伍超藝 伍秀麗 李旭鋒 區(qū)灼成

廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山 528231

腦卒中是常見腦神經(jīng)功能障礙性疾病，具有較高發(fā)病率、致殘率，嚴(yán)重影響患者身體健康。亞急性腦卒中患者不僅伴有吞咽、肢體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)功能障礙，還會(huì)出現(xiàn)吸氣肌、呼氣肌受損，致使肺通氣功能障礙，造成心肺功能下降，肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，加重患者身心痛苦，阻礙康復(fù)進(jìn)程。既往研究表明，呼吸訓(xùn)練能改善機(jī)體的最大呼氣壓和吸氣壓，對(duì)于增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力具有重要意義。但多數(shù)患者年齡偏大，對(duì)疾病和治療知識(shí)了解匱乏，加之疾病疼痛等因素影響，難以堅(jiān)持良好的訓(xùn)練行為，單純呼吸訓(xùn)練效果一般。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是一種神經(jīng)生理促進(jìn)療法，通過本體感受刺激，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)肌肉的作用。鑒于此，本研究旨在探討PNF 技術(shù)聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練在亞急性腦卒中患者吸氣功能中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院收治的60 例亞急性腦卒中患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。研究過程中因故無(wú)法完成整個(gè)研究，對(duì)照組脫落4 例，觀察組脫落5 例，最終納入51 例，對(duì)照組26 例，觀察組25 例。對(duì)照組中，男12 例，女14 例；年齡52～76 歲，平均（65.96±3.24）歲；腦梗死14 例，腦出血12 例。觀察組中，男12 例，女13 例；年齡52～78歲，平均（65.98±3.21）歲；腦梗死11 例，腦出血14 例。訓(xùn)練組和聯(lián)合組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過（審批號(hào)：2020-038-KY14），患者對(duì)本研究知情，且本人或家屬簽訂知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中亞急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，病程≤3 個(gè)月；③患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝心脾腎等臟器疾??；②近3 個(gè)月內(nèi)行胸、腹部手術(shù)；③嚴(yán)重交流和認(rèn)知障礙、口顏面失用等無(wú)法配合訓(xùn)練者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)吸氣肌訓(xùn)練方法：患者采取坐位，腰椎墊枕頭，上背部位于稍前傾體位，教會(huì)患者進(jìn)行腹式呼吸，待呼吸平穩(wěn)后利用Power Breathe K5 呼吸器分別測(cè)得最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）、吸氣流速峰值（peak inspiratory flow，PIF）、最大吸氣量（Volume），訓(xùn)練起始的阻力為30%，每周開始訓(xùn)練前均重新進(jìn)行MIP 測(cè)定，并根據(jù)最新結(jié)果增加當(dāng)周負(fù)荷阻力（5%～10%），30 次為1 組，2～3 組/d。1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PNF 技術(shù)，具體方法如下：（1）膈肌的促進(jìn)。患者采取仰臥位，治療師位于患者一側(cè)，雙手的手指置于下肋骨外側(cè)，拇指置于肋骨的內(nèi)側(cè)緣（胸骨的下方），引導(dǎo)患者正常呼吸1～2 次，之后在呼氣末，囑患者用力吸氣，同時(shí)以輕柔的壓力向上推（注意力度不宜過大，以免出現(xiàn)疼痛），待患者熟練后，可在其用力吸氣的過程中，手指按壓腹部以抵抗膈肌，進(jìn)行漸進(jìn)抗阻的強(qiáng)化訓(xùn)練。（2）引導(dǎo)胸廓運(yùn)動(dòng)。①雙側(cè)引導(dǎo)：患者采取仰臥位，康復(fù)師位于患者頭側(cè)，雙手置于胸骨上，囑患者盡力吸氣，在呼氣末的時(shí)候向斜下方（朝向骶骨）加壓，待熟練后在吸氣末進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。②單側(cè)引導(dǎo)：患者采取健側(cè)臥位，治療師同樣位于患者的頭側(cè)，將一只手置于患者的肋骨上，另一只手置于背部進(jìn)行固定（手指應(yīng)朝向相同方向），并給予對(duì)應(yīng)的壓力，壓力方向沿肋骨走向?qū)堑叵騼?nèi)側(cè)和下方。以上動(dòng)作，吸氣和呼氣時(shí)間比是1∶2，呼氣時(shí)采取縮唇呼吸的方式，持續(xù)時(shí)間大于5 s，每組5 min，2 組/次，每組間隔休息1 min，早晚各一次。整個(gè)治療過程，要嚴(yán)格按照先易后難的訓(xùn)練原則，早期先引導(dǎo)，后期進(jìn)行漸進(jìn)抗阻。（3）對(duì)角螺旋運(yùn)動(dòng)：有功能障礙的肢體給予對(duì)角螺旋訓(xùn)練。PNF 手法治療結(jié)束后5～10 min，再利用K5 呼吸器進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練。訓(xùn)練組和聯(lián)合組均每周治療6 d，休息1 d，整個(gè)訓(xùn)練持續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后反映吸氣肌功能和運(yùn)動(dòng)耐力情況的指標(biāo)。①利用Power Breathe K5 呼吸器對(duì)患者的吸氣肌功能進(jìn)行評(píng)定，指標(biāo)包括MIP、PIF、Volume。②利用德國(guó)MOTOmed 測(cè)定患者用力主動(dòng)踏車（阻力恒定）20 min 消耗的運(yùn)動(dòng)耗能，并采用改良Borg 評(píng)分量表評(píng)估呼吸勞累程度以此作為評(píng)估卒中患者的運(yùn)動(dòng)耐力情況，完全沒有肌肉勞累、呼吸困難為0 分，呼吸困難嚴(yán)重為10 分，得分越高，表示呼吸困難越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后吸氣肌功能的比較

