外，本研究還對兩組患者干預(yù)后癥狀改善情況展開分析，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患肢腫脹程度評分、皮膚顏色評分及疼痛程度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與蔣峰等報道內(nèi)容基本一致。本研究中，觀察組取足三里補氣行血、補虛強壯，氣盛則血行；配三陰交化瘀滋陰，化瘀血又補久瘀所傷之陰；加委中等穴舒經(jīng)、活絡(luò)、散瘀，多穴同按，補中有通，通而瘀散，通則不痛，且瘀散則水腫消，通過對穴位的刺激減少臨床癥狀。同時，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組下肢股靜脈血液流速高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與刺激血海穴等穴位有關(guān)。血海穴能夠使改變血液流速，促進血液運行，有改善微循環(huán)的作用。江崇鳳等也發(fā)現(xiàn)，通過對特定穴位按摩可以增加股靜脈血液的平均流速，與本研究結(jié)果一致。而血液流速的變化和血栓的形成有著緊密的聯(lián)系，通過對血海穴的刺激能夠增加血流速度，避免血液的凝結(jié)，由此來預(yù)防DVT。由于陽明經(jīng)為多氣多血之脈，采用循經(jīng)取穴、經(jīng)絡(luò)拍打等外治法能夠達到補益氣血的目的，從而促進下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。

綜上所述，經(jīng)絡(luò)拍打聯(lián)合穴位按摩能夠通過增加血液流速，防止靜脈血高凝狀態(tài)等預(yù)防DVT 的形成，具有一定的臨床價值。