兩組訓(xùn)練前的PIF、Volume 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組訓(xùn)練前、后的MIP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組訓(xùn)練后PIF、Volume 均高于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組訓(xùn)練后PIF、Volume 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后吸氣肌功能的比較（±s）

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)耗能與呼吸勞累程度的比較

兩組訓(xùn)練前運(yùn)動(dòng)耗能、Borg 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）兩組訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)耗能高于訓(xùn)練前，Borg 評(píng)分低于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)耗能高于對(duì)照組，Borg 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)耗能與呼吸勞累程度的比較（±s）

3 討論

亞急性腦卒中除了會(huì)損害患者癱瘓側(cè)機(jī)體自主運(yùn)動(dòng)功能及軀干肌的協(xié)調(diào)性，造成肌肉張力及軀干姿勢(shì)的異常外，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)元細(xì)胞代謝功能失調(diào)，使呼吸中樞神經(jīng)元間的相互聯(lián)系和效應(yīng)器間的聯(lián)系減弱，導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力，引起咳嗽、咳痰、呼吸困難等，嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)。由于吸氣肌群力量的下降主要是由于中樞傳導(dǎo)損害，而并非肌肉本身力量的不足，除了要關(guān)注腦卒中患者的呼吸肌肌力，還要改善其協(xié)調(diào)功能。目前臨床以吸氣肌鍛煉為主，一定程度上能夠提高呼吸肌活力，促進(jìn)呼氣肌、吸氣肌主動(dòng)參與有效收縮，達(dá)到提高肺功能的作用。但吸氣肌訓(xùn)練較為單一、籠統(tǒng)，難以改善呼吸肌協(xié)調(diào)性。本研究結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練后PIF、Volume 值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。亞急性腦卒中患者采取PNF 技術(shù)，治療師采取相應(yīng)的手法對(duì)膈肌施加外力，以促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)，能夠改善呼吸肌肌力和肺組織彈性，提高呼吸頻率和肺活量，有助于排出呼吸道痰液，改善患者呼吸困難癥狀，可適當(dāng)降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，有效保障患者安全。

PNF 技術(shù)不僅能夠增強(qiáng)軀干和相關(guān)肢體協(xié)調(diào)性，提高核心肌群功能穩(wěn)定性，改善腦卒中患者的肢體功能，還通過引導(dǎo)單側(cè)、雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)，提高吸氣肌快速收縮能力，有效增強(qiáng)吸氣肌力量，增強(qiáng)患者呼吸肌耐受力，進(jìn)而緩解呼吸困難，改善肺通氣功能，促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)。在比較患者的運(yùn)動(dòng)耐力的過程中，由于偏癱患者常常出現(xiàn)肢體的功能障礙，不適用于6 min 步行試驗(yàn)，故本研究首先設(shè)置患者功率車的參數(shù)為可耐受的最大恒定阻力，讓其用力踏車20 min，然后對(duì)其進(jìn)行Borg 評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)耗能高于對(duì)照組，Borg 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組的運(yùn)動(dòng)消耗的能量高于對(duì)照組，呼吸勞累程度也改善明顯。

PNF 技術(shù)簡(jiǎn)單易于學(xué)習(xí)，可操作性強(qiáng)，通過簡(jiǎn)單的培訓(xùn)就能夠較快掌握，適合在基層醫(yī)院推廣，為手法治療改善肺功能提供技術(shù)借鑒。PNF 技術(shù)和吸氣肌訓(xùn)練兩者聯(lián)合應(yīng)用，可提高患者氣體交換量，幫助患者重建正常的呼吸模式，促進(jìn)換氣、通氣功能恢復(fù)，從而全面提升肺功能，讓患者可以早日回歸正常的生活。本研究取得一定應(yīng)用效果，但受樣本量、觀察時(shí)間等因素限制，將來(lái)仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入研究，以進(jìn)一步探討PNF 技術(shù)聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果，從而為腦卒中患者提供更加合理性、個(gè)體化的呼吸肌訓(xùn)練方案。

綜上所述，PNF 技術(shù)聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練在亞急性腦卒中患者中的應(yīng)用效果良好，能夠更好地改善其吸氣功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，減輕患者呼吸困難癥狀，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。